Definisjon
Lemierre syndrom (LS), og tar sitt navn etter den franske bakteriologen André-Alfred Lemierre, som først beskrev syndromet i 1936.1 syndromet er definert av en svelget infeksjon, som er komplisert ved septikemi og interne vena jugularis trombose etterfulgt av septisk emboli. På grunn av innføringen av antibiotika, LS har treffende blitt referert til som «den glemte sykdommen»., De vanligste involvert bakterier er Fusobacterium necrophorum men andre bakterier som fusobacteria, Streptokokker, Stafylokokker, og Enterococcus er ofte funnet i kulturer.2 Andre bakterier, som Klebsiella Pneumoniae har sjelden vært beskrevet i middelaldrende personer med nylig diagnostisert type 2 diabetes.3
Pasienter med LS stede med en langvarig sår hals, nakke smerter, og ofte med feber.,4 Pasienter er ofte unge (alderen 16-30 år) og ellers friske, men vises akutt syke med takykardi, tachypnea, hypotensjon, og en dårlig metning (ofte <95%).2,3,5,6 Laboratorium funn viste leukocytosis med dominerende neutrocytosis og forhøyet C-reaktivt protein, så vel som tegn på orgel svikt, for eksempel forhøyede leverenzymer. Avbildning av den interne vena jugularis viste trombose.2,5
Komplikasjoner til denne alvorlige syndrom inkluderer en dødeligheten så høy som 10%,3 spesielt når antibiotikabehandling er forsinket.,7 Andre mindre alvorlige komplikasjoner inkluderer metastatisk infeksjoner i ledd, indre organer (ofte lungene), og/eller hjernen.6
Fusobacterium necrophorum har et rykte for å være resistente mot penicillin, dermed medisiner laget av valget har først og fremst vært β-lactamase-resistente β-lactamer, som piperacillin–tazobactam, selv om mange stammer som er følsomme for penicillin i kombinasjon med metronidazol.4,7
syndrom er fortsatt vanskelig å diagnostisere på grunn av sin lave forekomst og fravær av pathognomonic symptomer. Derfor, symptomene etterligne andre vanlige sykdommer., Botros et al8 har beskrevet dette dilemmaet på en utmerket måte.
Den foreliggende studien er en gjennomgang av publikasjoner i de siste 5 år om LS. En PubMed-søk ble utført ved hjelp av MeSH-termene «Lemierre Syndrom/klassifisering», «Lemierre Syndrom/diagnose», «Lemierre Syndrom/etiologi», og «Lemierre Syndrom/terapi». Inklusjonskriterier var: studier publisert på engelsk språk, behandlet med menneskelige motiver, og apublication dato i løpet av de siste 5 år. Søk fremkalte 121 papirer, som den abstracts ble lest, og 18 papirer ble ekskludert som de ikke bekymring LS., Full tekst av 103 papirer ble lest, etter hvorav syv var utelukket, siden de ikke omfatter alle data på pasienter/tilfeller. Av en total av 137 tilfeller ble inkludert i denne gjennomgangen (Figur 1).
  |
Figur 1 Lemierre syndrom anmeldelse: studie inkludering og ekskludering av flytskjema. Merk: Figur opprettet ved hjelp av PRISMA 2009 flow diagram programvare fra Moher D, Liberati En, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Gruppe (2009)., Foretrukket rapportering elementer for systematiske oversikter og meta-analyser: PRISMA uttalelse. PLoS Med 6(7):e1000097 doi: 10.1371/journal.pmed.1000097. For mer informasjon, besøk www.prisma-statement.org.94 |
Diagnose
En definitiv diagnose av LS bør gjøres basert på følgende funn:7,9
- en fersk svelget sykdom,
- komplisert ved septisk emboli,
- så vel som enten trombose av interne vena jugularis eller funn av F. necrophorum i blodet kulturer.,
Klinisk
Denne gjennomgangen resulterte i totalt antall 137 cases2,3,5,6,8,10-90 inkludert begge tilfelle rapporter og små anmeldelser. De store kliniske kjennetegn på LS er rapportert i Tabell 1. Tjuefire prosent av tilfellene ble presentert med en klage i svelget området (betennelse i mandlene, pharyngitis, felles sår hals), mens noen kom med en innledende klage på en hevelse på halsen,37,61,64-66,73,82 på grunn av enten trombe seg selv eller en abscess ligger i nakke regionen., Bare elleve tilfeller ble beskrevet med innledende vanskeligheter i dental regionen,6,16,18,42,46 den otogenic regionen,18,19,68,77 eller sentralnervesystemet.29,45 Atypisk presentasjoner inkludert seizures90 og blindhet.60,63 Halvparten av tilfellene ble presentert med sepsis ved første evaluering i sykehus, og minst 17 saker ble intuberte (ikke rapportert i alle artikler), noe som understreker alvorlighetsgraden av LS., Interessant, plasseringen av den primære infeksjonen er en viktig prognostisk faktor: infeksjon i oropharyngeal sted (i forhold til andre nettsteder) var assosiert med en høyere risiko for lengre intensivavdeling opphold på grunn av komplikasjoner som luftveisproblemer.18 minst 37 tilfeller i denne gjennomgangen ble det ikke i den aldersgruppen som vanligvis er assosiert med LS, heller de var eldre enn 30 år eller yngre enn 15 år., Elleve var barn yngre enn 15 år, som presenteres med en rekke symptomer, inkludert pharyngitis59 og/eller pneumonia43 og også mer alvorlige symptomer som meningitis45 eller febrile kramper.58 Ingen av barna i denne gjennomgangen døde. I den eldre aldersgruppen også vanlige plager som pneumonia40 dominerte, men også her mer alvorlige symptomer/sykdommer ble sett på, som for eksempel flere emboli.38 Det hadde tidligere blitt funnet at andre sykdommer som ligger til grunn for LS i disse eldre pasienter, som diabetes eller kreft.,91
 |
Tabell 1 Vanlige kliniske karakteristikker av Lemierre syndrom Forkortelse: CNS, sentrale nervesystemet. |
Den totale dødeligheten var 2%, død ble rapportert bare i to av 137 tilfeller. Dette er betydelig mindre enn tidligere rapportert.,91 Kort, ingen fusobacteria ble dyrket i de følgende to tilfeller: 1) en diabetiker pasienter med betennelse i mandlene og peritonsillar abscess (K. pneumoniae positiv kultur)3 og 2) en 79-åring med betennelse i mandlene og flere septisk emboli i lungene, leveren, hjerte, nyre og ledd (Streptococcus anginosus positiv kultur).,38 I en tidligere studie, vi presentert sykelighet og dødelighet hos pasienter med positive kulturer i blod, slim, eller pleural effusjon med fusobacteria mot Staphylococcus aureus og viste at infeksjoner med fusobacteria var forbundet med en betydelig lavere 1-års dødelighet.92 Kun én pasient i fusobacteria gruppe i den undersøkelsen hadde LS,49 men generelt dødelighet i fusobacteria gruppen var grunn til å comorbidity og ikke på grunn av alvorlighetsgraden av infeksjonen i seg selv., Det kunne bli spekulert i at publikasjonsskjevhet spiller en viktig rolle når du prøver å estimere dødeligheten i denne sjeldne syndrom. Det kan gå begge veier: fatale tilfeller med en mindre sannsynlighet for å bli publisert på grunn av det enkle faktum at disse sakene kan være ubesvarte og ikke diagnostisert i det hele tatt, eller fatale tilfeller kunne ha en høyere sannsynlighet for å bli publisert på grunn av interessen for hvorfor disse tilfellene bli fatal.
Mikrobiologiske
I denne anmeldelsen, 96 tilfeller rapportert en utløsende mikrobiologiske agent; de fleste av tilfellene var infeksjoner med F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6), og uspesifiserte fusobacteria (3), andre ble infeksjoner med mikrobiologiske midler, for eksempel Streptokokker (17), inkludert meticillin-resistent S. aureus og S. aureus (seks tilfeller) (Figur 2). Disse funnene tyder på at F. necrophorum er fortsatt den største mikrobiologiske agent i LS, men det kan også være grunn til å reporting bias, som klinikere og/eller redaktører bare godkjenne «den glemte sykdommen» når fusobacteria er til stede i relevante kulturer., Fusobacterium necrophorum (og andre fusobacteria) er en obligate anaerobe bakterien og er notorisk vanskelig å kulturen, som krever en lengre inkubasjonstid enn andre bakterier.92 En stor andel av sakene som ikke rapporterer en mikrobiologisk agent (n=40). Som med andre bakterier, kulturer kan være falsk negativ hvis antibiotika gis før prøvetaking. Om tilfeller uten en positiv kultur av F. necrophorum (eller andre fusobacteria) er sann tilfeller av LS er diskutabel. I gjennomgangen av Riordan,9 det ble foreslått at F., necrophorum er faktisk til stede i alle pasienter med LS, men går uoppdaget på grunn av ulike omstendigheter, og at bakterier oppdaget ville være i stand til å føre LS på sin egen. Imidlertid, dette er ganske strenge konklusjonen har ikke blitt akseptert som en vanlig regel i den kliniske samfunnet, og så langt er en klinisk diagnose av LS er fortsatt gyldig hvis bakteriene enten gå uoppdaget eller slå ut til å være Streptokokker eller noen andre kjente patogene bakterier.,
 |
Figur 2 Fordeling av bakterielle agent. Forkortelse: MRSA, meticillin-resistente Staphylococcus aureus. |
Imaging
Om diagnostikk av smittsomme trombose, optimal bildebehandling verktøy er fortsatt debattert., Ultralyd er en stråling-gratis og lett tilgjengelig sengen verktøy, men det har den ulempen av å være mindre følsom for nylig dannet trombose materiale, med mindre echogenicity, samt vanskeligheter i dypere vev områder rundt krageben og kjeven.93 Magnetisk resonans imaging (MRI) er en utmerket metode for å visualisere alle anatomiske strukturer, så vel som blodpropp og/eller septisk emboli. Men MR er dyrt og vanligvis ikke lett tilgjengelig. Computertomografi (CT) skanner er billigere og tilgjengelig i de fleste sykehus, men det innebærer stråling., I denne gjennomgangen, de aller fleste tilfeller (95%) med tromboflebitt av interne vena jugularis ble diagnostisert ved CT-skanner. Ultralyd ble brukt av de resterende tilfellene, men det er ingen som brukes MR-undersøkelse.
I totalt ti tilfeller (7%) hadde ingen eller ukjent trombe i løpet av sin sykdom. Flertallet av saker (84%) hadde trombose av interne vena jugularis, mens noen få (9%) tilfeller hadde trombose i andre årer, slik som ansikts vene, sinus transversus, eller vena ophthalmicus.,47,60
En større andel av tilfellene (71 tilfeller) hadde septisk emboli i lungene, men septisk emboli ble også sett i andre organer, for eksempel leveren,12,38,87 milt,81 ledd,38,70 hjertet,38 og den sentrale nervesystemet,29,31 selv om det i mindre tall.
Management
Antibiotika
Alle, men noen sjeldne tilfeller fikk antibiotika behandling under sykehusoppholdet. Flere ulike regimer av antibiotika av valget ble brukt. Resistens overfor penicillin ble ikke funnet i en økt frekvens., Imidlertid, carbapenem og piperacillin/tazobactam ble ofte brukt, enten som monoterapi eller i kombinasjon med metronidazol, og 98% av tilfellene (dødelighet n=2) ble behandlet med hell. Gjennomsnittlig varighet av antibiotikabehandling var 4 uker, men det varierte fra 10 dager til 8 uker. Begrunnelsen for valget av en bestemt varighet ikke var forklart i noen av de inkluderte artikler. Riordan9 fremhever funksjonene i metronidazole og anbefaler også det som monoterapi, som ikke ble sett i alle tilfeller i denne gjennomgangen., Han spesielt roser metronidazole for sin dype aktivitet mot alle stammer av Fusobacterium spp., god penetrasjon i vev, og gode muntlige tilgjengelighet. Angående behandling varighet, Riordan9 og andre har, lik denne anmeldelsen, finnes et bredt spekter av behandling varighet, men det virker som det ikke er noen berettiget grunn for langvarig intravenøs behandling i tilfeller av LS, og dermed, hvis pasienten ikke reagerer godt på behandling, han/hun kan bli slått til muntlig behandling etter de første 2 ukene av intravenøs antibiotika.,9
Antikoagulasjon
Antikoagulasjon er fortsatt kontroversiell, med noen ordentlige studier utført på problemet. I denne gjennomgangen, har vi fant at 87 tilfeller (64%) fikk antikoagulasjonsbehandling behandling, ofte med lav-molekylær-vekt heparin. Behandling varighet varierte mellom 2 uker og 6 måneder. Noen få (n=2) pasienter som led av bivirkninger (blødning eller disseminert intravaskulær koagulasjon) og ble behandlet deretter, uten alvorlige bivirkninger.32,87 I gjennomgangen av Riordan og også tidligere anmeldelser, hyppigheten av pasienter som behandles med antikoagulantia var 21%-23%., Den høye prevalensen i denne studien kan være på grunn av den utbredte, ubekreftet hypotese om den positive effekten av antikoagulantia, som synes å ha fått en gunstig posisjon i klinikken. Også innenfor denne gjennomgangen, har vi ikke delt den pasienter som får antikoagulasjonsbehandling behandling om trombose utelukkende i vena jugularis og trombose involverer sinus cavernosus. Sistnevnte er en mer alvorlig situasjon, og dermed krever en mer aggressiv behandling strategi.,
Andre former for behandling
Et betydelig antall tilfeller (n=17) hadde byller i ulike anatomiske steder: lunger, lever, epidura, og nakke. Generelt, er tilgjengelige abscesser ble behandlet av drenering. Sjelden, andre kirurgiske prosedyrer ble utført: tanntrekking,84 craniotomy,69 og ligation av okkludert blodåre,18,65,68 for å hindre ytterligere septisk emboli. Felles for disse tilfellene ble alvorlig sykdom, og alle andre behandlingsmetoder allerede var igangsatt, ligation ser ut til å være reservert eksklusivt for svært syke pasienter.,
Konklusjon
Gitt at vi bare identifisert 30 sak rapporter fra 2012, 27 fra og med 2014, og ti fra 2015, virker det ikke som om forekomsten av LS er økende. Imidlertid, dette er spekulasjoner, og tydeligvis publikasjonsskjevhet er uunngåelig, og «markedet» kan være mettet med saken rapporter om emnet. Syndromet fortsatt fortjener navnet «den glemte sykdommen», og de fleste fusobacterial infeksjoner er ikke LS. En dødelig utfall er sjeldne.,
Diagnostisering LS fortsatt krever grundig klinisk undersøkelse og bevissthet om sammenhengen mellom gjeldende akutt medisinsk sykdom og en siste svelget infeksjon; likevel er det et behov for studier på diagnostiske utfall når LS er mistenkt.
Videre, tidlig innsamling av blodprøver og mikrobiologi kulturer i alvorlig syke pasienter er nødvendig å etablere et mikrobiologisk diagnose. Symptomer på mulig trombose behov for evaluering av en tidlig CT eller ultralyd. Førstnevnte har en bedre diagnostiske muligheter, inkludert intrathoracic skip og septisk emboli.,
Behandling er effektiv og følger de generelle prinsipper: systemisk antibiotika, drenasje av abscesser, og, kanskje, antikoagulasjon. Antibiotikabehandling er viktig og bør korrigeres i henhold til mikrobiologiske resultater på resistens. Penicillin, carbapenem, eller piperacillin/tazobactam – ofte i kombinasjon med metronidazol – er virksomme. Optimal varighet av behandling er ikke fastsatt, men 2 uker med intravenøs antibiotika med en total av 4-6 uker synes tilstrekkelig., Imidlertid, varighet behov for individualisering i henhold til sykdommens alvorlighetsgrad og følge opp resultater, inkludert bildebehandling og serologiske inflammatoriske markører.
Basert på gjeldende bevis, det er fortsatt ukjent om antikoagulasjon terapi er obligatorisk. Det var ingen åpenbare forskjeller i dødelighet eller kurs mellom 64% tilfeller behandles med antikoagulantia versus 36% som ikke var. Imidlertid, confounding ved indikasjon er mest sannsynlig. Dessverre, ingen randomiserte studier på denne uenigheten er tilgjengelig.,
Samlet, LS er preget av fravær av store studier, men forhåpentligvis også i fremtiden vil være vitne til en pragmatisk multisenter-tilnærming for å løse de ulike kontroverser i denne spennende sykdom.
Offentliggjøring
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.