Skille mellom Bakteriell Konjunktivitt fra Allergisk og Viral Konjunktivitt

Rudolph S. Wagner, MD

– >

LEGG til EMNE for Å VARSLER på E-post

Motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på

Vennligst oppgi din e-postadresse for å motta en e-post når nye artikler blir lagt ut på .,

Abonner

LAGT TIL VARSLER på E-post

Du har lagt til varsler. Du vil motta en e-post når nye innholdet er publisert.
Klikk Her for å Administrere E-post Varsler

Du har lagt til varsler. Du vil motta en e-post når nye innholdet er publisert.
Klikk Her for å Administrere E-post Varsler
Tilbake til Healio

Vi ikke var i stand til å behandle din forespørsel. Vennligst prøv igjen senere. Hvis du fremdeles har dette problemet, vennligst kontakt [email protected].,
Tilbake til Healio

å Gjøre en endelig diagnose for en pediatrisk pasient presenterer withconjunctivitis kan være vanskelig. Konjunktivitt i pediatrisk pasient kan bemimicked av nasolacrimal duct (NLD) obstruksjon og forårsaket av allergier,bakterier og virus. Fordi antimikrobielle kulturer tar tid og er notalways nøyaktige, diagnostisering og behandling av konjunktivitt er ofte basedon legens kunnskap om aktuell litteratur på likelypathogens og klinisk erfaring., Derfor, barneleger må være klar ofthe kliniske tegn og symptomer som kan gi en differensialdiagnose ofconjunctivitis, slik at det kan være riktig behandlet.

Nasolacrimal Duct Obstruksjon
NLD hindringen er alltid i differensial diagnose forconjunctivitis i løpet av det første året av livet., Skal alt gjøres for å styre outNLD obstruksjon som årsak til pasientens symptomer. Med NLDobstruction, barnets øyelokkene kan være sammenfiltret sammen eller utflod kanskje sett langs vippene eller ned barnets kinn. Imidlertid, pasienter withNLD obstruksjon til stede med mindre konjunktival injeksjon enn pasienter withbacterial konjunktivitt. Også, hvis barnets ansikt har blitt renset toprepare barnet til å se legen, skilt vil som regel oppstå under theoffice besøk.
En definitiv diagnose av NLD hindringen kan være laget av digitale massageof den lacrimal sac., Når massert, den nasolacrimal duct vil produsere en refluxof slimete fra puncta. Den fluorescein fargestoff forsvinning testen er mosthelpful når tilstanden er ensidig. Etter fluorescein fargen har beenadministered til hvert øye, fargestoff vil ta lengre tid å fjerne fra øyet withNLD obstruksjon.

Presentasjon av Allergisk Konjunktivitt
antall barn presentere til klinikken med allergicconjunctivitis vil variere i henhold til sesong. Allergisk konjunktivitt iscaused av en akutt typen jeg overfølsomhet overfor vanlige allergener., Allergicconjunctivitis har en langvarig kurs, med alvorlighetsgraden av symptomene waxingand avtagende gjennom hele allergi sesongen. Dette er en annen måte å differentiateallergic konjunktivitt fra andre former, som tilbakefall innen en kort periodof tid er usannsynlig med bakteriell eller viral konjunktivitt. Symptomer includeitchy øyne, rennende eller trevlet utslipp, chemosis, øyelokket ødem, rhinitt, andan «allergisk shiner.»Chemosis (hevelse av conjunctiva) kan bemarked og kan føre til hornhinnen for å fremstå som om det sitter i en depresjon.,I tillegg til sesongmessige allergisk konjunktivitt, det er vernal limbal orpalpebral typer. Med vernal limbal konjunktivitt, det er en opphopning ofeosinophils langs limbus, med vernal palpebral konjunktivitt, largepapules skjemaet under conjunctiva av det øvre øyelokket.
Presentasjon av Viral Konjunktivitt
Viral konjunktivitt er mer vanlig hos eldre barn og voksne enn itis i førskole-alderen barn. Viral konjunktivitt er svært smittsom og ischaracterized av vannaktig utflod. Mengden av vaskulær injeksjon kan bevariable., Viral konjunktivitt er vanligvis forårsaket av adenovirus, men kan også becaused av andre virus som herpes simplex virus (HSV).
HSV kan være en av de mest problematiske forårsaker konjunktivitt. Thisvirus kan føre til herpetic keratitt og muligens tap av syn.Kortikosteroider, noen ganger brukt som palliativ omsorg i tilfeller av viralconjunctivitis forårsakes av andre virus, er kontraindisert i conjunctivitiscaused av HSV. Sykdommen er nesten alltid ensidig og monocular. Patientswith herpetic konjunktivitt kan klage over sterke smerter., Øyelokkene kan alsobe involvert — de kan være rød, edematous, og vise flere blemmer.Hornhinnen refleks i en pasient med herpetic konjunktivitt vil være uregelmessig,ikke være skarpe. Ved undersøkelse, dendrites eller små opacitiesmay bli observert. Herpetic konjunktivitt skal være i differensial whenevera pasienten ikke responderer på behandling med antibiotika. Pasienter med conjunctivitisthought å være forårsaket av HSV bør alltid henvises til øyelege.,
Akutt hemoragisk konjunktivitt (AHC) er oftest forårsaket av apicornavirus, vanligvis Coxsackie A24 eller enterovirus-70. Presentasjon av AHCis ofte dramatiske. Øyet vil bli svært smertefullt, og muligens photophobiceven før blødninger kan bli sett. Den subconjunctival blødninger thatcharacterize denne sykdommen begynner som petechiae som deretter smelte sammen og caninvolve hele subconjunctiva. Mens svært smittsom, AHC isself-begrense og dens komplikasjoner er sjeldne.,

Presentasjon av Bakteriell Konjunktivitt
Akutt bakteriell konjunktivitt er mest hyppig observert amonginfants, småbarn, og førskole-alderen barn. En i 8 barn har anepisode hvert år, og det er 5 millioner tilfeller i Usa Statesannually. Bakteriell konjunktivitt er en selvbegrensende sykdom, typicallylasting 7 til 10 dager uten antibiotikabehandling.1-3 For eksempel i 1 studie 83% av barn diagnostisert med bakteriell cconjunctivitis treatedwith et kjøretøy utvasking slippe inneholder ingen aktive medication hadde kliniske curesat 7 dager.,1 Viral konjunktivitt varer vanligvis lenger enn bacterialconjunctivitis. Hvis konjunktivitt ikke løser med antibiotika etter 3 to4 dager, bør lege mistenker at infeksjon er viral.
Bakteriell konjunktivitt er preget av mucopurulent utslipp withmatting av øyelokkene. Vanlige kliniske funn i akutt bacterialconjunctivitis inkluderer brennende og stikkende. Mens bakteriell konjunktivitt canpresent bare på ett øye, det er vanligvis til stede i begge øyne eller vil spre seg til kontralateral øye. Akutt bakteriell konjunktivitt kan være forbundet withotitis media., Når en pasient presenterer med både konjunktivitt og otitismedia, systemisk antibiotika er indisert.4,5 Som viralconjunctivitis, bakteriell konjunktivitt er svært smittsom.
Differensiering av Bakterielle fra Viral Konjunktivitt
Bakteriell konjunktivitt kan være differensiert fra viral conjunctivitisbased på utslipp (mucopurulent vs. vassen), alder på de berørte barn(førskole-alderen vs. school-aged children), og om infeksjonen isbilateral eller ensidige (Tabell 1).

Klikk her for større versjon av thisTable.,

Okulær Patogener i Bakteriell Konjunktivitt
Studier har vist at barn akutt konjunktivitt er oftest forårsaket bybacteria. Virus og allergier er den andre og tredje mest vanlige årsaker(Figur 1).6,7 Jo yngre pasienten, higherthe sannsynligheten for en bakteriell etiologi av konjunktivitt.

Klikk her for større versjon av dette Tallet.

En rekke studier har vært utført for å bestemme organismsresponsible for konjunktivitt., I en studie av 95 pasienter med acuteconjunctivitis og 91 kontroll barn i samme alder, prøver av lokket andconjunctiva ble oppnådd for kultur og konjunktival scrapings var stainedwith Giemsa og Gram flekker. Bakterielle infeksjoner ble identifisert i 80% ofpatients, viral infeksjoner ble identifisert i 13%, og allergier i 2%. Nocause kunne bestemmes i 5% av pasientene. Av pasienter med bacterialconjunctivitis, Haemophilus influenzae sto for 58.1% av allbacterial kulturer. Streptococcus pneumoniae ble den nest mest commonpathogen, som sto for 27.,1% av bakterier kulturer. Moraxellacatarrhalis var isolert fra kulturer i 8.1% av pasientene. Staphylococciaccounted for 4,1% av kulturer og arter inkludert Staphylococcusepidermis (2,7%) og andre coagulase-negative stafylokokker (1.4%).Stafylokokker, corynebacteria, og alfa-hemolytiske streptokokker var thepredominant organismer utvinnes fra lokk av kontroll fag.,6

I en prospektiv studie i et barns sykehus emergencydepartment publisert i 2007, konjunktival vattpinneprøver ble oppnådd for bacterialculture fra 111 pasienter i alderen 1 måned til 18 år (mean alder, 33 måneder) whopresented med røde eller rosa øye og/eller diagnose av konjunktivitt.Bakteriekulturer var positive i 78.4% av de pasientene som ble testet. NontypeableH influenzae sto for 82% av positive kulturer, S pneumoniaefor 16%, og Staphylococcus aureus for 2%.,7 nedgangen i andelen av isolater positivt for S pneumoniae i forhold til thestudy publisert i 1993 kan være på grunn av pneumokokk-konjugat vaccineimmunizations.
En prospektiv observasjonsstudie kohortstudie på en urban pediatric emergencydepartment ble publisert i 2010. Konjunktival vattpinneprøver ble tatt fra childrenaged 6 måneder til 17 år som presentert med konjunktival erytem, eyedischarge, eller begge deler. Median alder var 3 år., Pasienter ble ekskludert fra thestudy om de hadde en historie med okulær traumer, ble utsatt for en noxiouschemical, hadde kontaktlinser, eller hadde brukt antibiotika i de siste 5 dager.Bakteriekulturer var isolert fra 64.7% av 368 pasienter innskrevet i thestudy. H influenzae sto for 67.6% av positive kulturer, Spneumoniae for 19.7%, og S aureus for 8.0% (Figur 2).8

Klikk her for større versjon av dette Tallet.

Denne studien undersøkte også hvordan det kan bli bestemt thatconjunctivitis er ikke sannsynlig å være av bakteriell etiologi., De bestemt 4factors at det var sannsynlig å bli assosiert med kulturer som var negative forbacteria:

• > 6 år
• Presentasjon i April til November
• Vannaktig eller ingen utslipp
• Nei limt øye i morgen

I denne studien, 92.2% av pasienter med alle disse faktorene hadde culturesthat var negative for bakterier og på 76,4% av de med 3 faktorer hadde negativecultures. Disse dataene kan hjelpe en lege i å avgjøre om hvordan å behandle apatient i noen tilfeller.,
Mens data i disse 3 studier er gjennomført og overbevisende,leger må også huske på at atypisk utbrudd av bacterialconjunctivitis kan oppstå. To kjente utbrudd av bakteriell conjunctivitishave blitt forårsaket av en atypisk belastning av S pneumoniae.
utbruddet ved Dartmouth College i New Hampshire i 2002 er especiallysignificant fordi utbrudd av konjunktivitt i college-studenter i alderen areusually viral i etiologi. Fra 1. januar til februar 15, 197 studentswere diagnostisert med konjunktivitt., En viral årsak var i utgangspunktet mistenkt, butconjunctival vattpinneprøver fra 12 studenter vokste S pneumoniae. På grunn av thehigh antall saker og uvanlig bakteriell etiologi i college-agedstudents, en undersøkelse ble iverksatt. Prøvene ble sendt til theDartmouth-Hitchcock Medisinsk Senter for kultur og identifikasjon. Subculturesof antatt S pneumoniae-isolater ble deretter sendt til CDC for furtheranalysis.9

Resultatene av undersøkelsen viste at mellom 1. januar 2002 og April 12, 2002, 698 av 5,060 studenter ved Dartmouth Collegewere diagnostisert med konjunktivitt., I tilsvarende perioder i 2000 og 2001,bare 66 og 92 studenter, henholdsvis, ble diagnostisert med konjunktivitt.I løpet av 2002 utbrudd, 34 studenter led gjentatte infeksjoner som definedby besøk til helsesenteret for konjunktivitt av samme student thatoccurred mer enn 14 dager fra hverandre. Angrepet forholdet mellom 3,682 studenter og 1,378 hovedfagsstudenter var 18.7% og 2,5%, henholdsvis. Ofthe positive kulturer, 43.3% vokste nonencapsulated pneumococci.,9 Thisoutbreak eksemplifiserer som bakteriell conjunctivitis kan oppstå i ung adultsand konjunktivitt skal ikke kan antas å være på grunn av adenovirus i denne aldersgruppe.
Nontypeable pneumococcus også forårsaket utbrudd av bacterialconjunctivitis i Westbrook, Maine senere i 2002. Fra September 20 til December6, på indeksen barneskole, av en total av 101 studenter (ut av 361) hadde minst 1 episode av konjunktivitt. Elleve av 20 studentene som ble testet (55%) hadde anepisode av kultur-bekreftet pneumokokk konjunktivitt., I tillegg, schoolnurses og barnepass ansatte i samfunnet rapportert ytterligere 4% ofstudents går i barnehagen gjennom klasse 12 på 4 skoler, og 9% ofchildren delta på 3 fellesskapet barnehagene, etter å ha konjunktivitt duringthis periode.
Blant de 53 elevene med konjunktivitt på andre skoler, 10 (19%) hada familie medlem i indeksen skolen, og syv (29%) av 24 syke barn careattendees hadde et søsken på indeksen skolen. 15 konjunktival specimenscollected fra studenter ved andre skoler, 5 (33%) vokste S pneumoniae., TheCDC råder, «helsepersonell og offentlige helsemyndigheter bør beaware at nontypeable S pneumoniae kan forårsake utbrudd ofconjunctivitis in school-aged children og college studenter, utbrudd shouldbe rapporteres til staten avdelinger og CDC.»10
Antibiotikum Motstand og Bakteriell Konjunktivitt
I en retrospektiv cross-sectional studier, mikrobiologi poster ofall pasienter (voksne og barn) med bakteriell konjunktivitt seekingtreatment på Bascom Palmer Eye Institute i Miami fra 1. januar 1994 throughDecember 31, 2003 ble gjennomgått., For øye å ha blitt inkludert i studien,konjunktival vattpinner må ha resultert i en positiv kultur. Over denne 10-yearperiod i Sør-Florida, den mest vanlige isolere fra 2,408 consecutiveswabs var S aureus (37.6%). Barn < 7 år gammel var mostlikely å ha gram-negative infeksjoner, oftest H influenzae,men S aureus ble den nest mest vanlige isolere hos barn yngre than6 år. Av S aureus-isolater, 19.1% var resistente tomethicillin. Forekomsten av meticillin-resistente S aureus (MRSA)økte i løpet av tiåret., Det var også 2-lags og 3-fold økning inresistance av gram-positive organismer med erytromycin andciprofloxacin.11

Nosokomiale og samfunnet-ervervet MRSA-infeksjoner har også beenreported i barn. Mange neonatale intensivavdelinger (neonatale intensivavdelinger) ta weeklypharyngeal pensling av hver neonate å teste for MRSA kolonisering. Neonates whoare kolonisert med MRSA kan viser ingen tegn på infeksjon, men MRSA-infeksjoner inneonates er mulig. I 1-rapport, en 7-dagers gammel neonate ble henvist til theophthalmology team med en 1-dags historie av purulent konjunktivitt i righteye., Konjunktival vattpinneprøver tatt før antibiotika ble gitt grewMRSA. Begge foreldrene ble også funnet å være kolonisert med MRSA og likelytransmitted det til sine barn.12 I tillegg, community-acquiredMRSA har forårsaket minst 1 tilfelle av orbital cellulitis i anon-immunsupprimerte barn og minst 1 tilfelle av kronisk dacryocystitissecondary å medfødt NLD obstruksjon.13,14 Dermed sunn infantscan harbor MRSA og pediatric samfunnet-MRSA ervervet kan skje.
H influenzae og S pneumoniae fortsatt konto for between85% og 98% av alle tilfeller av bakteriell conjunctivitis.,6-8 NontypeableS pneumoniae er også den vanligste årsaken til atypisk utbrudd ofbacterial konjunktivitt. Derfor, når du behandler en pasient empirisk,fluorokinoloner er et fornuftig valg. De er de eneste klasse av drugseffective mot både H influenzae og S pneumoniae og againstwhich verken organisme har utviklet betydelig motstand.15 Spneumoniae er vanligvis motstandsdyktig mot gentamicin, tobramycin, polymyxinB/trimetoprim, og azithromycin, og H influenzae har developedresistance mot erytromycin., Den fluorokinoloner er også effectiveagainst S aureus, som er et mindre vanlig, men fortsatt vesentlig årsak til bacterialconjunctivitis. Imidlertid, meticillin motstand i S aureus-isolater isa markør for multidrug resistance, inkludert motstand mot thefluoroquinolones. Av antibiotika testet av Okulære STOLE på, bare trimethoprimretained høy effekt mot MRSA in vitro; 95% av MRSA-isolater weresusceptible å trimethoprim.,15

ideen om at behandling av infeksjoner med de mest potente antibioticavailable kan føre til resistens er unøyaktig. En potent, svært effectiveantibiotic eradicates patogener raskt, redusere lengden av tid forbacteria å mutere og derfor utvikle resistens., I stedet, bruke ofinadequate doser eller nedtrapping av antibiotika i oftalmisk bruk bidrar til utvikling av antibiotika resistens. En annen faktor i klinisk practiceis ukorrekt bruk av systemisk antibiotika av leger og nonadherenceby pasienter. Andre årsaker til økningen i antibiotikum motstand arebroad spekter terapi,16 utbredt bruk av antibiotika i animalfeed,17,18 og spredning av resistente organismer ved increasedinternational reise.,19,20

Det AMERIKANSKE helsevesenet, CDC, og i-sykehus antibioticmonitoring lagene spre politikk for å bidra til å redusere spredningen av antibioticresistance. De kan imidlertid bare overvåke bruk av antibiotika hos mennesker. Bruk ofantibiotics i landbruket har ikke vært regulert. Mat dyrene får between40% og 80% av antimikrobielle midler i Usa hvert år. Mange av theseantibiotics er de samme eller lignende mot antibiotika som brukes i mennesker.De fleste av disse antibiotika, er imidlertid ikke brukes til å behandle sykdom., Healthyanimals motta lave doser av antimikrobielle stoffer i fôret over prolongedperiods av tid for å fremme vekst, øke fôrutnyttelse, og å preventdisease. Fordi resistens gener er avlet og overført innen environmentalreservoirs som inneholder bakterier og antibakterielle midler i mindre thanbactericidal konsentrasjoner, dette nontherapeutic bruk av antibiotika er likelyto velg for organismer med gener som gir resistens mot disse antibiotika.,Eksponering for lave doser antibiotika over lang tid createsselective press for organismer å mutere, utvikle resistens gener, andtransfer disse genene horisontalt til andre organismer.17,18
Mens bakteriene spre gener for antibiotikaresistens motstand til andre bakterier,mennesker spre antibiotika resistente stammer av bakterier internasjonalt.Global reiser øker det biologiske mangfoldet av organismer., Når bakterier areintroduced til en region hvor de tidligere var fraværende, redusert naturalselection fører til økt genetisk drift og øker antall og varietyof stammer som utvikler seg fra at arter av bakterier. Enkelte stammer avs aureus allerede var motstandsdyktige mot meticillin før methicillinwas noen gang brukt som et antibiotikum. Disse stammene har økt i antall anddiversity. Nye stammer kan i utgangspunktet være unik til et geografisk område untilperson-til-person kontakt sprer disse stammene over fra land til landetog over hav.,19,20
Bakteriell Resistens mot Fluorokinoloner
Fordi fluorokinoloner er vanligvis den første terapi for bacterialconjunctivitis før resultatene av kulturer er hentet fra (hvis conjunctivalswabs for kulturer som er, faktisk, innhentet), hindrer utvikling offluoroquinolone motstand og øke fluorokinolon aktivitet areimportant mål. Virkningsmekanismen for alle nyere fluorokinoloner is2-brett: de mål-DNA gyrase, og topoisomerase-IV. Sannsynligheten for anorganism å utvikle 2 samtidig motstandsdyktig mutasjoner er extremelylow.,21 Videre er aktuell fluorokinoloner kan utrydde bacteriafrom øyet raskt i konsentrasjon og doser som de areprescribed, noe som reduserer muligheten for mutasjoner tooccur.22 Studier har vist at nyere fluorokinoloner gjorde notcontribute til motstand av isolater fra conjunctiva, nese, hals, orcheeks.22,23 Imidlertid, på grunn av det høye nivået av in vitro MRSAresistance, Ocular TILLIT studien tyder vurderer alternativer tofluoroquinolones når MRSA er en sannsynlig patogen (Tabell 2).,15

Klikk her for større versjon av thisTable.

I sammendraget, konjunktivitt kan ha en bakteriell, viral, eller allergicetiology. Bakterier er den vanligste årsaken til konjunktivitt hos barn, butthe muligheten for konjunktivitt hos ungdom og eldre barn bør notbe utelukkes. Klinikere bør være oppmerksomme på den sannsynlige kilden ofconjunctivitis når de bestemmer hvordan de skal behandle sine pasienter.

1. Rose PW, Harnden En, Brueggemann AB, et al., Chloramphenicol behandling for akutte infective konjunktivitt hos barn i primærhelsetjenesten: en randomisert dobbelt-blind, placebo-kontrollert studie.Lancet. 2005;366(9479):37-43.
2. Kowalski RP, Dhaliwal DK. Okulær bakterielle infeksjoner: nåværende og fremtidige behandlingsmuligheter.Ekspert Rev Anti Infisere Ther. 2005;3(1):131-139.
3. Høvding G. Akutt bakteriell conjunctivitis. Acta Ophthalmol. 2008;86(1):5-17.
4. Bodor FF, Marchant CD, Shurin PA, Barenkamp SJ. Bakteriell etiologi av konjunktivitt-otitis media syndrom.Pediatri. 1985;76(1):26-28.
5. Blokker SL, Hedrick J, Tyler R, et al., Økende bakteriell resistens i pediatrisk akutt konjunktivitt (1997-1998).Antimicrob Agenter Chemother. 2000;44(6):1650-1654.
6. Weiss En, Brinser JH, Nazar-Stewart V. Akutt konjunktivitt i barndommen. J Pediatr. 1993;122(1):10-14.
7. Patel PB, Diaz MC, Bennett JE, Attia MW. Kliniske funksjoner av bakteriell konjunktivitt hos barn.Acad Emerg Med. 2007;14(1):1-5.
8. Meltzer JA, Kunkov S, Crain EF. Å identifisere barn med lav risiko for bakteriell conjunctivitis.Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(3):263-267.
9. Martin M, Turco JH, Zegans MEG, et al., Et utbrudd av konjunktivitt på grunn av atypicalStreptococcus pneumoniae. N Engl J Med. 2003;348(12):1112-1121.
10. Centers for Disease Control og Prevention (CDC). Pneumokokk konjunktivitt på en barneskole — Maine, September 20 – desember 6, 2002.MMWR Morb Jordiske Wkly Rep. 2003;52(4):64-66.
11. Cavuoto K, Zutshi D, Karp CL, Miller D, Brann W. Oppdatering på bakteriell conjunctivitis i Sør-Florida.Oftalmologi. 2008;115(1):51-56.
12. Sahu DN, Thomson S, Salam En, Morton G, Hodgkins S. Neonatale meticillin-resistantStaphylococcus aureus konjunktivitt. Br J Ophthalmol., 2006;90(6):794-795.
13. Vazan DF, Kodsi SR. Samfunnet kjøpte meticillin-resistente Staphylococcus aureus orbital cellulitis i en ikke-immunsupprimerte barn.J AAPOS. 2008;12(2):205-206.
14. Kodsi S. Samfunnet kjøpte meticillin-resistente Staphylococcus aureus i forbindelse med kronisk dacryocystitis sekundært til medfødte nasolacrimal duct obstruksjon.J AAPOS. 2006;10(6):583-584.
15. Asbell P, et al. Presentert på: Annual Meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery, April 3-8, 2009; San Francisco, CA.
16. Schlech BA, Blondeau J., Fremtiden av oftalmiske anti-infective terapi og rollen av moxifloxacin oftalmiske løsning på 0,5% (VIGAMOX).Leg Ophthalmol. 2005;50(suppl 1):S64-S67.
17. Shea KM. Antibiotika resistens: hva er effekten av landbruket bruk av antibiotika på barns helse?Pediatri. 2003;112(1 Pt 2):253-258.
18. Shea KM, American Academy of Pediatrics Komité for Miljø og Helse; American Academy of Pediatrics Komiteen om Smittsomme Sykdommer. Nontherapeutic bruk av antimikrobielle midler i husdyrhold: implikasjoner for pediatri.Pediatri. 2004;114(3):862-868.,
19. Hershberg R, Lipatov M, Liten PM, et al. Høy funksjonell mangfold i Mycobacterium tuberculosis drevet av genetisk drift og menneskelige demografi.PLoS Biol. 2008;6(12):e311.
20. Ayliffe GA. Den progressive intercontinental spredning av meticillin-resistente Staphylococcus aureus.Clin Infisere Dis. 1997;24(suppl 1):S74-S79.
21. Comstock TL, Karpecki PM, Morris TW, Zhang JZ. Besifloxacin: en roman anti-infective for behandling av bakteriell conjunctivitis.Clin Ophthalmol. 2010;4:215-225.
22. Nafziger EN, Bertino JS Jr., Besifloxacin ophthalmic suspension for bacterial conjunctivitis.Drugs Today (Barc). 2009;45(8):577-588.
23. Lichtenstein SJ, et al. Paper presented at: American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) 36th Annual Meeting; April 14-18, 2010; Orlando, FL.,