OSS Pharm. 2016;41(9):29-33.
ABSTRAKT: Interstitial cystitis/blære smerter syndrom (IC/BPS) er en kronisk tilstand av blæren, som forårsaker smerter eller ubehag i fravær av infeksjon eller andre identifiserbare årsaker. Den eksakte etiologien av IC/BPS er ukjent, noe som fører til uenighet om behandling. Den Amerikanske Urologiske Association retningslinjen anbefaler en trinnvis tilnærming i valg av behandlingstilbud, basert på pasientens egenskaper og alvorlighetsgraden av symptomene., På grunn av vanskeligheten i å fullt ut forstå denne tilstanden, mål for behandling er å gi symptomlindring og forbedre kvaliteten på livet.
Interstitiell cystitt (IC) og blære smerter syndrom (BPS), eller smertefull blære syndrom er begreper som er brukt sammen for å beskrive en kronisk tilstand som involverer blære smerter eller ubehag, som kan ha en betydelig innvirkning på kvaliteten av livet., Kronisk blære smerter har historisk sett vært referert til som interstitial cystitis, men siden det er ingen klare bevis for at blærebetennelse (cystitt) er involvert i pathophysiology eller at tilstanden er assosiert med forandringer i de mellomrommene i blæren, det har vært antatt å være misnamed.1 begrepet BPS er ikke brukt alene på grunn av det tidligere arbeidet med å identifisere IC som en ødeleggende medisinske tilstanden, så for kontinuitet grunner til at det er kalt IC/BPS.,
BAKGRUNN
Det er kontrovers rundt forvaltning av IC/BPS, med ingen klar konsensus for optimal behandling.1 symptomene på IC/BPS variere blant pasienter, med definisjoner av tilstand og hvordan å måle resultatene varierende, så vel. Det er også en mangel på randomiserte, kontrollerte studier.,2 Den Amerikanske Urologiske Association (AUA) direktivet definerer IC/BPS som «en ubehagelig følelse (smerte, trykk, ubehag) oppfattes å være i slekt å urin blæren, forbundet med nedre urinveier symptomer på mer enn seks uker, i fravær av infeksjon eller andre identifiserbare årsaker.»3
Den estimerte prevalens av IC/BPS kan variere avhengig av hvilken metode som brukes. IC/BPS er mer vanlig i kvinner, og en nyere anslag viser for kvinne-til-mann-forhold til å være 10:1.1 Det er også mer vanlig hos Kaukasiere enn i andre raser.,1 Blant voksne kvinner i Usa, estimert prevalens er på 2,7% til 6.53%.3 IC/BPS er ofte sett hos pasienter med andre smerte forhold, for eksempel allergier, fibromyalgi, eller irritabel tarm syndrom.4 Ifølge National Institutes of Health ‘ s (NIH) 2012 publisering, Urologiske Sykdommer i Amerika, årlige utgifter, eksklusive medication kostnader for Medicare mottakerne i alderen ≥65 år var $249,160,233 (spesifikke og uspesifikke IC kombinert).,5
Den anbefalte behandlingen tilnærming er å bruke diagnostiske kriterier for å identifisere tilstanden og bruke en trinnvis metode til hjelp i å velge den beste terapeutiske alternativer basert på den enkelte pasient egenskaper og alvorlighetsgraden av symptomene. Den AUA har utgitt retningslinjer for diagnostikk og behandling av IC/BPS, men de har understreke at det er en retningslinje og er ikke ment å tolkes strengt.3
PATOGENESEN
etiologi og patogenese av IC/BPS er ikke godt forstått., Det kan være flere faktorer som fører til manifestasjon av denne sykdommen, og flere varierende mekanismer har blitt foreslått. Urothelial misdannelser har blitt funnet i IC/BPS tilfeller, inkludert en autoimmun eller immunologisk reaksjon som forårsaker endret blæren epithelial uttrykk for spesifikke antigener, endringer i glycosaminoglycan (VITS) lag, og endret cytokeratin profil.1,6 VITS lag bidrar til å beskytte blæren fra overflaten irritanter, så hvis det er endret, irriterende stoffer kan lekke fra urin i blæren vev, noe som resulterer i smerter og betennelser., I noen tilfeller, blæren veggen er arrete eller viser petechial blødninger kjent som glomerulations. I ca 10% av IC/BPS tilfeller, Hunner lesjoner eller flekker av ødelagt hud på blæren veggen er til stede.7
Noen informasjon tilsier at mat og drikke som alkohol, koffein, sitrusfrukter, tomater, og krydret mat kan forverre symptomene, men dette kan variere noe fra pasient til pasient.8
SYMPTOMENE
Det vanligste symptomet er en økning i blæren ubehag med fylling og lindring med å trekke.,1 Andre symptomer som kan være til stede er urin haster, frekvens på dagtid, smerte, nokturi, smertefulle ugyldig, suprapubic smerte, perineal smerte, følelse av blæren spasmer, offentlig press, dyspareunia, brutto hematuria, og depresjon. Mange pasienter opplever en forverring av livskvalitet og en forstyrrelse av hjem og arbeid, aktiviteter.1,3
DIAGNOSE
Diagnose består av å samle inn pasientens historie av symptomer og tilknyttede forhold, fysisk undersøkelse, og urin testing., Cystoskopi kan brukes til å utelukke andre etiologies men er ikke nødvendig for å stille diagnose av IC/BPS. Det kan brukes til å identifisere eller utelukke andre tilstander og bør utføres hvis pasientene opplever hematuria. Cystoskopi kan også identifisere strukturelle lesjoner eller en intravesical utenlandske kroppen, og bidrar til å identifisere en undergruppe av pasienter som vil ha nytte av cystoscopic behandling.3,7
Validert symptom skalaer har blitt utviklet for å vurdere IC/BPS alvorlighetsgrad og klinisk utvikling, men de gjør det ikke lettere å skille IC/BPS fra andre forhold., Det har vært flere skalaer som brukes, inkludert IC Symptom og Problem Indeksen Genitourinary Smerte Indeks, og Bekken Smerter og Haster/Frekvens (PUF) spørreskjema.1,3,9
Infeksjon og hematuria bør være utelukket, så urinalysis med mikroskopi bør utføres på alle pasienter med mistenkt IC/BPS. En postvoid rester av urin volum bør også måles.3
behandlingstilbud
Siden etiologi og patogenese er ikke godt forstått, og det er ingen helbredende behandling, målet for forvaltningen er å gi lindring av symptomer for å forbedre kvaliteten på livet., Den Interstitial Cystitis Data Base studien viste at det er ingen behandling konsekvent effektiv i å gi lindring. I denne studien, var det 581 kvinner med IC/BPS som gjennomgikk 183 ulike typer behandling over oppfølging periode og ikke noe enkelt behandlingen var vellykket i de fleste av deltagerne.10
IC/BPS er behandlet i en stegvis tilnærming, og behandlinger er identifisert risiko for bivirkninger og invasivitet av behandlingen (TABELL 1)., Ledelsen tilnærminger er organisert i rekkefølge av økende risiko, og klinikere bør flytte fra ett nivå til det neste når mindre risikabelt tilnærming har mislyktes eller er funnet å være ineffektiv.3
Første-Linje
Første behandling bør være basert på symptom alvorlighetsgrad, kliniker dom, og pasientens preferanser. Pasienter bør forklares på rimelige forventninger for behandlingsresultatene., Første-linje behandling alternativer består av pasienten utdanning, self-care/atferdsmessige endringer, generell avslapping og stress management, og smertebehandling.3
Pasienten utdanning på normal blære funksjon, hva den er og er ikke kjent om IC/BPS, risiko og fordeler av tilgjengelige behandlingstilbud, det faktum at ingen enkelt agent har blitt funnet effektiv for de fleste av pasientene, og at de godkjente symptom kontroll kan kreve studier av flere alternativer (inkludert kombinasjonsbehandling) før symptom kontroll oppnås og er av største betydning.,3
Atferdsmessige endringer og egenomsorg praksis er også viktig pedagogisk poeng. Disse kan inkludere å endre volumet eller konsentrasjonen av urin ved økt fuktighet eller væske begrensning; bruk av lokale varme eller kulde over perineum eller blære; unngå matvarer som er kjent for å være irriterende, prøver en eliminering diett for å finne ut hvilke matvarer som kan være medvirkende, bruk av RESEPTFRIE produkter (f.eks., Pyridium, nutraceuticals, kalsium glycerophosphate); sinn-kropp strategier for å håndtere flare-ups (f.eks., meditasjon, bilder); bekkenbunnen muskel avslapping, og blære trening.,3
Disse strategiene har vist seg å være effektiv i henhold til National Institute of Diabetes og Fordøyelses-og nyresykdommer (NIDDK) rettssaken som fokuserte på behandling-naive IC/BPS pasienter.11 Pasienter i dette forsøket gjennomført en standardisert utdanning og atferdsmessige endringer program (EBMP). Førti-fem prosent av pasientene (n = 136) som er tilordnet EBMP med placebo-gruppen ble markert eller moderat forbedret på Global Respons Vurdering.11
en Annen første-linje behandling alternativet er generell avspenning og stressmestring., Yoga, akupunktur og hypnose har blitt brukt med variable resultater.3
Second-Line
Andre-linje behandling alternativer består av passende manuell fysisk terapi teknikker; orale midler som amitriptylin, cimetidin, hydroxyzine, eller pentosan polysulfate natrium (PPS) (TABELL 2); intravesical behandlinger, inkludert dimethylsulfoxide (DMSO), heparin, eller lidocaine; og smertebehandling.,3
Amitriptyline: En randomisert, kontrollert studie rapporterte muntlig amitriptyline, en trisykliske antidepressiva (TCA), for å være overlegen i forhold til placebo når titrated fra 25 mg til 100 mg daglig daglig over flere uker som tolereres.12 Amitriptyline viste en klinisk signifikant forbedring i smerte og haster intensitet sammenlignet med placebo (P < .001). De mest vanlige bivirkninger var antikolinerg i naturen (dvs.,, sedasjon, døsighet, kvalme) og oppstod i 92% av pasientene i den amitriptyline gruppe og 21% i placebogruppen.12 Hvis en TCA brukes for behandling av IC/BPS, det er viktig å starte med en lav dose og kunne titrere sakte, og pasienter bør være utdannet på at det kan ta flere uker for å se en fordel.3
Cimetidin: En histamine2-reseptor antagonist (H2RA), cimetidin 400 mg to ganger daglig, ble funnet å være statistisk signifikante til placebo i å forbedre total symptomer på smerte og nokturi etter 3 måneder i en randomisert, kontrollert studie.,13 Det var to andre observasjonsstudier (300 mg to ganger daglig eller 200 mg tre ganger daglig) som resulterte i 44% til 57% av pasientene rapporterte klinisk signifikant bedring i symptomer. Ingen vesentlige bivirkninger ble rapportert.14,15 Det er en mangel på langsiktig oppfølging data, og det er godt kjent at cimetidin har potensial til å samhandle med mange andre medisiner.
Hydroxyzine: Det er blandet data med bruk av hydroxyzine for behandling av IC/BPS., Det var en randomisert, kontrollert studie som resulterte i 23% av pasientene i behandlingen gruppen opplever klinisk signifikant forbedring i smerte og haster sammenlignet med 13% i placebogruppen over en 6-måneders periode.16 Denne forskjellen ble ikke funnet å være statistisk signifikant. Pasientene ble startet på 10 mg daglig og titrated til 50 mg daglig over flere uker.16 Det var en viss bedring i en observasjonell studie, der pasienter ble startet på hydroxyzine 25 mg daglig og titrated til 75 mg daglig over flere uker.,17 i Denne studien rapporterte 92% av pasientene opplever klinisk signifikant forbedring i urin symptomer. Merk av pasientene i denne studien hadde systemisk allergier, noe som kan ha resultert i respons til hydroxyzine. Uønskede hendelser var vanlig i begge studiene, og samlet de var ikke alvorlig (f.eks., sedasjon, svakhet). Det er anbefalt å gi hydroxyzine ved sengetid i pasienter som kan ha søvnløshet på grunn av man sier ofte om natten. Den hypnotiske effekten av hydroxyzine kan være nyttig i disse pasientene.,17
PPS: Denne agenten, som er tilgjengelig under merkevare-navnet Elmiron, er den mest studerte medikament for behandling av IC/BPS, og det er bare muntlig medisiner som er godkjent av FDA for behandling av blære smerter eller ubehag forbundet med IC/BPS.18 Det har antikoagulant og fibrinolytisk egenskaper, og den foreslåtte mekanismen for handling er å fungere som en buffer for å kontrollere celle permeabilitet fordi det fester seg til slimhinnene membran av blæren veggen. Dette kan hindre irriterende solutes i urinen fra å komme inn i cellene i blæren veggen.,18 Prosent av AUA retningslinje, PPS får den høyeste karakteren av bevis på grunn av det største antallet studier som omfattet mer enn 500 pasienter.3
Det er viktig å huske på at disse studiene ble ganske høy kvalitet, men viste blandede resultater.3 For eksempel, i en randomisert, placebo-kontrollert studie av 155 pasienter, 38% av pasientene som fikk PPS (100 mg tre ganger per dag for 3 måneder) og 18% av dem som fikk placebo viste >50% forbedring i blære smerter (P = .005).,19 Men en annen randomisert, kontrollert studie som rapporterte ikke signifikante forskjeller i total symptom score mellom PPS (200 mg to ganger daglig i 4 måneder) og placebo. Begge gruppene hadde lignende forekomst av klinisk signifikant bedring i symptomer, 56% og 49%, henholdsvis.20
Den anbefalte doseringen av PPS er 100 mg tre ganger daglig, og det kan ta 3 til 6 måneder for lindring av symptomer.19 ugunstig effekt-profil for PPS er gunstig (se TABELL 2), noe som gjør det til et godt alternativ behandling for pasienter som har sedering med amitriptylin eller antihistaminer.,19 det er Imidlertid i dag ingen generisk versjon av PPS, så det er mer kostbare sammenlignet med andre orale midler som også har generiske tilgjengelig som Tca.
Intravesical Behandlinger: Intravesical bedøve instillations er andre-linje valg per AUA retningslinjer og består av DMSO, heparin, eller lidocaine. Intravesical administrasjon av legemidler direkte inn i blæren gir en høy konsentrasjon av medisiner for å nå målet område med få systemiske bivirkninger. Ulemper med denne metoden for levering inkluderer kostnader, risiko for infeksjon og smerter fra intermitterende kateterisering.,1
DMSO er det eneste stoffet godkjent av FDA for intravesical bedøve instillation.3 Det er tenkt å gi lindring ved å ha anti-inflammatorisk, smertestillende, glatt muskelavslapning, og mast-celle hemming effekter. Det er ofte gitt som en cocktail som kan inkludere heparin, natriumbikarbonat, et lokale steroider, og/eller en lidocaine forberedelse. Et kateter er plassert i blæren, og DMSO er deretter gått gjennom kateteret, og holdt på i 10 til 15 minutter før vanlig å trekke finner sted.,3 Et eksempel på en cocktail regime er: 50% DMSO (50 mL), 100 mg hydrokortison (5 mL), 10000 enheter av heparin sulfat (10 mL), og 0,5% bupivacaine (10 mL).21 Behandlinger er vanligvis gitt hvert 1 til 2 uker til 6 til 8 uker, og som gjentas etter behov.3,7
smertebehandling: Alternativer for smertebehandling bør bli kontinuerlig vurdert fordi smerte spiller en viktig rolle i livskvalitet. Hvis smertene er ikke kontrollert, en tverrfaglig tilnærming som bør tas. Hvis pasientene opplever behandlingen bluss, en smerte diett med gjennombrudd innen smertebehandling strategier bør vurderes., Målet er å utforme en smerte område som gir betydelig lindring uten bivirkninger. Urin-analgetika, ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler (NSAIDs), aspirin, narkotika, og et utvalg av ikke-narkotiske midler for kroniske smerter kan brukes.3
Urin analgetika består av phenazopyridine og methenamine. Disse bør brukes kort sikt, som langvarig bruk kan føre til nyre eller lever dysfunksjon. Intravesical lidocaine med heparin og/eller sodium bicarbonate kan brukes for de som har akutte episoder av alvorlig blære smerter., Fordi dette krever at blæren kateterisering, bør det bare brukes hos pasienter som ikke har funnet tilstrekkelig lindring fra andre agenter.3
Tredje til Sjette-Line
Dersom første – og andre-linje behandlinger har ikke hjulpet eller pasientenes symptomer på forverring, så tredje linje behandlinger kan bli vurdert. Tredje linje behandlinger inkluderer cystoskopi under anestesi med kort varighet, lavtrykk hydrodistention, smertebehandling, og behandling av Hunner lesjoner, hvis den finnes.,3
Fjerde-linje behandling alternativer inkluderer botulinumtoksin A (Botox) injeksjoner i blæren muskler, neuromodulation, og smertebehandling. Botox kan føre til betydelige bivirkninger, inkludert urinretensjon og smertefull vannlating. Neurostimulation er ikke effektiv for smerte, men kan være nyttig for urin-frekvens/haster. Femte linje behandlinger består av ciklosporin En med smertebehandling, og sjette linje valg er avledning med eller uten cystectomy, smertebehandling, og substitusjon cystoplasty.,3
OPPSUMMERING
Ledelse av IC/BPS kan være utfordrende på grunn av mangelen på data og variasjon i symptomer oppleves. Den AUA retningslinjen gir et utgangspunkt for forvaltning, men behandlingen bør være individualisert til hver pasient. Utdanning er nøkkelen for både leverandører og pasienter, så det er rimelige forventninger. Behandlingen bør bestå av både nonpharmacologic og farmakologiske valg i en stegvis tilnærming.