Publisert i August 2007 utgave av Dagens Hospitalist.
Bevis holder montering som høyt blod sukker føre til dårligere resultater i innlagte pasienter «, og at glidende skala regimer produsere både mer hyperglykemi og hypoglykemi.
Men som hospitalists bytte fra glidende skala til basal og bolus dosering, hvordan kan de beregne en sikker total daglig dose til å begynne med?, Eksperter sier at leger kan bruke hvilken som helst av tre ulike strategier, avhengig av om pasientene har vært ved hjelp av insulin som enten poliklinisk eller i ICU.
«Den farmakologi aldri kommer til å fungere hvis vi ikke følger fysiologi.»
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
Noen av disse tilnærmingene vil skape et trygt, konservative første dose insulin, men eksperter advarer om at ingen av strategiene i seg selv er en slam dunk., Du har fortsatt å formidle kunst til hver tilnærming, justere doser i henhold til faktorer som sykdom alvorlighetsgraden og å spise status.
Våre februar 2019 artikkelen fokuserer på basale insulin behandling: Basil insulin: Hva skjer når pasienter går NPO?
Her er en titt på hvordan to hospitalists bruke disse strategiene i deres dag-til-dag praksis.
1. Base totalt sub-Q dose insulin-infusjon priser.
Når Deepak Asudani, MD, en hospitalist på Baystate Medical Center i Springfield, Masse.,, overganger pasienter fra IV insulin i ICU til sub-Q insulin på menigheter, han bruker følgende formel: Ta den gjennomsnittlige time-insulin-infusjon pris i løpet av de siste seks timer og formere seg at pris av 20. Det gir deg et tall som bør lik 80% av daglig infusjon dose.
«Det er en liten korreksjon til å forebygge hypoglykemi,» sier Dr. Asudani. Fordi pasientenes insulin behov er smalner ned litt som de kommer ut av NORGE, legger han til, trenger du ikke å levere de samme daglige dose.,
For pasienter å spise betydelige mengder mat, kan du bruke den beregnede beløpet som den totale daglige dose. Mellom 40% og 50% av total dose bør gis som basal, med resten dosert ut i ernæringsmessige boluses.
For pasienter som ikke er til å spise så mye, at beregningen er likeledes den totale daglige dose. Du bør gi 50% av det totale dose som basal insulin om fire timer før pasientenes IV insulin er slått av, Dr. Asudani sier. Når pasientene begynner å spise, legg resten i bolus beløp.,
Du bør også ta hensyn til hvor godt pasientens glukose ble kontrollert i ICU på den foregående dag. For pasienter med dårlig kontroll, bør du vurdere factoring i ytterligere 10% til den totale daglige dose.
Relatert artikkel: Insulin-protokollen anmeldelse: overgangen fra IV til sub-Q
2. Legg opp insulin brukes i pasientens hjem diett.
å Vite at en diabetiker pasientens hjem diett kan være nyttig når du oppretter en total daglig dose., Det er bare å legge opp den totale mengden av insulin en pasient er tatt, og juster dose basert på å spise status, alvorlighetsgraden av sykdommen og bruk av steroider, samt pasientens nivå av kontroll hjemme.
Hospitalist Cheryl O ‘ Malley, MD, som kjempet for en sub-Q insulin-protokollen på Banner Gode Samaritan Medical Center i Phoenix, Ariz. sier du bør være forberedt på å spørre en masse spørsmål.
«Hvis du bare spør en bred spørsmål som» Hvordan er din sukker hjemme?'» sier hun, «kan de si:» fint.,’Men når du spør hva det er, vanligvis de sier, ‘jeg vet egentlig ikke «eller» et sted i lav 200s.’ «
Du kan også være lurt hvis pasienter fortelle deg at de justerer sine hjem insulin basert på deres glukose nivå. Mange leger tolke dette som «glidende skala,» men det kan bety at pasienter bruker karbohydrat-telling med korreksjonsfaktor for å matche deres doser insulin til maten fortært.
For pasienter som vet bare at de tar insulin, Dr., O ‘ Malley forklarer, du kan ha til å spørre hva fargen flasken er, om ikke insulin er overskyet, og hvis pasienter gir av seg selv for skudd. «Minst har jeg lært fra intervjuet hvilke behov de har på utslipp, og kan bruke det som en mulighet til utdannelse,» legger hun til.
(Også nyttig ved utskrivelse: å få en HbA1c på opptak. Det gir deg mulighet til å skille pasienter med stress hyperglykemi fra de med tidligere udiagnostisert diabetes.)
Selv for noen pasienter som har god kontroll hjemme, Dr. O ‘ Malley tyr til strategi Nr 3, er som følger., Men for leger som kan basere sub-Q dosering på pasientenes hjem diett, hun tilbyr denne heads-up: Pasienter på godt hjem kontroll med 70/30 eller 75/25 insulins kan startes på samme totale daglige dose, men ikke i samme forhold mellom basal og bolus dosering.
«Den største feilen folk gjør er bare fortsetter hele hjem diett når denne balansen av basal å bolus er litt for mye,» sier hun. For inneliggende pasienter å spise mindre enn vanlig, en 70/30 eller 75/25 regime er for tungt vektet til basal insulin.,
«Pasienter er så disponert for hypoglykemi hvis de begynner å spise enda mindre, eller hvis de blir NPO for en prosedyre,» Dr. O ‘ Malley sier. I stedet, dividere den totale daglige dose likt mellom basal og bolus doser.
3. Bruk pasientens vekt, kropp oversiden på dem eller diabetiker status.
For pasienter som ikke er i en overgang fra IV insulin, eller som ikke på en insulin regime hjemme, mange eksperter tilbyr disse tommelfingerregler for å estimere total daglig dose:
- 0.,3 enheter/kg/dag for pasienter som er slank, på hemodialyse, skrøpelige og eldre, insulin og små bokstaver, eller på risiko for hypoglykemi;
- 0.4 enheter/kg/dag for en pasient med normal vekt;
- 0.5 enheter/kg/dag for overvektige pasienter; og
- 0.6 enheter/kg/dag eller mer for pasienter som er overvektige, på høy-dose steroider eller insulin resistente.
Ifølge Dr. O ‘ Malley, denne formelen har en tendens til å undervurdere hva pasientenes behov egentlig er.
«For svært overvektige pasienter,» sier hun, «noen sykehus begynner å gi opp til 1 krone per kilo per dag som deres opprinnelige total daglig dose., Men når folk er vant til å bruke glidende skala bare, selv 0.6 enheter per kilo som vi bruker til å beregne de totale daglige dosen kan gjøre leger leery.»Som sykehus og leger blir mer komfortable å kontrollere hyperglykemi, initial dosering kan bli mer aggressive.
dosering protokollen som Dr. Asudani bruker tar pasientenes diabetiker status i betraktning. Han tilbyr disse dosering retningslinjer for basal insulin:
- 0.4 enheter/kg/dag for langtidsvirkende insulin for pasienter med dårlig kontrollert eller nylig diagnostisert type 2 diabetes; og
- 0.,2 enheter/kg/dag for type 1-diabetikere.
Han bruker følgende parametere for bolus dosering:
Dr. Asudani og hans kolleger også ta pasientenes bruk av steroider i betraktning når factoring den totale daglige dose. De juster total daglig dose er 20% høyere for pasienter på lav-dose prednison på 10-20 mg/dag; 30% høyere for dem på middels dose prednison av 21-40 mg/dag, og hele 50% høyere for de som er på høy-dose predisone 41 eller flere mg/dag.
Titrating opp
Når pasienter er i gang på sub-Q insulin, de bør overvåkes nøye.,
«det er da fine-tuning kommer i, og vi endre på 10% eller så hver dag,» Dr. Asudani poeng ut. «Det farmakologi aldri kommer til å fungere hvis vi ikke følger fysiologi.»
Pasienter som er NPO eller på kontinuerlig rør-feeds bør ha deres blod sukker sjekket hver fire timer hvis du bruker en rask langtidsvirkende insulin, mens pasienter gitt vanlig insulin kan kontrolleres hver sjette time. De som spiser bør sjekkes før måltider og ved sengetid.,
Når du gjør insulin justeringer, «litt aggresjon er god, og trinn bør ikke være i bare ett eller to enheter,» Dr. Asudani sier. På samme tid, legger han til, «vi feiler på å være under-korrigert snarere enn over-korrigert, og jeg er takknemlig for at minst under-retting blir gjort.»
Før nå, legger han til, bekymringer om hypoglykemi ofte ført leger å ikke selv ta hyperglykemi alvorlig nok til å korrigere det. «Med informasjon om tilgjengeligheten av ulike typer insulins,» Dr. Asudani påpeker, «pasienter ikke trenger å leve med innleggelse hyperglykemi lenger.,»
Phyllis Maguire er Redaktør i Dagens Hospitalist.