Purging versus nonpurging kompenserende atferd
definisjon av purging atferd har blitt gitt i DSM-IV og inkluderer selvpåført oppkast, avførende misbruk, vanndrivende misbruk, og bruk av klyster for å påvirke vekt og form. Selv om noen forfattere har undersøkt en mer bredt definert kompenserende å spise lidelse preget av både rensende og nonpurging atferd i fravær av overstadig spise, de fleste studier har fokusert på et syndrom karakterisert av purging atferd.,10,11 Begrensede data har blitt samlet for å vurdere om skillet mellom renselse og nonpurging (f.eks, faste og overdreven trening) kompenserende atferd bør opprettholdes enten for en diagnose av bulimia nervosa eller for dannelsen av grensene for sletting lidelse.
Frekvens kriteriet
Med gjeldende forslag om å revidere den episoden frekvens kriteriet for bulimia nervosa fra minst to ganger i uken i 3 måneder, ned til minst en gang i uken i 3 måneder, tilsvarende terskelen kan være angitt i definisjonen av purging lidelse., Binford og le Grange5 nødvendig å rense minst en gang i uken for en 6-måneders periode (en varighet tilsvarende det som er anbefalt for binge-eating disorder i DSM-IV).
Resultatene fra studiene var generelt i samsvar med de fra studier med høyere minimum frekvens terskler, noe som tyder på at det kan ikke være en klinisk meningsfull forskjell mellom en gang-versus to ganger ukentlig min. frekvens kriteriet for å rense atferd., Fordi det er ingen offisiell terskel, og data for å evaluere den optimale frekvensen terskelen er begrenset, er det viktig for klinikere og forskere som undersøker purging lidelse for å angi frekvensen av purging atferd. I en klinisk setting, er denne vurderingen er avgjørende for å spore fremgang i behandlingen. I et forsknings-innstillingen, er dette informasjon som er avgjørende for å kommunisere mulige kilder til forskjeller (eller mangel på sådan) mellom pasienter som er beskrevet i denne artikkelen, og pasienter som er beskrevet i en annen artikkel.,
Fravær av objektivt stor binge-eating episoder
Den sentrale forskjellen mellom en diagnose av bulimia nervosa og purging lidelse er tilstedeværelsen versus fravær av objektivt stor binge-eating-episoder-episoder som innebærer inntak av store mengder mat og tap av kontroll over spising i løpet av episoden. Imidlertid, noen etterforskere har diagnostisert purging lidelse hos personer med overspising episoder på subthreshold frekvens og purging episoder på terskelen frekvens, mens andre har ekskludert de med objektivt stor binge-eating episoder.,1-3,5-7,12 Det virker sannsynlig at pasienter med subthreshold binge-eating frekvens og terskelen for sletting frekvens kan passe på et kontinuum med pasienter med terskel overspising og rense frekvens, potensielt reflekterer en mindre alvorlig symptom presentasjonen.7 Det synes ikke at slike personer ville reflektere en ny eller distinkte spiseforstyrrelse forskjellig fra bulimia nervosa.,
I motsetning, det er noen bevis for at å definere purging lidelse ved fravær av objektivt stor binge-eating episoder identifiserer et syndrom forbundet med en klar subjektiv og fysiologiske reaksjon på inntak av mat, sammenlignet med bulimia nervosa.2 Spesielt kvinner med purging lidelse som ikke har noe objektivt stor binge-eating episoder rapport betydelig større postprandial fylde og viser en betydelig større postprandial cholecystokinin reaksjon på inntak av mat, sammenlignet med kvinner som har bulimi nervosa.,2 Slike biologiske forskjeller kan gi forskjeller i respons til medisinsk behandling. Det er imidlertid ingen aktuelle data for å teste denne hypotesen.
Normal vekt rekkevidde
Den sentrale forskjellen mellom et tilfelle av purging lidelse og et tilfelle av anorexia nervosa med sletting er tilstedeværelsen av lav vekt i anorexia nervosa og dens fravær ved sletting av lidelse., Lav vekt i kombinasjon med binge-purge atferd i anorexia nervosa har vært assosiert med flere karakteristiske funksjoner sammenlignet med tilstedeværelse av overstadig-purge atferd blant normal vekt personer, blant annet forskjeller i krysskulturell representasjon,13 langsgående kurs og utfall,14 og dødelighet.15 Derfor, det virker sannsynlig at den lave vekten vil også være assosiert med klinisk meningsfulle forskjeller mellom anorexia nervosa med rensende og rensende lidelse., Men, det har vært noen studier som har undersøkt forskjeller mellom anorexia nervosa og purging lidelse min kunnskap. I stedet, tidligere studier har brukt bulimia nervosa som sammenligningsgruppe i undersøkelser av purging lidelse.9 Sletting av lidelse kan ligge på et kontinuum med anorexia nervosa-binge eating/spyle-type med en grad av vekttap/vekt under det normale som gjenspeiler alvorlighetsgraden av sykdommen.,
Levetid historie av andre spiseforstyrrelser
Noen studier har begrenset diagnostisering av purging lidelse til de med ingen historie med anorexia nervosa eller bulimia nervosa, mens andre bare har utelukket en historie med bulimia nervosa.1,6 Begge tilfeller representerer forsøk på å definere syndromer som ikke ville bli fanget opp av nåværende spiseforstyrrelse definisjoner. Denne tilnærmingen videre skiller purging lidelse fra en residual eller delvis overført fase i bulimia nervosa.,
Selv om en diagnose av bulimia nervosa ekskluderer personer som samtidig oppfyller kriteriene for anorexia nervosa, og en diagnose av spiseforstyrrelse ekskluderer personer som samtidig oppfyller kriteriene for anorexia nervosa eller bulimia nervosa, det er ingen presedens for å bruke lifetime historie av spiseforstyrrelse diagnoser som grunnlag for utelukkelse for en nåværende spiseforstyrrelse diagnose., Dette har ført til kritikk av potensiell spredning av distinkte spiseforstyrrelse diagnoser når en person overganger fra møte kriteriene for anorexia nervosa å møte kriteriene for bulimia nervosa å møte kriteriene for binge-eating disorder.16
Ja, den langsgående ustabilitet av symptom presentasjonen har blitt en av de største kritikk av nåværende spiseforstyrrelse diagnoser., Men dette potensialet ser ut til å bli oversett i mange tilfeller fordi prospektive longitudinelle studier tyder på at personer er mye mer sannsynlig å beholde den diagnosen de har mottatt på presentasjon enn de er for å krysse over til en annen spiseforstyrrelse diagnose.17 Den høyeste rapporterte priser av crossover ofte kommer fra studier som er avhengige av retrospektive rapporter om siste historier om andre spiseforstyrrelse diagnoser.,18 Slike metoder introdusere feil og skjevheter fordi deltakerne kan avtale med symptom terskler i fravær av en bestemt tilbakekalling av sitt laveste vekt eller frekvens av overspising episoder.19 det er Således uklart om tidligere spiseforstyrrelse diagnoser bør brukes som grunnlag for utelukkelse i evaluering av nåværende spiseforstyrrelse symptomer for sletting lidelse eller annen spiseforstyrrelse.
Vurdering
de Fleste studier som har undersøkt om sletting lidelse har brukt noen form for spiseforstyrrelser Examination (EDE) for å evaluere forskning deltakerne.,9,20 Den største fordelen med dette tiltaket er forsiktig skillet mellom objektive bulimic episoder og subjektive bulimic episoder. Både innebære at den subjektive opplevelsen av å ha spist for mye på en gang og følelse av tap av kontroll over spising i løpet av episoden. Men, målet bulimic episoder innebære forbruker en mengde mat som er objektivt sett er større enn folk flest ville spise under lignende omstendigheter. I kontrast, subjektive bulimic episoder innebære forbruker en mengde mat som ikke nødvendigvis er større enn folk flest ville spise under lignende omstendigheter.,
Flere av kvinnene som vi har vurdert til å rense lidelse støtter subjektive bulimic episoder (også referert til som subjektiv binge-eating-episoder). Ved hjelp av vurderinger som diskriminerer ikke mengden mat som forbrukes i løpet av selv-rapportert binge-eating episoder ville trolig misidentify flere av disse kvinnene som har bulimi nervosa-sletting type.
Klinikere kan spørsmål viktigheten av mengden av mat som forbrukes i løpet av overspising episoder som er etterfulgt av purging, og slike spørsmål har vært reist i forskning så vel.,10,12,21 funnene fra disse studiene indikerer at det ikke er noen meningsfull forskjell i den kliniske betydningen av syndromer preget av purging på grunnlag av mengden av mat som forbrukes før sletting. Men, det ser ut til å være vesentlige forskjeller i nivåene av forbundet nød, subjektiv test-måltid svar, og fysiologiske responser til en test måltid.,2,3,7
Videre, bulimi nervosa har vært definert ved forekomst av store, ut-av-kontroll » binge-eating episoder siden starten, og som alle er nøye gjennomført studier av bulimia nervosa har sørget for at deltakerne støtter objektivt stor binge-eating episoder.22 Derfor, å generalisere resultatene av slike studier til personer som ikke har denne sentrale funksjonen er problematisk fordi det ikke er mulig å vite hvilke funn reflekterer mønstre forbundet med overspising og som reflekterer utrenskningen i prøver med bulimi nervosa, fordi begge funksjonene er tilstede.,
Selv om det EDE har en del viet til differensierte mål fra subjektive bulimic episoder, Strukturert Klinisk Intervju for DSM-IV Axis jeg lidelser (SCID-I) kan modifiseres litt for å oppnå samme mål.23 Spesifikt, SCID-jeg bruker en første sonde inn i opplevelsen av tap av kontroll over spising, noe som er potensielt relevant for personer med purging lidelse. Den SCID-jeg så prober for inntak av store mengder mat under slike episoder., Nøkkelen modifikasjon nødvendig for å gjøre SCID-jeg nyttig for vurdering av purging lidelse er å se bort hopp regler i vurderingen. Spesielt, hvis deltakerne nekte opplever et tap av kontroll over spising, standard SCID-jeg reglene råd intervjueren å hoppe over den delen, og ikke for å granske mulig bruk av upassende kompenserende atferd (inkludert purging atferd). Tilsvarende, hvis en deltaker slutter tap av kontroll over spisingen, men benekter å konsumere store mengder mat, SCID-I regler for opplæring av intervjuere til å hoppe over den delen.,
Ved å eliminere disse hopp regler, informasjon om upassende kompenserende atferd er analysert, om ikke den personen rapporter objektivt stor binge-eating episoder. En tilsvarende endring er nødvendig for hyppighet/varighet kriterium fordi en person med purging lidelse vil ikke anbefale objektivt stor binge-eating episoder som går igjen to ganger i uken over en 3 måneders periode, men kan anbefale dette som et minimum frekvens for tømming., I slike tilfeller, studie-spesifikke regler kan brukes til å fange opp informasjon om sletting frekvens separat fra informasjon om overspising frekvens, og spørsmålet om utilbørlig påvirkning av vekt og form på selv-evaluering, kan bli stilt for noen som rapporterer tilbakevendende purging atferd. Videre er det en betegnelse etter koding for bulimia nervosa som intervjueren kan kode purging versus nonpurging undertype.,
Som kan være åpenbart fra forrige avsnitt, en bemerkelsesverdig fordel av EDE over SCID-jeg for vurdering av purging lidelse er at EDE bruker ikke hoppe over regler som skal være revidert, eller ignorert for å fange opp tilfeller av purging lidelse., Videre EDE gir individuelle codings for frekvens av bestemte former for upassende kompenserende atferd, slik at det er mulig å fastslå den eksakte frekvens av individuelle purging atferd, purging atferd kombinert (relevant for dagens forskning kriterier for sletting lidelse), eller alle upassende kompenserende atferd kombinert (relevant for koding DSM-IV kriteriene for bulimia nervosa)., Men, SCID-jeg har fordelen av å vurdere levetid historier av anorexia nervosa, bulimia nervosa, og binge-eating disorder, og det spiseforstyrrelser modul (Modul H) krever betydelig mindre tid på å administrere enn full EDE selv om SCID-jeg er modifisert for å eliminere alle hopp regler.
Et spørsmål som har dukket opp er påliteligheten og gyldigheten av vurderingen av subjektiv kontra objektiv overspising episoder basert på recall, med en nøyaktighet på recall for subjektive binge-eating-episoder å være beskjeden.,19 Dette er viktig for påliteligheten og gyldigheten av forskjellene mellom livet diagnoser av bulimia nervosa og purging lidelse.
Av interesse, nøyaktigheten av recall for selvpåført oppkast frekvens basert på EDE har vist seg å være svært høy,19 tyder på at nøyaktigheten av livet diagnoser av purging lidelse som ikke krever tilstedeværelse av subjektive binge-eating-episoder også kan være ganske høy., Flere studier rapporterer høy interrater reliability for intervju vurderinger av bulimia nervosa og purging lidelse ved hjelp av EDE enten for nåværende diagnose eller for livstid diagnose.1,2,7 Lignende data har ikke vært presentert for SCID-I.
Bevis for at personer med purging lidelse vise forskjellige fysiologiske responser til en test måltid sammenlignet med svarene fra personer som har bulimi nervosa ytterligere støtte gyldigheten av en lutring lidelse diagnose basert på EDE vurdering.,2 Men når vurderinger av mat forbruk er basert på egenrapportering, er det sannsynlig at enkelte individer kan overdrive sitt inntak av mat, mens andre kan være uvillige eller ute av stand til å nøyaktig beskrive den store mengden mat de spiser i løpet av overspising episoder. Endelig fastsettelse av hva som utgjør en stor mengde mat kan være ganske subjektive fordi dette ofte kommer an på i hvilken sammenheng mat som er spist.,
I vårt laboratorium har vi innført en grense på 1000 kcal i løpet av 2 timer, noe som gjenspeiler den øvre grensen av hva friske kontrollene har blitt observert å spise innen en 2-timers periode i fôring laboratorium studies24 samt den øvre grensen av hva college kvinner sin tilslutning til å spise innen en 2-timers periode på en selv-rapport spørreskjemaet.25 Bruke denne grensen reduserer problemer med interrater reliability, selv om det ikke eliminere problemet med unøyaktige selv-rapport., Av merk, dette er ikke et unikt problem i diagnostisering av purging lidelse; det også kan være ganske utfordrende å vurdere om rapporterte episoder er store nok til å kvalifisere seg for en diagnose av bulimia nervosa.
Behandling hensyn
Det har ikke vært kontrollert behandling prøvelser for å rense lidelse. Dermed er det ingen bevis-basert behandling for denne tilstanden. Noen har tatt til orde for en transdiagnostic kognitiv atferds tilnærming til behandling av alle spiseforstyrrelser, og en slik tilnærming kan være utvidet til behandling av purging lidelse.,26 En sentral grunnsetning av kognitiv-atferdsterapi er bruk av gjentatte vurderinger gjennom behandling å undersøke om intervensjoner er positivt påvirke symptom nivåer. Om en kliniker velger en tilnærming som innebærer kognitiv atferds, mellommenneskelige forhold, eller psychodynamic intervensjoner, det ville være nyttig for klinikere å vurdere symptom nivåer gjennom hele behandlingen for å dokumentere den potensielle effekten av en behandling som bruker en enkelt-sak-serien tilnærming (se Barlow og Hersen27 for en nærmere beskrivelse av denne tilnærmingen)., I slike tilfeller, klinikere kan gi viktige bidrag til feltet ved å beskrive muligens effektive behandlinger som kan evalueres i større randomiserte kontrollerte studier.
Konklusjon
Purging lidelse er en form for spiseforstyrrelse ikke annet er spesifisert i DSM-IV. På denne tiden, det er uklart om dette vil være sant, etter utgivelsen av DSM-V., Viktige kriterier for nye diagnostiske enheter i DSM-V inneholde bevis for at dette vil forbedre en kliniker er muligheten til å ha omsorg for pasienter i forhold til å forstå som et syndrom har et unikt kurs, sett av komplikasjoner eller behov for behandling.28 På denne tiden, vi har begrenset med data som tyder på at kurs av purging lidelse er omtrent som observert i bulimia nervosa over en 6-måneders prospektiv oppfølging periode og basert på retrospektive tilbakeblikk på livet data.,1,6 Ingen data om komplikasjoner av purging lidelse har blitt rapportert så langt, selv om det virker rimelig at komplikasjoner forbundet med purging atferd, f.eks. hypokalemi, ville være tydelig i denne gruppen.29 til Slutt, som nevnt ovenfor, det er ingen data på evidensbaserte behandlinger for å rense lidelse. Fravær av informasjon om disse emnene er i samsvar med ordtaket om at «vi studere hva vi definerer.,»30
Det er bemerkelsesverdig at informasjon om den særegne kurs, komplikasjoner og behandling respons av anorexia nervosa versus bulimia nervosa dukket opp følgende inkludering av disse diagnoser i DSM-heller enn å danne begrunnelsen for sitt første inkludering. Det er imidlertid kostnader forbundet med spredning av diagnoser i senere utgaver av DSM-i fravær av støttende data.
En mulig løsning ville være inkluderingen av purging lidelse i DSM-V vedlegg for kriterier setter gitt for videre studier., Denne tilnærmingen har gitt betydelige data på binge-eating disorder, etter utgivelsen av DSM-IV, slik at argumenter kan gjøres angående dette syndromet er særegne kurs og behandling respons.31 Selv om dette medfører risiko for reifying diagnostiske kriterier som ikke i seg selv vært tilstrekkelig utvalgte,28 denne kostnaden synes liten i forhold til de potensielle fordelene av å identifisere evidensbaserte behandlinger for å rense lidelse., Publisert studier tyder på at sletting lidelse påvirker et betydelig mindretall av sen unge jenter og unge kvinner, med livstidsprevalensen som er på nivå med de for anorexia nervosa og bulimia nervosa.6,32 Dermed er det avgjørende å utvikle en bedre forståelse av hvordan de kan hjelpe disse personene.
1. Kjølen PK, Haedt En, Edler C. Purging lidelse: en illevarslende variant av bulimia nervosa? Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2005;38:191-199.
2. Kjølen PK, Wolfe VÆRE, Liddle RA, et al. Kliniske funksjoner og fysiologisk respons på en test måltid i purging lidelse og bulimia nervosa., Arch Gen Psychiatry. 2007;64:1058-1066.
3. Kjølen PK, Wolfe VÆRE, Gravener JA, Jimerson DC. Comorbidity og lidelse relatert til nød-og nedskrivninger ved sletting av lidelse. Psychol Med. I trykk.
4. Steiger H, Bruce KR. Phenotypes, endophenotypes, og genotypes i bulimi spektrum spiseforstyrrelser. Kan J Psychiatry. 2007;52:220-227.
5. Binford RB, le Grange D. Ungdom med bulimia nervosa og spiseforstyrrelse ikke annet er angitt – sletting bare. Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2005;38:157-161.
6. Vasse TD, Bergin JL, Tiggemann M, et al., Prevalens og langsiktig løpet av livet spiseforstyrrelser i en voksen Australian twin-kullet. Aust N Z J Psychiatry. 2006;40:121-128.
7. Vasse TD. En retrospektiv sammenligning av purging type lidelser: spiseforstyrrelse ikke annet er spesifisert og bulimia nervosa. Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2007;40:1-6.
– 8. Bulik CM, Von Holle En, Hamer R, et al. Mønstre av remisjon, videreføring og forekomst av bredt definert spiseforstyrrelser tidlig i svangerskapet i den norske Mor og Barn Kohort-Studien (MoBa). Psychol Med. 2007;37:1109-1118.
9. Kjølen PK., Sletting av lidelse: subthreshold variant eller full-terskelen for spiseforstyrrelse? Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2007;40(suppl):S89-S94.
10. Tobin DL, En Griffing, Griffing S. En undersøkelse av undertype kriteriene for bulimia nervosa. Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 1997;22:179-186.
11. Mond J, Høy S, Rodgers B, et al. Bruk av ekstrem vekt kontroll atferd med og uten overspising i et samfunn eksempel: implikasjoner for klassifisering av bulimic-type spiseforstyrrelser. Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2006;39:294-302.
12. Kjølen PK, SA Mayer, Harnden-Fischer JH., Betydning av størrelse i å definere overspising episoder i bulimia nervosa. Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2001;29:294-301.
13. Kjølen PK, Klump KL. Er spiseforstyrrelser kultur-bundet syndromer? Implikasjoner for å forestille oss deres etiologi. Psychol Bull. 2003;129:747-769.
14. Herzog DB, Dorer DJ, Kjøl PK, et al. Utvinning og tilbakefall i anorexia og bulimia nervosa: 7,5-års oppfølgingsstudie. J Am Acad Child Adolesc Psykiatri. 1999;38:829-837.
15. Kjølen PK, Dorer DJ, Eddy KT, et al. Prediktorer for dødelighet i spiseforstyrrelser. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:179-183.
16. Fairburn CG, Cooper Z., Tenker nytt om klassifisering av spiseforstyrrelser. Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2007;40(suppl):S107-S110.
17. Fichter MM, Quadflieg N. langsiktig stabilitet av spiseforstyrrelse diagnoser. Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2007;40(suppl):S61-S66.
18. Tozzi F, Thornton LM, Klump KL, et al. Symptom svingninger i spiseforstyrrelser: korrelerer av diagnostiske crossover. Am J Psychiatry. 2005;162:732-740.
19. Peterson CB, Miller KB, Johnson-Lind J, et al. Nøyaktigheten av symptom huske i spiseforstyrrelser. Compr Psykiatri. 2007;48:51-56.
20. Fairburn CG, Cooper Z. spiseforstyrrelse eksamen., I: Fairburn C, Wilson GT, red. Overspising: Natur, Vurdering og Behandling. 12. utg. New York: Guilford Press; 1993:317-331.
21. Pratt EM, Niego SH, Agras WS. Har størrelsen på en «binge» – saken? Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 1998;24:307-312.
22. Russell G. Bulimia nervosa: en illevarslende variant av anorexia nervosa. Psychol Med. 1979;9:429-448.
23. Første MB, Gibbons M, Spitzer RL, et al. Strukturert Klinisk Intervju for DSM-IV Akse II personlighetsforstyrrelser (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press; 1997.
24. Kaye WH, Weltzin TE, McKee M, et al., Laboratoriet vurdering av fôring atferd i bulimia nervosa, og friske kvinner: metoder for å utvikle en human-fôring laboratorium. Am J Clin Nutr. 1992;55:372-380.
25. Kjølen PK, Cogley CB, Ghosh S, Lester NA. Hva som utgjør en uvanlig stor mengde mat for å definere overstadig episoder? Presentert på: Akademiet for spiseforstyrrelse er 10. Internasjonale Konferanse om spiseforstyrrelser; April 25-28, 2002; Boston.
26. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser: en «transdiagnostic» teori og behandling. Behav Res Ther. 2003;41:509-528.
27., Barlow DH, Hersen M. Enkelt Tilfelle Eksperimentelle Design: Strategier for å Studere Virkemåten. 2. utg. Elmsford, new york: Pergamon Press; 1984.
28. Walsh BT. DSM-V fra perspektivet av DSM-IV erfaring. Int J Disorder Lucy Hale Og Spise. 2007;40(suppl):S3-S7.
29. Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM, Roloff S. Hypokalemi i polikliniske pasienter med spiseforstyrrelser. Am J Psychiatry. 1995;152:60-63.
30. Walsh BT, Kahn CB. Diagnostiske kriterier for spiseforstyrrelser: bekymringer og fremtid retninger. Psychopharmacol Bull. 1997;33:369-372.
31. Wilfley DE, Biskop MEG, Wilson GT, Agras WS., Klassifisering av spiseforstyrrelser: mot DSM-V. Int J disorder lucy hale og Spise. 2007;40(suppl):S123-S129.
32. Favaro En, Ferrara S, Santonastaso P. spekteret av spiseforstyrrelser hos unge kvinner: en prevalens studere i en generell populasjon utvalg. Psychosom Med. 2003;65:701-708.