Abstrakt
Lemierre syndrom (LS) er en sjelden, men livstruende komplikasjon av en oropharyngeal infeksjon. Kombinasjon av feber, pharyngitis, dysfagi, odynophagia, eller oropharyngeal hevelse er vanlig å presentere symptomer. Infeksjon av laterale svelget plass kan resultere i trombose av interne vena jugularis, senere metastatisk komplikasjoner (f.eks., lunge abscesser, septisk artritt), og betydelig sykelighet og dødelighet., LS er vanligvis forårsaket av gram-negative anaerob bacillus Fusobacterium necrophorum, derav også kjent som necrobacillosis. Vi presenterer et tilfelle av LS forårsaket av Streptokokker intermedius, trolig sekundært til gingival skraping, som presenterer klagen ble nakkesmerter. Den oropharyngeal undersøkelse var normal, og en første CT av halsen ble gjort uten kontrast, som trolig resultert i en diagnostisk forsinkelse. Dette syndromet kan være lett savnet i tidlige faser. Men, gitt potensiell alvorlighetsgrad av LS, tidlig anerkjennelse og hensiktsmessig passende antimikrobiell behandling er avgjørende. S., intermedius er en uvanlig årsak til LS, med bare 2 tidligere saker blir rapportert i litteraturen. Derfor, en bevisstgjøring av de utallige presentasjoner av dette syndromet, som i sin tur vil føre til riktig og rettidig diagnostiske undersøkelser, vil resultere i bedret resultat for LS.
1. Innledning
Lemierre syndrom (LS) er en livstruende, men en sjelden komplikasjon av en oropharyngeal infeksjon . I preantibiotic era, Lemierre syndrom som var forbundet med et case-dødelighet av 32%-90%, med embolisk hendelser i 25% og endokarditt i 12.5% av pasientene., Det er fortsatt en potensielt livstruende sykdom, med en rapportert dødelighet på opp til 17% .
I innlegget antibiotikum tid, det var som heter «glemt sykdom» inntil nylig, da det begynte å presentere seg oftere og unikt. Den foreslåtte diagnostiske kriterier er (1) historie de siste oropharyngeal infeksjon, (2) klinisk eller røntgenologisk bevis for tromboflebitt av interne vena jugularis (IJV), og (3) isolering av en anaerob patogen ., LS presenterer vanligvis som en sår hals, og faryngitt er oppføringen kilde for mer enn 85% av tilfellene, mens otitis media eller dental infeksjon kontoer for <2% av tilfellene . Som sykdommen utvikler seg, den myke vev i halsen er invadert av anaerob oral patogener, etterfulgt av lokal invasjon av lateral svelget plass og septisk tromboflebitt av interne vena jugularis (IJV). Det kan føre til septisk emboli og metastatisk svulst, spesielt i lungene og ledd., Komplikasjoner som meningitt, osteomyelitt, splenic abscesser, cranial nerve engasjement, carotis trombose, og mediastinitis har blitt rapportert .
LS er vanligvis forårsaket av gram-negative anaerob bacillus Fusobacterium necrophorum, derav også kjent som necrobacillosis . Andre etiologiske agenter som Peptostreptococcus, Gruppe B og C Streptokokker, Stafylokokker, Enterococcus arter og Proteus har også blitt isolert . Fusobacterium er en naturlig colonizer i orofarynx av friske voksne., Imidlertid, pharyngitis svekker slimhinnene barriere, og lar Fusobacterium å gå inn i blodbanen og føre til komplikasjoner. Tidlig diagnose med bildebehandling og blod kulturer i klinisk mistenkelige pasienter kan forhindre dødelighet og sykelighet.
S. intermedius, en av de medlem av Streptococcus milleri gruppe, er en microaerophilic commensal finnes vanligvis i øvre luftveier og mage-tarmkanalen og er i stand til å forårsake pyogenic infeksjoner, spesielt i leveren, hjernen og huden og viktigst hjertet ventiler ., Til det beste av vår kunnskap, og dette er det første tilfellet rapport av LS med Streptokokker intermedius i en immunocompetent voksne som følge av en gingival prosedyre med en normal oropharyngeal eksamen på tidspunktet for presentasjonen.
2. Sak Presentasjon
En middelaldrende kvinne som presenteres til legevakten (ER) med klager for alvorlige nakke og occipital hodepine i en uke, noe som ikke var løst med analgetika. Hun nektet feber, sår hals, hoste, kortpustethet, eller noen traumer til halsen., Tidligere medisinsk historie var betydelig for epilepsi og tidligere episoder av supraventrikulær takykardi (SVT). Hun nektet røyking eller bruk av illegale rusmidler. Hun hadde en dental skraping av hennes venstre mandibular jeksler to uker før gingivitt. Vitale tegn, var stabile i ER. Fysisk eksamen var positiv for nakke ømhet og minimal begrensning av nakke bevegelser. Laboratoriet data åpenbart hvite blodceller (WBC) av (neutrofiler 79%). Datastyrte tomografi (CT) skanning av hodet og nakken uten kontrast og spinalpunksjon ble gjort for å utelukke subarachnoid blødning., Resultatene gjorde ikke avsløre noe unormalt. Derfor pasienten ble utskrevet på muskelen lempelse og smertestillende.
Hun returnerte til ER i 5 dager med høy klasse feber, forverring nakkesmerter og hodepine. Temperaturen var 101°F, puls 162/min, respirasjonsfrekvens 16/min, blodtrykk 152/96 mmHg, og oksygen metning av 92% på romluft. Svelget eksamen viste ingen erytem, hevelse, eller exudates. Det var ingen bevis for otitis media eller en aktiv gingivitt heller. Det var ingen dental karies bemerket på den tiden, og det var ingen varme eller kalde intoleranse., Perkusjon ømhet ikke var til stede. Hals undersøkelse viste begrensning i spekter av bevegelser, og en øm ledning som var masse å ta og føle på venstre side av halsen. Hjerte-undersøkelse avslørte diffuse knitrer i begge lungene og ingen kardial bilyd.
Laboratorium data viste en WBC-tallet av (band 44%) og et ESR av 98 mm/hr. Komplett metabolsk profil (CMP), inkludert elektrolytter, nyrefunksjon (BUN, kreatinin), og leverenzymer (LFTs) alle var innenfor normalområdet. EKG viste SVT., Brystet X-ray viste små bilaterale pleural effusjon og bilaterale pulmonal infiltrerer uten kavitasjoner. CT-skanning av hodet og nakken med kontrast viste en trombe i venstre interne vena jugularis (IJV) (Figur 1) som strekker seg til venstre sigmoid sinus (Figur 2) og bilateralt i cavernous sinus (Figur 3). Det var diffuse ødem rundt det myke vevet i halsen. Foreløpige blod kulturer vokste gram-positive cocci i kjeder. Hun ble startet empirisk på intravenøs Clindamycin og Vancomycin. Unfractionated heparin ble også startet på grunn av den omfattende blodpropp byrde., Workup for autoimmune and hypercoagulable diseases was unrevealing for any abnormality. Autoimmune workup included anti-nuclear anti-bodies (ANA), rheumatoid factor (RF), cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies (c-ANCA), perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA), anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibodies., Hypercoagulable workup inkludert protrombintid (PT), delvis thromboplastin tid (TOS), internasjonal normalisert ratio (INR), faktor V Leiden-mutasjon, prothrombin gene mutation, protein C og S, så vel som antithrombin nivåer, anti-cardiolipin antistoffer og lupus antikoagulant.
– >
CT-skanning av hodet og nakken med kontrast viste en trombe i venstre interne vena jugularis (IJV).,
– >
CT-skanning av hodet og nakken med kontrast viste en trombe i venstre sigmoid sinus.
– >
CT-skanning av hodet og nakken med kontrast viste en trombe bilateralt i cavernous bihulene.,
Blod kulturer (4 av 4) vokste Streptokokker intermedius innen 48 timer, og organismen ble funnet å være svært følsomme for penicillin (men også utsatt for clindamycin og vankomycin). Senere, antibiotika ble endret til ampicillin-sulbactam. En blod kultur seks dager etter opptak vokste også den samme organismen. 2D ekkokardiogram ikke avsløre noen valvulær vegetations. Antikoagulasjon ble stoppet etter 10 dager på grunn av et fall i hemoglobin (fra 10,5 g/dL til 6.,9 g/dL), selv om Esophagogastroduodenoscopy (EGD), koloskopi, og en CT av magen og bekkenet ikke avsløre en åpenbar blødning kilde. Serum LDH, reticulocyte og haptoglobin var innenfor normale grenser, derfor argumenterer mot hemolyse. Ampicillin-sulbactam ble videreført i åtte uker, og pasienten hadde en langsom, men fullstendig klinisk recovery med røntgenologisk oppløsning av blodpropp.
3., Diskusjon
I sammendraget presenterer vi en middelaldrende kvinne som presenteres med sterke nakkesmerter og occipital hodepine i en uke som ikke har feber eller sår hals på innledende presentasjon, men gjorde gi en historie av dental arbeid utført for to uker siden. En noncontrasted CT av hodet og nakken klarte ikke å avsløre noen patologi på opptak, og hun ble utskrevet fra den ER der hun svært raskt forverret seg i løpet av de neste fem dager, og deretter presentert med forverring feber, hodepine, nakkesmerter, og en leukocytosis av 34,000., Fem blod kulturer utført over en periode på seks dager vokste Streptokokker intermedius, og en CT hode og nakke med kontrast viste trombose i vena jugularis, cavernous bihulene, og venstre sigmoid sinus. Pasienten overlevd og kommet tilbake etter åtte uker av ampicillin-sulbactam.
Lemierre syndrom er en sjelden sykdom, vanligvis forårsaket av mikroorganismen Fusobacterium necrophorum. Betennelse i mandlene er den vanligste primære infeksjonen (87.1%) etterfulgt av mastoiditis (2,7%) og odontogenic infeksjoner (1.8%) ., Dette er vanligvis etterfulgt av invasjonen av svelget laterale vegg og tromboflebitt av interne vena jugularis etterfulgt av høy klasse bakterier og septisk seeding av vitale organer, oftest lungene. Det er ganske sannsynlig at vår pasient utviklet LS sekundært til gingival skraping at hun gjennomgikk to uker før hennes symptomer i gang. S. intermedius er en sjelden utløsende organismen, og bare 2 kasuistikker av LS ble funnet med denne bakterien . Escalona et al. rapportert et tilfelle med LS på grunn av S. intermedius., Denne pasienten presentert med omfattende mandibular hevelse på grunn av en infisert molar og feber, sammen med en edematous etasje i munnen på fysisk eksamen. Chemlal et al. rapporterte en pasient med LS, som nylig hadde hatt en pharyngitis presentere med feber og lavere brystsmerter knyttet til flere pulmonal abscesser. Pharyngitis er et enkelt vanligste presentasjon av LS som nevnt av Wright et al. . I motsetning til våre pasientens munn undersøkelse var helt godartet og hun ikke har en historie med sår hals i den siste tiden., Vår pasient er godartet presentasjon og normal oropharyngeal undersøkelse kan ha forsinket hennes diagnose. Det er fristende å spekulere i at forskjeller i virulence egenskaper mellom S. intermedius og F. necrophorum som er den vanlige patogene ansvarlig for LS kan ha bidratt til en atypisk presentasjon. Imidlertid tidligere 2 rapporterte tilfeller av S. intermedius gjorde stede med oropharyngeal tegn. Derfor er det viktig å erkjenne at LS kan stede uten noen tegn til pharyngitis eller en aktiv dental eller ørebetennelse og dermed kan være savnet i tidlig fase av infeksjon .,
Diagnose ved hjelp av CT-skanning av hodet og nakken med INTRAVENØS kontrast er betraktet som overlegen i forhold til en hals ultralyd så det er bedre å finne den anatomiske forlengelse av trombe . CT-skanning i fravær av kontrast kan være av begrenset nytte (som var tilfelle i vår pasient). Blod kulturer bør sendes på en pasient med vedvarende alvorlig faryngitt og tegn på sepsis og selv hos pasienter som presenterer med feber og alvorlig nakkesmerter., Penicillin er stoffet av valget, men på grunn av de siste penicillin-resistente stammer av Fusobacterium, stoffer som Clindamycin eller beta-lactam/beta-lactamase-inhibitor er foretrukket . Behandlingen bør startes så snart syndrom er mistenkt og bør fortsette i minst 6 uker . Kirurgisk drenasje av abscess og IJV ligation kan være indisert for pasienter som ikke klarer å svare på antibiotika, som det ble gjort i preantibiotic tiden, selv om ligatur er ikke ofte gjøres nå ., Rutinemessig bruk av antikoagulasjon er kontroversielt som det finnes ingen randomiserte studier, og sepsis-relaterte trombocytopeni er ofte sett i disse tilfellene . Antikoagulasjon bør sterkt vurderes, hvis det er blodpropp forplantning involverer cavernous sinus eller hvis det er septisk emboli . Men antikoagulasjonsbehandling kan øke risikoen for blødning og utvidelse av hematom.
4. Oppsummering
Lemierre syndrom vanligvis presenterer i sin barndom, men kan presentere atypically i middelaldrende mennesker, som i vår pasient., Det kan skje etter pharyngitis, otitis media, odontogenic infeksjoner, eller tannbehandling . Antall rapporterte tilfeller er økende, er det grunn til begrenset bruk av antibiotika for sår hals og betennelse i mandlene . Høy klasse bakterier med Streptokokker intermedius på grunn av septisk trombose, uten noen tegn til en muntlig eller svelget infeksjon på tidspunktet for presentasjonen, er en unik funksjon i dette tilfellet. Videre er evnen til andre p-flora til å være utløsende agenter for Lemierre syndrom er ikke så godt etablert og anerkjent som det er med Fusobacterium necrophorum., Dette tyder på at en godartet munnen eksamen bør ikke utelukke diagnosen av LS. I lys av dette, anbefaler vi at LS skal vurderes i differensial diagnose hos pasienter som presenterer med vedvarende sår hals, mastoiditis, nyere historie av en dental prosedyre, og/eller tegn på aktiv gingivitt, sammen med nakke smerte og hevelse. Blod kulturer bør innhentes og CT-avbilding av halsen med INTRAVENØS kontrast bør utføres. Dette i sin tur vil aktivere rask diagnose og bedre resultat.