OSS Pharm. 2018;43(1):HS2-HS7.
ABSTRAKT: Continuous positive airway pressure (CPAP) er behandling av valg for moderat til alvorlig obstruktiv søvnapné (OSA). Omtrent halvparten av alle pasienter med OSA ikke klarer å følge med CPAP-behandling på grunn av hms-relaterte problemer, behandling-relaterte bivirkninger, tålmodig holdning, eller oppfattet mangel av nytte. Noen pasienter som er intolerante til CPAP-behandling kan ha anatomiske problemer som er mottagelig for kirurgi., For enkelte pasienter med OSA, kirurgi kan være et alternativ eller supplement til CPAP-behandling. Det er viktig at farmasøyter i all praksis innstillinger gjenkjenne sykelighet og dødelighet forbundet med OSA og bli kjent med kirurgisk behandling valg i aktuelle kandidater.
Obstruktiv søvnapné (OSA), en vanlig kronisk lidelse, er forårsaket av en blokkering i de øvre luftveiene under rapid eye movement (REM) søvn som fører til snorking, oksygen desaturations, forstyrret søvn, og betydelig sykelighet og dødelighet.,1-3 Øvre luftveisobstruksjon oppstår når den myke ganen og/eller tunge kollapser posteriorly mot svelget veggen på grunn av tap av normal muskel tone under REM-søvn. Epidemiologiske studier anslår at 2% til 4% av den voksne befolkningen har OSA, med utvalgte bestander—menn, økt BMI (30 eller høyere), alder 60 år og eldre—mer allment påvirket.1,3,4 Disse bestandene antas å være økt risiko for luftveisobstruksjon fordi de har flere anatomiske trenging i øvre luftveier ved baseline.,
The gold standard for OSA behandling er continuous positive airway pressure (CPAP) terapi (jevn flyt av luft pumpes gjennom nesen og/eller i munnen i luftveiene i lungene), som fungerer som en pneumatisk skinne for å holde luftveiene patent under søvn. Imidlertid, på grunn av maske ubehag, hud irritasjon, støy, eller klaustrofobi, opp til 60% av pasientene vil ikke oppnå langsiktig garanti.4,5 Ubehandlet OSA og manglende overholdelse av CPAP-behandling må tas på alvor, da disse faktorene øker risikoen for flere helsemessige komplikasjoner (TABELL 1)., Denne artikkelen vil diskutere kirurgiske alternativer til CPAP-behandling i voksne, deres relative effektiviteten, og farmasøyt rolle i rådgivning voksne pasienter med OSA som vurderer kirurgi.
Diagnose
The American College of Physicians anbefaler screening for OSA og få en polysomnogram (PSG) hos pasienter med uforklarlig eller overdreven søvnighet på dagtid., PSG samtidig registrerer pasientens hjerne bølger, oksygen saturations, luftveier innsats, hjertet og pusten priser og øye-og benbevegelser under søvn.3 OSA er bekreftet hvis PSG viser sykliske luftveisobstruksjon med tilhørende oksygen desaturations og sove arousals. OSA sykdommens alvorlighetsgrad kan vurderes med apnea-hypopnea indeks (AHI) og/eller respiratoriske forstyrrelser indeks (RDI) fra PSG i forbindelse med Epworth sleepiness Scale (ESS). Avhengig av forsikring status og tilgjengelighet, en modifisert PSG kan utføres i pasientens hjem., Hjem sove studier er så nøyaktig som en PSG gjort i en søvn laboratorium for diagnostisering OSA (men ikke andre søvnforstyrrelser), men kostnadene er mye lavere.
Nonsurgical Behandling
Effektiv medisinsk behandling for OSA inkluderer vekttap, CPAP-og p-apparater. Fordi fedme er en risikofaktor for OSA, vekttap, må være en del av OSA behandling hos pasienter med en BMI større enn 25. Effektiv vekttap fører til reduserte nivåer av CPAP nødvendig for luftveiene patency, noe som gir bedre samsvar og, i noen pasienter, kan potensielt kur OSA., Som tidligere nevnt, et betydelig antall pasienter til slutt forlate CPAP-behandling. Hindringer for å CPAP samsvar inkluderer maske-relaterte problemer (luft lekker, hud slitasje, maske ubehag), behandling-relaterte bivirkninger (tett nese, tørr hals, hyppige oppvåkninger, klager fra sengen partner), og pasientens holdning, kunnskap nivå, og oppfattet nytte og risiko.,6
P-apparater som mandibular-reposisjonering apparater og tunge-beholder enheter—som er slitt under søvn—forhånd kjevebenet og/eller tunge, og dermed utvide øvre luftveier og redusere luftveiene collapsibility. Fordi disse enhetene redusere AKI og RDI mer enn placebo, men mindre enn CPAP, de er ansett for andre-linje behandling.1,7 Andre enheter (nese strimler og ventiler) har blitt studert mindre strengt, og som synes å tilby til liten nytte for OSA pasienter.,
Om farmakologiske behandling, modafinil er anbefalt å behandle overdreven dagtid-søvnighet på symptomer som oppstår til tross samsvar med effektiv CPAP-behandling. Aktuell nasale kortikosteroider (f.eks., flutikason) er nyttig adjuncts til å legge til rette CPAP i samsvar pasienter med allergisk rhinitt.6,8,9 Flere terapier—selektive serotonin reopptakshemmere, protriptyline, teofyllin, antikolinergika, og østrogen—har blitt studert, men de mangler effekt og er ikke anbefalt for OSA. Supplerende oksygen er ikke anbefalt som en primær behandling for OSA., Selv om sykliske oksygen desaturations oppstå som en konsekvens av OSA, supplerende oksygen ikke behandle luftveisobstruksjon, heller ikke er det vanligvis riktig hypoxia episoder.
Kliniske farmasøyter kan optimalisere trivsel OSA pasienter med rådgivning på søvn hygiene, inkludert unngåelse av alkohol og andre beroligende midler; fraråder bruk av noneffective terapi er nevnt ovenfor, og å oppmuntre CPAP-garanti.1,5
Kirurgiske Alternativer
Hvis pasienten ikke tåler CPAP-behandling eller om det fortsatt er symptomatisk til tross for overholdelse, kirurgisk luftveiene korreksjon bør vurderes., Kirurgiske inngrep for OSA forsøk på å lindre symptomer ved å forbedre styrke i øvre luftveier og minske alvorlighetsgraden av luftveisobstruksjon. Selv om de fleste kirurgiske prosedyrer for OSA er assosiert med bedre kliniske resultater (i symptomer, kardiovaskulær risiko, trafikkulykker, livskvalitet, dødelighet), de er vanligvis ikke regnes som helbredende.1 Kirurgi er et første-linje alternativet til å behandle OSA i barn, men er ansett som en siste utvei for voksne.,
Kirurgisk kandidater inkluderer barn med OSA, voksne intolerante til CPAP eller en muntlig apparatet, voksne med anatomiske innsnevring av strupehodet (f.eks., tonsillar hypertrofi, macroglossia, retrognathia), voksne med anatomiske trekk som svekker riktig maske CPAP passer for voksne som nekter å bruke en CPAP-enheten, og de med ingen kontraindikasjoner for anestesi eller kirurgi. Kirurgi er vanligvis reservert for pasienter med alvorlig OSA fordi nytte-risiko-forholdet øker med alvorlig underliggende sykdom.,10
Som tidligere nevnt, fedme er en betydelig risikofaktor for OSA og må tas opp i behandlingen av disse pasientene. Bariatric kirurgi kan være et adjuvant behandling i sykelig overvektige pasienter, men kirurgisk vekttap vanligvis forbedrer, men ikke kurere disse pasientene’ OSA. OSA kan komme tilbake eller forverres med postoperativ vektøkning og vanligvis oppstår år etter operasjonen.10
Pasientene vurderer kirurgi må bli gitt informasjon om kirurgisk suksess priser og potensielle komplikasjoner til inngrepet.,10 prosedyren(e) som velges må være individualisert, basert på pasientens unike anatomi og årsaken til øvre luftveier kollaps. Kirurgiske alternativer kan fokusere på å korrigere anatomi av nesehulen, nasopharynx, orofarynx, og/eller hypopharynx, så vel som helt utenom det vanlige luftveiene. En oppsummering av kirurgiske prosedyrer, deres relative suksess priser, og deres potensielle komplikasjoner vises i TABELL 2.,
Nese Prosedyrer
Nese prosedyrer er utført for å redusere nese blokkeringer forårsaket av bein, brusk, eller hypertrophied vev.4,7 Disse prosedyrene kan ikke kurere OSA fordi opprinnelse apnea er komplett obstruksjon i svelget; de er heller adjuncts at bedre pusting og gjøre CPAP mer utholdelig. Når kombinert med CPAP -, nese prosedyrer tillate for redusert CPAP styrke, økt CPAP samsvar, og forbedret ESS score.,11,12 Den vanligste nese kirurgi er turbinate reduksjon, som, ved debulking hypertrophied nesemusling (bein som stikker inn nese puste passering), reduserer motstand i luftveiene og samtidig opprettholde normal turbinate funksjoner.13 Radiofrekvens turbinate reduksjon er en minimalt invasiv strategi for debulking som kan utføres under lokalbedøvelse i en lege kontor.
Uvulopalatopharyngoplasty
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) er den vanligste kirurgiske prosedyren for OSA., Denne metoden fjerner overflødig vev fra den bløte gane og svelg, som er vanlige områder av obstruksjon hos mange pasienter. Denne operasjonen krever en overnatting, og restitusjonstiden kan være langvarig.4
Selv om UPPP er ofte brukt hos pasienter med mild til moderat OSA, sin suksess er relativt lav (33%-50%) og effekten avtar over tid.2,4,14 En studie fant at, post prosedyre, AKI ble kun redusert med 33% og RDI holdt seg relativt høy på rundt 30 oppvåkninger per time.,14 Andre studier funnet at selv om 90% av UPPP-behandlede pasienter hadde bedring i snorking, pasient-rapportert utfall var mye mindre imponerende, med 27% av pasientene oppfatte en god respons, 34% oppfatte et dårlig svar, og 30% rapportering forverrede symptomer etter operasjonen.2,7
Andre former for UPPP har vist variabel respons priser. Uvulopalatal klaff (UPF), der slimhinnene og submucosal adipose vev er fjernet fra mandlene og myke ganen, har resultert i en 82% suksess rate i begrenset studier.,15 UPF har vist gode svar, men laser-assistert uvulopalatoplasty bør unngås basert på rapporter av postoperative ødem og hevelse i øvre luftveier som krever umiddelbar tracheostomy.4,10,14
Tonsillectomy
Tonsillectomy og adenoidectomy er den nest mest hyppig utførte prosedyrer. De er som oftest ansatt i barn og bør betraktes som første-linje valg i pediatric bestander.4 Disse prosedyrene er holdt for å være sikker og effektiv hos barn eldre enn 2 år, med kur priser rundt 60% til 80%.,4 Tonsillectomy kan også utføres på voksne med tonsillar hypertrofi. En meta-analyse som undersøkte tonsillectomies hos voksne pasienter med tonsillar hypertrofi viste 65% reduksjon i AKI, så vel som forbedring i ESS score.16
Palatale Implantater
Myke ganen implantat kirurgi, også kjent som Søyle prosedyre, er en minimalt invasiv strategi for behandling av snorking og mild tilfeller av OSA.10 Tre polyester stengene er plassert i den bløte gane, hvor de setter i gang en inflammatorisk respons i de omkringliggende bløtvev., Den resulterende fibrose fører til en strammere av den myke ganen og redusert kontakt mellom ganen og bak i svelget under søvn (dvs., mindre luftveisobstruksjon). Denne prosedyren kan utføres under lokalbedøvelse. En meta-analyse viste en 35% reduksjon i AKI og forbedret ESS score.14
Hypopharyngeal Prosedyrer
I OSA, tungen kan forårsake obstruksjon hvis det faller bakover overdrevet under søvn eller hvis bunnen av tungen er svært store. Dette bidrar til blokkering, spesielt hos pasienter som sover på ryggen., Tilgjengelig prosedyrer kan redusere størrelsen på tungen eller på forhånd det frem ut luftveiene.4
Tungen-reduksjon prosedyrer inkluderer radiofrekvens ablasjon (RFA), reduksjon glossectomy, og transoral robotic surgery base-på-tunga-reduksjon (FORFEDRE BOT). Disse prosedyrer er utført hos pasienter med mild til moderat OSA som ikke tåler eller er uvillige til å følge CPAP-behandling.10 RFA bruker electrocautery å hjelpe debulk tungen. Det vurderes som minimalt invasive, men flere behandlinger over flere uker er nødvendig.,4,7 RFA kurer obstruksjon i bare 36% av pasientene, men dens største fordel er å redusere snorking.4,7 Reduksjon glossectomy, som innebærer kirurgisk debulking av tungen, forbedrer AKI og ESS skårer betydelig, med en kirurgisk suksessrate på 60%.17 Etter operasjonen, men, smak og følelse kan bli påvirket.2 til Slutt, den relativt nye FORFEDRE BOT bidrar til å redusere størrelsen på undersiden av tungen ved hjelp av operative debulking hjelp av et kirurgisk robot enheten. FORFEDRE BOT har vist bedring i AKI og ESS score og har en rapportert kirurgisk suksess rate på 68%.,18
Genioglossus utvikling, det oftest utført tunge-avansement prosedyre, som innebærer flytting genioglossus muskel frem til å stabilisere den tunge base anteriorly, og dermed forstørre retrolingual luftveiene.4 Denne prosedyren er lik kjeve-thrust manøvrere brukes når intubating eller utføre hjerte-og lungeredning.4 prosedyren anses minimalt invasive og kan utføres på en poliklinisk basis. Forbedringer i søvnighet på dagtid og livskvalitet har blitt rapportert, og suksess priser varierer fra 35% til 60%.,2,4 Genioglossus avansement er ikke ment for sykelig overvektige pasienter eller for de med unormal kjevebenet utvikling eller alvorlig OSA (AHI >30), som høye feilrater har blitt rapportert i disse bestandene.2,7
Maxillomandibular Fremme
Maxillomandibular utvikling (MMA) bruker samtidig fremme av overkjevebenet og kjevebenet for å forstørre retrolingual luftveiene.,4,10 Det er indisert for behandling av alvorlig eller ildfast OSA hos pasienter som ikke tåler eller er uvillige til å følge CPAP, har sviktet tidligere kirurgisk behandling, eller som har betydelig maxillomandibular mangel.4,10 Selv om MMA har en av de høyeste effekt priser (87%) av alle kirurgiske alternativer, bør det vurderes kun i ekstreme tilfeller, fordi det kan føre til dramatiske endringer i fysiske utseende.7 Studier har vist at MMA har vedvarende klinisk suksess, med 90% av pasientene opprettholde terapeutisk nytte i 51 måneder.19 En studie av pasient-orientert resultatene viste at 93.,3% av pasientene hadde også forbedringer i livskvalitet, inkludert produktivitet, sosiale resultater, og fysisk-aktivitet.20
Hypoglossal Nerve Stimulering
De nyeste kirurgisk behandling for OSA er hypoglossal nerve stimulering, som en impuls generator er implantert i brystveggen. Generatoren har en elektrisk leder som sanser diaphragmatic sammentrekning og samtidig sender en impuls ned en annen fører som aktiverer genioglossus muskel gjennom hypoglossal nerve., Denne elektriske stimulering forårsaker sammentrekning av svelget strukturer under inspiratory innsats, og dermed hindre luftveier kollaps og vedlikehold av ventilasjon.21,22 første resultatene er lovende, inkludert forbedringer i AKI, oksygen saturations, og ESS score på 3 og 6 måneder.21 Langvarig oppfølging viste vedvarende suksess i 74% av pasientene; AHI score vært betydelig redusert ved 12 og 36 måneder.22,23 Kirurgi og enhet-relaterte komplikasjoner påvirke 2% av pasientene etter operasjonen.,22
Tracheostomy
Ansett som den siste utvei, tracheostomy er den eneste virkelig helbredende behandling for OSA fordi det helt omgår de øvre luftveiene, inkludert noen anatomiske eller fysiologiske hindringer.4 Denne operasjonen er invasiv og skjemmende, og det kan ha en psykososial innvirkning på pasientens liv. Men, det minsker betydelig AKI, mens stadig å forbedre ESS score, noe som fører til redusert dødelighet sammenlignet med ubehandlet OSA kohorter.,24 Permanent tracheostomy er et alternativ for sykelig overvektige pasienter med samtidige fedme hypoventilation syndrom, pasienter med betydelig kraniofaciale misdannelser, og OSA pasienter som har mislyktes i andre nonsurgical og kirurgisk behandling.
Rollen som Farmasøyt
Farmasøyter, som en av de mest tilgjengelige helsepersonell, spille en viktig rolle i pasient-utdanning, bedøve ledelse, og sykdom og statlig styring., Farmasøyter kan øke bevisstheten om OSA, foreslår lege hos pasienter med karakteristiske comorbidities (TABELL 1), og fremme tilslutning til CPAP-behandling. Apotek rådgivning for OSA pasienter omfatter å fremme røykeslutt, vektreduksjon, trening, riktig ernæring, søvn hygiene, og medication eller CPAP-behandling samsvar. Selv om det ikke er direkte involvert i beslutningen om å forfølge kirurgisk behandling for OSA, på apotek kan ha en betydelig innvirkning på utfallet ved å hjelpe pasienter til å forstå sine valg utover vanlig CPAP-behandling.,
Konklusjon
Når OSA behandlinger vurderes en stegvis tilnærming bør brukes. En algoritme utvikler seg fra CPAP alene til CPAP med p-enheter og/eller medikamenter, og, til slutt, til kirurgiske inngrep. Generelt, kirurgisk korreksjon av strukturer i nese, svelg, mandler og tunge skal være forsøkt før mer invasive prosedyrer, slik som MMA og hypoglossal nerve stimulering. Tracheostomy bør være en siste-linje alternativet ved alvorlig sykdom eller behandling-refraktære pasienter., Følgende kirurgi, farmasøyter spille en viktig rolle i vurderingen av komplikasjoner og terapi fordeler og rådgivning på fortsatt bruk av CPAP basert på lave kur priser for kirurgiske prosedyrer. Postoperativ sove studier bør utføres judiciously å vurdere for tilbakevendende sykdom og for å revurdere hensiktsmessigheten av CPAP-behandling innstillinger.4
1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Kliniske retningslinjer for vurdering, styring og langsiktig omsorg av obstruktiv søvnapné hos voksne. J Clin Sove Med. 2009;5:263-276.
2. Mehra P, Wolford LM., Kirurgisk behandling av obstruktiv søvnapné. Proc (Bayl Univ Med Prosent). 2000;13:338-342.
3. Qaseem En, Dallas P Owens DK, et al. Diagnosen obstruktiv søvnapné hos voksne: en klinisk praksis, retningslinjer fra American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161:210-220.
4. Vant CH, Li KK, Guilleminault C. Kirurgisk behandling av obstruktiv søvnapné: øvre luftveier og maxillomandibular kirurgi. Proc Er Thorac Soc. 2008;5:193-199.
5. Qaseem En, Holty JE, Owens DK, et al., Behandling av obstruktiv søvnapné hos voksne: en klinisk praksis, retningslinjer fra American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013;159:471-483.
6. Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Praksis parametere for medisinsk behandling av obstruktiv søvnapné. Søvn. 2006;29:1031-1035.
7. Carvalho B, Hsia J, Capasso R. Kirurgisk behandling av obstruktiv søvnapné: en gjennomgang. Neurotherapeutics. 2012;9:710-716.
– 8. Wickwire EM, Lettieri CJ, Cairns AA, Collop NA. Maksimere positive airway pressure tilslutning hos voksne: en common-sense tilnærming. Bryst. 2013;144:680-693.
9., Au TH, Castillo SL, i Morgon LE, Malesker MA. Obstruktiv søvnapné og continuous positive airway pressure: en primer for farmasøyter. OSS Pharm. 2015;40(1):30-33.
10. Aurora RN, Casey KR, Kristo D, et al. Praksis parametere for kirurgisk endringer i øvre luftveier for obstruktiv søvnapné hos voksne. Søvn. 2010;33:1408-1413.
11. Ishii L, Roxbury C, Godoy A, et al. Gjør nese kirurgi forbedre OSA i pasienter med nasal obstruksjon og OSA? En meta-analyse. Otolaryngol Hode Nakke Surg. 2015;153:326-333.
12. Camacho M, Riaz M, Capasso R, et al., Effekten av nese operasjon på continuous positive airway pressure enheten bruker og terapeutisk behandling press: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Søvn. 2015;38:279-286.
13. Grymer LF, Illum P, Hilberg O. Septoplasty og kompenserende dårligere turbinate hypertrofi: en randomisert studie evaluert av akustiske rhinometry. J Laryngol Otol. 1993;107:413-417.
14. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, et al. Kirurgisk endringer i øvre luftveier for obstruktiv søvnapné hos voksne: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Søvn. 2010;33:1396-1407.
15. Li HY, Li KK, Chen NH, Wang PC., Endret uvulopalatopharyngoplasty: den utvidede uvulopalatal klaff. Am J Otolaryngol. 2003;24:311-316.
16. Camacho M, Li D, Kawai M, et al. Tonsillectomy for voksne obstruktiv søvnapné: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Laryngoscope. 2016;126:2176-2186.
17. Murphey AW, Kandl JA, Nguyen SA, et al. Effekten av glossectomy for obstruktiv søvnapné: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Otolaryngol Hode Nakke Surg. 2015;153:334-342.
18. Miller SC, Nguyen SA, Schauer MB, et al., Transoral robot base av tungen reduksjon for obstruktiv søvnapné: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Laryngoscope. 2017;127:258-265.
19. Riley RW, Powell NB, Li KK, et al. Kirurgi og obstruktiv søvnapné: langsiktig kliniske utfall. Otolaryngol Hode Nakke Surg. 2000;122:415-421.
20. Lye KW, Waite PD, Meara D, D. Wang livskvalitet evaluering av maxillomandibular fremme kirurgi for behandling av obstruktiv søvnapné. J P Maxillofac Surg. 2008;66:968-972.
21. Certal VF, Zaghi S, Riaz M, et al., Hypoglossal nerve stimulering i behandling av obstruktiv søvnapné: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Laryngoscope. 2015;125:1254-1264.
22. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Øvre luftveiene stimulering for obstruktiv søvnapné. N Engl J Med. 2014;370:139-149.
23. Woodson BT, Soose RJ, Schauer MB, et al. Tre år utfall av kraniale nerve stimulering for obstruktiv søvnapné: STJERNEN rettssaken. Otolaryngol Hode Nakke Surg. 2016;154:181-188.
24. Camacho M, Certal V, Brietzke SE, et al., Tracheostomy som behandling for voksen obstruktiv søvnapné: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Laryngoscope. 2014;124:803-811.
25. Levring-Jäghagen E, Nilsson MEG, Isberg A. Vedvarende dysfagi etter uvulopalatoplasty utført med stål skalpell. Laryngoscope. 1999;109:86-90.
26. Woodson BT, Robinson S, Lim HJ. Transpalatal fremme pharyngoplasty resultater sammenlignet med uvulopalatopharyngoplasty. Orolaryngol Hode Nakke Surg. 2005;133:211-217.