Abstrakt
Peroneal sene lidelser er de vanligste årsakene til sideveis og retromalleolar ankelen smerte. For uopprettelig tårer i senen, en restverdi prosedyren er angitt med segmental reseksjon etterfulgt av rekonstruksjon med tenodesis -, sene-overføring, eller å bygge bro feil bruk av allograft eller autograft., Selv om det er tilstrekkelig bevis til å guide som behandling av disse alternativene gir de beste resultater, rekonstruksjon med sene allograft har gitt tilfredsstillende kliniske resultater og er effektiv for smertelindring og restaurering av senen funksjon. Det er imidlertid spørsmål om bruk av senen allografts som inkluderer sin pris og tilgjengelighet, smitteoverføring, forsinket inkorporering, og strekking av graft., Målet med denne studien er å presentere den kirurgiske teknikken for gjenoppbygging av peroneus brevis sene tårer ved hjelp av semitendinosus sene autograft som et alternativ til allograft og rapportere kortsiktige resultater av tre tilfeller.
1. Innledning
Peroneal sene (PT) lidelser er de vanligste årsakene til sideveis og retromalleolar ankelen smerte . PT skader inkluderer tenosynovitt, kronisk tendinopathy, subluxation og forvridning, langsgående deler, delvis eller fullstendig tårer og smertefull os peroneum syndrom ., Kroniske tilstander og anatomiske faktorer har vært innblandet som årsaker til misdannelser som for eksempel kronisk lateral ankelen ustabilitet, cavovarus foten, lavtliggende peroneus brevis (PB) muskel magen, og peroneus quartus sene .
Den nåværende valg av behandling for PT skader, inkluderer følgende: (1) nonoperative behandling, (2) peroneal tendoscopy, (3) åpnet debridement og tubularization av de gjenværende sene, (4) tenodesis, (5) sene overføring av flexor hallucis longus eller flexor digitorum longus, og (6) rekonstruksjon med allograft eller autograft ., Når tårer er uopprettelig, en restverdi prosedyren er angitt med segmental reseksjon etterfulgt av rekonstruksjon med tenodesis -, sene-overføring, eller å bygge bro feil bruk av allograft eller autograft. Det er imidlertid uklart hvilke av disse behandlingstilbud gir det beste utfallet for PB sene tårer .
Rekonstruksjon med semitendinosus allograft har produsert tilfredsstillende kliniske resultater og er effektiv for smertelindring og restaurering av senen funksjon ., Det er imidlertid bekymringer forbundet med bruk av allograft, som inkluderer sin pris og tilgjengelighet, smitteoverføring, forsinket inkorporering, og strekking av graft. Bruk av hamstring autograft, på den annen side, representerer en levedyktig og tilgjengelig alternativ som kan være biologisk overlegen .
formålet med denne studien er å beskrive vår kirurgisk teknikk for gjenoppbygging av uopprettelig PB sene tårer ved hjelp av semitendinosus sene autograft (STA) som et alternativ til allograft og rapportere kortsiktige resultater av tre tilfeller.
2., Materialer og Metoder
Denne studien rapporterer 3 pasienter sendt til gjenoppbygging av PB sene tårer ved hjelp av STA, fra desember til Mai 2016 2017. Etisk godkjenning ble gitt av våre sykehus er HSPM/Etikk-Komité, og studien ble registrert i Kliniske Studier Nasjonalt Register under nummer 2.880.187. Indikasjon for rekonstruksjon ved hjelp av STA var uopprettelig tårer av PB sene. Uopprettelig tårer er definert som tilstedeværelse av en degenerativ vev knyttet til langsgående rifter som involverer mer enn 50% av tverrsnitt av senen .
2.1., Preoperativ Planlegging
En nøyaktig klinisk evaluering og radiologiske undersøkelser som ble utført. Klinisk, søkte vi for symptomer og tegn på kronisk forholdene knyttet til PT skader som lateral ankelen ustabilitet og cavovarus foten. Radiologiske eksamener inkludert radiografi imaging (RI) og magnetisk resonans imaging (MRI). RI inkludert alle tre visninger av ankelen samt Saltzman vis for å vurdere hindfoot justering. Stress X-ray utsikt over ankelen i varus og fremre skuff test ble også utført for å utelukke lateral ankelen ustabilitet., I MR, vi har vurdert omfanget av PB sene patologi og mulige tilhørende anatomiske faktorer som for eksempel en lavtliggende muskel magen av PB og peroneus quartus sene (figur 1(a) og 1(b)).
– >
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2., Postoperativ oppfølging
Ved 6 måneder, pasienter ble sendt til et isokinetic evaluering av styrken på begge føttene i eversion og inversjon ved hjelp av en isokinetic dynamometer (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).
3. Pasienter Presentasjoner
I våre tre pasienter—(jeg) en 31-årig mann, (II) en 67 år gammel kvinne, og (III) en 40 år gammel mann—mekanismen av skade besto av en ankel forstuing. I pasient jeg, forstuing fant sted under en fotballkamp og hos pasienter II og III det skjedde mens du går på fortauet., De gikk til poliklinikk klager på lateral smerte på hindfoot for 24, 18 og 16 måneder, henholdsvis. Tidligere behandlinger andre steder var kun basert på anti-inflammatoriske legemidler, is, og resten. På en fysisk eksamen, det var smerter og hevelse i løpet av PT. Hos pasienter i og II, var det ingen kliniske tegn på ankelen ustabilitet eller varus av hindfoot. I pasient-III, en bilateral cavovarus misdannelse ble observert. Ingen begrensning av omfanget av bevegelse av subtalar felles ble observert i noen av dem. Røntgenologisk bildene var normal., I alle MR-bilder, det var uopprettelig tårer av PB sene og anatomiske forhold ble registrert i pasienter i og II, slik som lav-liggende muskel magen av PB sene og en peroneus quartus sene, henholdsvis. I utgangspunktet, har vi gjennomført en konservativ behandling for seks måneder med fysioterapi, hvile, smertestillende, og ankelen stabilisator for å begrense inversjon-eversion bevegelser, men det var vist seg mislykket.
4. Kirurgisk Teknikk
Den illustrerende tilfelle (pasient II) ble presentert for demonstrasjon av kirurgisk teknikk (Figur 2-9)., Operasjonen ble utført med pasienten satt i en skrå lateral liggesår under regional anestesi med en nonsterile låret tourniquet på en radiolucent operasjonsbordet. STA ble høstet gjennom en median langsgående snitt på 3 cm i regionen av den proksimale leggen med hip eksternt roteres for å gi en frontal utsikt over kneet. Den pode ble utarbeidet av reseksjon av muskel magen; deretter sine to stubber var tubularized med en 1-0 Vicryl whip sting., Vi holdt STA i sin fulle lengde for å sikre at hele feilen ble fylt etter reseksjon av usunn PB sene (Figur 2).
– >
– >
– >
– >
– >
– >
– >
– >
(a)
(b)
(a)
(b)
En lateral buet snitt i løpet av PT ble utført langs bakre kant av laterale lateralis, fra 3 til 4 cm proksimalt til tuppen av fibula strekker seg til den femte metatarsal base (Figur 3). Under disseksjon, omsorg ble tatt for å unngå skade på sural nerve grener dårligere enn den laterale lateralis. Peroneal sene skjede og den overlegne peroneal retinaculum (SPR) ble åpnet, og PB og peroneal longus (PL) sener var utsatt for., Disseksjon var utført proximally og utvidet distally å isolere den utsatte delen av senen (Figur 4). De PB ble vurdert, og levedyktige del var avkappede. Den distale stump var debrided og helt fjernet for å hindre lokal smerte på grunn av en klumpete sutur av STA til de gjenværende distale stubbe, under en tynn hud. STA var sutureres til den proksimale stump av den opprinnelige PB senen ved hjelp av en Pulvertaft sutur med en 1-0 Vicryl (Figur 5)., Sutur ble utført 3 cm over toppen av den laterale lateralis å hindre volum effekt av økt trykk i retromalleolar sporet. Denne avstanden var basert på tidligere studier som anbefaler å plassere peroneal brevis sene tenodesis til peroneus longus for å unngå smerte grunn til at sutur . Den distale fiksering av STA ble gjennomført gjennom et bein tunnel på femte metatarsal base for å gi et bein-til-sene fiksering. Siden vi holdt den fulle lengden av STA, det var en tilstrekkelig distale stump lengde gjenstår å fikse det distally (Figur 6)., Benet tunnelen ble boret med en 3,2 mm bor (Figur 7) vinkelrett på lange aksen av den femte mellomfoten, fra plantar til ryggfinnen. Den distale stubbe ble trukket fra plantar til dorsal gjennom tunnelen og sutureres tilbake til seg selv med en 1-0 Vicryl (Figur 8). Alternativt kan den bli løst med en biotenodesis skrue eller et anker. I løpet av sutur, foten er plassert i nøytrale inversion/eversion og dorsiflexion/plantarflexion, og senen pode var spennt på 50% av maksimal utflukt av PB muskel magen. Lengden av gjenoppbyggingen var fast bestemt på dette punktet., Den dype vev, SPR, og huden var stengt i lag. Nedleggelsen av SPR ble gjort nøye for å hindre PT subluxation. Til slutt, en steril bandasje og en kort etappe kastet ble brukt.
4.1. Postoperativ Rehabilitering
Pasienter forblir ikke-vektbærende for to uker med støpt. På 2 uker, og stingene er fjernet, og de er plassert i en gå-boot (WB) med full vekt-bærende som tolereres. I denne perioden, fysioterapi er initiert fokus i dorsiflexion/plantarflexion utvalg av bevegelse for å hindre sammenvoksninger i senen pode., Vending-eversion bevegelser er forbudt å hindre strekking av healing sene pode og den påfølgende utviklingen av en langstrakt sene med tap av styrke. Pasienter blir bedt om å alltid opprettholde WB unntatt for hygieniske årsaker og dorsiflexion/plantarflexion øvelser. Den pasient som gjennomgikk calcaneal osteotomi fulgt samme postoperative protokollen som de andre. På 8 uker postoperativt, WB er fjernet, og pasienten er overført til en ankel-stabiliserende orthosis., En fysioterapi programmet er orientert til å starte inversjon-eversion bevegelser og gradvis gjenopprette propriosepsjon og styrke. Ankel-stabiliserende orthosis brukes stadig mindre henhold til pasientens rehabilitering.
5. Resultater
I den postoperative perioden, og vi merket ingen hud nekrose, såret spaltedannelse, autograft brudd, eller alle tilknyttede komplikasjoner., De tre anatomiske forhold til pasienter som er knyttet til lesjoner ble tatt opp på samme tid, noe som inkluderte en PB lavtliggende muskel magen reseksjon, en peroneus quartus sene reseksjon, og en lateral skyve calcaneal osteotomi for en cavovarus misdannelse.
Etter 3 måneder, alle pasienter var det smertefri, både i foten og i donor-område, og var i stand til å gjenoppta arbeidsaktiviteter. Etter 6 måneder, vil alle pasientene kunne gjennomføre en enkel hæl stige, og det var ingen begrensning av omfanget av bevegelse for inversjon (figur 9(a) og 9(b))., På dette punktet, isokinetic styrke på begge føttene i eversion og inversion ble vurdert. Den drives føtter viste ingen styrke underskudd i forhold til kontralateral side. Eversion styrke i pasient-jeg var 4%, pasienten II 4%, og pasienten III 2% sterkere enn kontralateral side. På denne tiden, fikk de lov til å gå tilbake til sportsaktiviteter. Ved en gjennomsnittlig oppfølging på atten måneder, var de fremdeles asymptomatiske og er aktive.
6., Diskusjon
I 1998, Krause og Brodsky var den første forfattere til å foreslå et klassifiseringssystem for å veilede behandlingen av uopprettelig tårer av PT. Hvis mindre enn 50% av tverrsnitt av senen var levedyktig, segmental reseksjon og tenodesis ble utført . Selv om tenodesis er en enkel prosedyre, sin kliniske utfall kan være uforutsigbare. Nesten to tredjedeler av pasientene rapporterer smerte på aktiviteter og nesten 50% av pasientene ikke kan fortsette i full virksomhet. Videre, tenodesis ofrer funksjonelle integritet muskel-sene-enhet .,
I 2010, Nunley og Ousema rapportert for første gang en teknikk for behandling av uopprettelig tårer av PB senen ved hjelp av en sene allograft i stedet for tenodesis -, sene-overføring, eller en to-trinns prosedyre. De har utført dette inngrepet i 4 pasienter. En PT allograft ble brukt til gjenoppbygging av feil som er større enn 4 cm. Forfatterne presenterte det som et effektivt alternativ behandling med tilfredsstillende resultater. Det var ingen komplikasjoner forbundet med denne prosedyren, og alle sine pasienter tilbake til en fullt aktivt liv ., I en retrospektiv serie av 14 pasienter som gjennomgikk en PT (PB og PL sener) rekonstruksjon med en peroneal eller en semitendinosus allograft, Mook et al. viste at alle pasienter tilbake til sin preinjury aktivitetsnivå uten smerte og gav tilfredsstillende pasient-rapporterte resultater .
Selv om det er ingen bevis for i hvilke kirurgiske prosedyren gir de beste resultater, rekonstruere PB senen med en allograft eller autograft synes å være biomekanisk superior å sammenligne tenodesis. Ved hjelp av cadaveric modeller, Pellegrini et al., sammenlignet effektiviteten av allograft gjenoppbygging og tenodesis. De konkluderte med at rekonstruksjon av PB sene med allograft vesentlig gjenoppretter distale spenning når PT ble lastet til 50% og 100% av fysiologisk belastning. Tenodesis vesentlig reduserer PB spenning både under belastning .
litteraturen om PB rekonstruksjon med sene erstatning ved hjelp av autograft er knappe. Ellis og Rosenbaum ble den første forfattere til å beskrive en kirurgisk teknikk for gjenoppbygging av den syke PB sene med STA, men uten kliniske resultater ., Selv om sene autograft harvest kan forårsake sykdom hos donor-området og krever en ny snitt, det er fordeler som for eksempel vev kompatibilitet, raskere reincorporation, og ombygging pris sammenligne med allografts. Nylig, Cody et al. publisert et kohort-studie av 37 pasienter med hensyn til hamstring programmer i fot og ankel kirurgi. Deres mål var å vurdere muskel balanse og styrke i kneet etter hamstring autograft harvest med et isokinetic testing., Resultatet var at fleksjon styrke underskudd ble det lagt merke til bare i de høyere grad av fleksjon av kneet, men uten kliniske eller funksjonell svekkelse . Ingen av våre tre pasienter hadde rester av smerter i donor-området, og de var alle i stand til å vende tilbake til sine preinjury nivå av aktiviteter etter 6 måneder. Allografts er mye brukt, men det er bekymringer, inkludert potensielle smitteoverføring, risiko for immunrespons, tidsriktig inkorporering av pode til å være vert for nettstedet, som strekker seg over pode, og høyere kostnader .,
Til vår kunnskap, er dette den første studien av å presentere den kirurgiske teknikken for gjenoppbygging av PB senen ved hjelp av STA med sin kliniske resultater. Videre, dette er den første rapporten å presentere et mål muskel kraft måling under oppfølging. Likevel, denne studien har begrensninger, hovedsakelig liten befolkning og kortsiktig oppfølging.
Den foreliggende studien tyder på at rekonstruksjon av PB sene med STA kan være et effektivt alternativ teknikk for å allograft vev for PB sene tårer., Denne prosedyren kan redusere smerte og gjenopprette PB styrke uten å endre foten funksjon. Videre studier med større populasjoner, mer oppfølging, og sammenligninger av PB rekonstruksjoner ved hjelp av autograft og allograft er nødvendig for å opprette den beste behandling for skadene.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Forfatterne ikke motta direkte eller indirekte å oppnå en økonomisk fordel i utarbeidelsen av dette arbeidet.
Forfatternes Bidrag
Alle forfatterne har bidratt direkte til denne studien og den resulterende papir, inkludert unnfangelse av idé, planlegging, datainnsamling med klinisk og funksjonell analyse og redigering.