Væske overbelastning i ICU: evaluering og ledelse

rollen væske terapi i utviklingen av væske overbelastning

I kritisk syke pasienter, tilstrekkelig væske-og lungeredning er avgjørende for restaurering av minuttvolum, systemisk blodtrykk og nedsatt perfusjon i pasienter med cardiogenic eller septisk sjokk . Rask og adekvat behandling med intravenøs løsninger kan også hindre eller begrense påfølgende AKI ., For å oppnå et passende nivå av volum forvaltning krever kunnskap om de underliggende pathophysiology, evaluering av volum status, valg av riktig løsning for volum repletion, og vedlikehold og modulering av vev perfusjon .,

administrasjon av crystalloids løsninger som er å anbefale for den innledende behandling av pasienter med eller i risiko for akutt nyreskade (AKI, og også hos pasienter med sepsis utvider den ekstracellulære rom, men over tid siden kritisk syke pasienter har en økt kapillær lekkasje intravenøs løsninger vil forlate sirkulasjon og distribuere i den ekstracellulære volum som fører til ødem og til væske overbelastning., Disse resulterer i nedsatt oksygen og metabolitten diffusjon, forvrengt vev arkitektur, obstruksjon av kapillær blodstrøm og lymfedrenasje, og forstyrret celle til celle interaksjoner som kan bidra til å progressive organdysfunksjon (Tabell 1). Disse effektene er fremtredende i innkapslet organer (lever og nyrer) . Væske overbelastning er ikke bare en konsekvens av væske terapi, men også oppstår i løpet av alvorlig sepsis sekundært til utgivelsen av komplement-faktorer, cytokiner og prostaglandin produkter og endret organ mikrosirkulasjonen ., I denne sammenheng, ødem er knyttet til en kombinasjon av økt kapillær permeabilitet til proteiner og økt net trans-kapillær hydrostatisk trykk, gjennom redusert pre-kapillær vasoconstriction .

Væske overbelastning og utfall

Flere observasjonsstudier har vist en sammenheng mellom væske overbelastning og dødelighet hos kritisk syke pasienter med akutt respiratorisk distress syndrom, akutt lungeskade skader, sepsis, og AKI., Bouchard et al. har vist at pasienter med væske overbelastning definert som en økning i kroppsvekt på over 10 % hadde betydelig mer respiratorisk svikt, behov for mekanisk ventilasjon, og mer sepsis. Etter å ha justert for alvorlighetsgrad av sykdom, nyreskade med væske overbelastning hadde økt 30 dag og 60 dagers dødelighet. Blant overlevende, nyreskade som kreves for nyreerstattende terapi hadde et betydelig lavere nivå av væskeopphopning ved oppstart av dialyse og ved dialyse opphør enn ikke-overlevende. Nedsatt recovery var signifikant lavere hos pasienter med væske overbelastning ., I barn, en prospektiv multisenter studie fant at andelen av væskeopphopning ved innføringen av CRRT var betydelig lavere i de overlevende (14.2 % ±15.9 % vs. 25.4 % ±32.9 %, P = 0.03) .

Lungene er en av de organer som ugunstig virkninger av væske overbelastning er mest tydelig, noe som kan føre til akutt lungeødem eller akutt respiratorisk distress syndrom . Flere studier har gitt bevis knytter positive væske balanserer med dårligere luftveier utfall., I en av disse studiene, septisk sjokk pasienter med akutt lungeskade skade som fikk konservative væske ledelse etter første væske-og lungeredning hadde lavere i-sykehus dødelighet . I en annen studie, Wiedemann et al. randomiserte 1000 pasienter til enten en konservativ eller liberal strategi av væske ledelse. Pasienter randomisert til den konservative væske strategi hadde lavere kumulative væskebalansen, bedret oksygenering indeks og lunge skade score, økt antall av ventilator-frie dager, og reduksjon i lengden på ICU opphold., Det er verdt å nevne at den konservative væske management strategi ikke kan øke forekomsten eller forekomst av sjokk i løpet av studiet eller behovet for nyreerstattende terapi . Til slutt, i Vasopressin i Septisk Sjokk Trial (VASST) studie forfatterne fant at høyere positiv væskebalanse er forbundet med betydelig økt dødelighet med høyest dødelighet observert i de med sentralt venetrykk >12 mmHg .,

Væske overbelastning anerkjennelse og vurdering

Væske overbelastning anerkjennelse og vurdering i kritisk syke pasienter krever en nøyaktig dokumentasjon av inntak og utganger, men det er store variasjoner i hvordan denne informasjonen er registrert, vurdert og utnyttet. Mehta RL og Bouchard J foreslått noen nyttige definisjoner for å hjelpe oss med å standardisere tilnærming og tilrettelagt sammenligninger :

1. Daglig væskebalansen: daglig forskjell i alle inntak og alle utganger, som ofte inkluderer ikke følelsesløst tap.,

2. Kumulative væske balanse: summen av hver dag væskebalansen over en periode av tid.

3. Væske overbelastning: vanligvis innebærer en grad av lungeødem eller perifert ødem.

4. væskeopphopning: positiv væskebalanse, med eller uten knyttet væske overbelastning.

5. Prosentandel av væske overbelastning justert for kroppen vekt: kumulativ væske balansen som er uttrykt som en prosent. En grenseverdi på ≥10 % har blitt assosiert med økt dødelighet., Væske overbelastning andel kan beregnes ved hjelp av følgende formel :

Væske status vurdering

Nøyaktig volum status evaluering er viktig for riktig terapi som utilstrekkelig vurdering av volum-status kan resultere i ikke å gi nødvendig behandling eller i administrasjonen av unødvendige terapi, både assosiert med økt dødelighet. Det er flere metoder for å evaluere væske status; imidlertid, de fleste av testene som brukes for øyeblikket, er ganske unøyaktig. Vi vil beskrive noen av disse metodene.,

• Historie og fysisk undersøkelse:

  nytten av sykehistorie, symptomer og tegn sammen med rutine diagnostiske undersøkelser (brystet røntgenbilde, elektrokardiogram, og serum B-type natriuretic peptid (BNP)) som skille hjertesvikt fra andre årsaker til dyspné i akuttmottaket ble evaluert i en meta-analyse. Mange har økt sannsynligheten for hjertesvikt, med den beste egenskap for hver kategori blir tilstedeværelsen av tidligere historie av hjertesvikt (positiv LR = 5.8; 95 % CI, 4.1–8.0); paroksysmal natt dyspné (positiv LR = 2.,6; 95 % CI, 1.5–4.5), for det tredje hjertet lyd galopp (positiv LR = 11; 95 % CI, 4.9–25.0); brystet røntgenbilde som viser pulmonal arteriell lunger (positiv LR = 12.0; 95 % CI, 6.8–21.0); og elektrokardiogram viser atrieflimmer (positiv LR = 3.8; 95 % CI, 1.7–8.8). En lav serum BNP viste seg å være den mest nyttig test (serum BNP <100 pg/mL; negative LR = 0.11; 95 % CI, 0.07–0.16) .

  Viktigere, tegn som pulmonal rales, nedre ekstremitet ødem, og jugularis venøs oppblåsthet har betydelige begrensninger med hensyn til å vurdere væske overbelastning., Det er noen studier som har sammenlignet disse synger under fysisk undersøkelse og invasive tiltak (f.eks., lunge-kateteret kile press (PCWP)). Butman et al. funnet at tilstedeværelsen av jugularis venøs distensjon, ved hvile eller inducible, hadde en sensitivitet (81 %), og en spesifisitet (80 %) for heving av pulmonal kapillær kile press (≥18 mmHg). Ved hjelp av hepato-jugularis reflux og Valsalva manøvrer, Marantz et al., viste at disse manøvrer var gyldig i diagnostisering av hjertesvikt i akutt dyspneic pasienter, med lav sensitivitet (24 %) og en høy spesifisitet (94 %) .

  På den andre siden, i en prospektiv studie, fysiske tegn på væske overbelastning ble sammenlignet med hemodynamisk målinger i 50 pasienter med kjent kronisk hjertesvikt. Synger som rales, ødem, og forhøyet mener jugularis venøs presset var fraværende i 18 av 43 pasienter med pulmonal kapillær kile presset ≥22 mmHg. Kombinasjonen av disse tegn hadde en sensitivitet på 58 % og spesifisitet på 100 % .,

• Brystet røntgen

  Brystet x-ray har blitt en av de mest brukte tester for å evaluere for hypervolemia. Røntgenologisk synger av volum overbelastning inkluderer utvidede øvre lapp fartøy, cardiomegaly, interstitial ødem, forstørret lungepulsåren, pleural effusjon, alveolar ødem, fremtredende superior vena cava, og Kerley linjer. Imidlertid opp til 20 % av pasienter diagnostisert med hjertesvikt hadde negative brystet røntgenbildene på første akuttmottaket evaluering. I tillegg, disse røntgenologisk synger kan være minimal i pasienter med sen-scenen hjertesvikt .,

  hos pasienter med congestive heart failure, røntgenologisk tegn hadde dårlig prediktiv verdi for å identifisere pasienter med PCWP verdier ≥30 mmHg hvor røntgenologisk lunge lunger var fraværende i 39 % av pasientene .

  X-ray teknikk og klinisk status av pasienten innvirkning røntgenologisk ytelse for å oppdage volum overbelastning. Portably brystet X-ray, redusere følsomheten av funn av volum overbelastning , og pleural effusjon kan gå glipp av hvis filmen er utført på ryggen., Med intuberte pasienter og pasienter med pleural effusjon, sensitivitet, spesifisitet, og nøyaktigheten av ryggen brystet X-ray ble rapportert til å være så lav som 60 %, 70 % og 67 % henholdsvis . I motsatt fall, frekvens volum overbelastning funn i brystet X-ray økte med alvorlighetsgraden av væske overbelastning, for eksempel alvorlig hjertesvikt .

• Natriuretic peptider

  Høye nivåer av BNP kan bli funnet med volum overbelastning, men noen tilstander som hjerteinfarkt brudd og lungeemboli kan føre til forhøyede nivåer av BNP., Andre forhold som må tas i betraktning ved vurdering av BNP nivåer er fedme forbundet med lavere BNP nivåer og nyresvikt, forbundet med høy BNP-nivå. Pasienter med hjertesvikt som har forhøyet base-line nivåer av BNP.

  Den største nytten av BNP nivåer er i fravær av høyde, siden lav BNP nivåer har en høy negativ prediktiv verdi for med unntak av hjertesvikt diagnose. På den annen side, høy BNP nivåer kan være ikke-spesifikke for volum overbelastning .,

• Bioimpedance vektor analyse

  Bioelektrisk impedans analyse er en vanlig brukt metode for å beregne kroppens sammensetning, spesielt for å oppdage myke vev fuktighet med en 2-3 % måling feil. Det er en ikke-invasiv, billig og svært allsidig test som forvandler elektriske egenskaper av vev til klinisk informasjon . Bioimpedance vektor analyse (BIVA) tiltak for hele kroppen væske volum og er basert på mønstre av motstand-reaktans grafen, knyttet kroppen impedans til kroppen fuktighet ., Klinisk informasjon på hydrering er innhentet gjennom mønstre av vektor-fordeling med hensyn til sunn befolkning av samme rase, kjønn, klasse for body mass index, og alder. Endringer i vev hydrering status under 500 ml er oppdaget og rangert. BIVA ble undersøkt som en indikator på væske status i forhold til sentralt venetrykk (CVP) i 121 kritisk syke pasienter . I denne studien pasienter ble klassifisert i tre grupper i henhold til deres CVP-verdi: lav (0 til 3 mmHg), middels (4 til 12 mmHg) og høy (13 til 20 mmHg)., Avtalen mellom BIVA og sentralt venetrykk indikasjoner var god i høy CVP-gruppen, moderat i middels CVP-gruppen, og er dårlig på lave CVP-gruppen. Den kombinerte evaluering av perifere vev hydrering (BIVA) og sentrale fylling press (CVP), kan være en nyttig klinisk vurdering redskap i planlegging av væske terapi i kritisk syke pasienter, særlig de med lave CVP .

• Thorax ultralyd

  Sonographic gjenstander kjent som B-linjer som tyder fortykket interstitial eller væske-fylt alveoler kan påvises ved hjelp av thorax ultralyd (Fig., 1). PCWP og væskeopphopning i lungene har vært forbundet med tilstedeværelse av B-linjene («comet-tail bilder») hos pasienter med congestive heart failure . Agricola et al., brukes thorax ultralyd for å oppdage «comet-tail bilder» og fikk et enkelt pasient comet-tail bilde score ved å summere antall B-linjer i hver av de skannede områder vurdert (høyre og venstre hemi brystkasse, fra andre til fjerde intercostals’ plass, fra para-sternal til midten av aksillær linje); forfatterne fant betydelige positive lineære sammenhenger mellom comet-tail bilder score og ekstra-vaskulære lunge vann bestemmes av PiCCO System, mellom comet score og PCWP, og mellom comet-tail bilder score og radiologiske synger av væske overbelastning i lungene .,

  

  Lunge-kometen hale-bilde. ‘B lines’ – også kjent som comet-tail bilder er en markør av lungeødem. I nærvær av extravascular lunge vann refleksjon av ultralyd bredde på sub-pleural interlobular septa fortykket ved ødem skaper comet-tail romklang gjenstander., Ultralyd utseende er av en vertikal, diskret, hyperechogenic bildet som oppstår fra pleural linje og strekker seg til bunnen av skjermen beveger seg synkront med åndedrett (hvite piler)

• Vena cava diameter ultralyd

  måling av vena cava inferior (IVC) diameter kan også brukes til å vurdere volum status. Vanlig diameter på IVC er 1,5 til 2,5 cm (målt 3 cm fra høyre atrium); volum av ozonlaget er vurdert med en IVC diameter <1.,5 cm, mens en IVC diameter >2,5 cm foreslår volum overbelastning.

  I en observasjonsstudie på blodgivere, Lyon et al. vurdert dårligere vena cava diameter (IVCd) under inspirasjon (IVCdi) og i utløpet (IVCde), før og etter blodgivning på 450 mL. Signifikante forskjeller ble funnet mellom IVCde før og etter blodgivning og mellom IVCdi før og etter donasjon (5,5 mm og 5.16 mm, henholdsvis) . Hos pasienter behandlet for hypovolemia, Zengin et al., vurdert IVC og høyre hjertekammer (RVd) diameter og diameteren endringer med diameter og diameteren endringer av friske frivillige. Den IVCd ble målt ultrasonographically av M-modus i subxiphoid området og RVd ble målt i tredje og fjerde intercostals mellomrom før og etter væske-og lungeredning. Som å sammenligne med friske frivillige gjennomsnittlig diameter i hypovolemic pasienter av IVC under inspirasjon og utløp, og høyre ventricule diameter var betydelig lavere., Etter væske-og lungeredning, det var en betydelig økning i gjennomsnittlig IVC diameter under inspirasjon og utløp samt i høyre ventricule diameter . Sengen dårligere vena cava diameter og høyre ventricule diameter evaluering kan være en ikke-invasiv praktisk instrument for væske status estimering og for å vurdere respons til væske terapi hos kritisk syke pasienter.,

Væske overbelastning management

Vanndrivende terapi

Diuretika, spesielt loop-diuretika, fortsatt et gyldig terapeutisk alternativ for å lindre symptomer og bedre pathophysiological stater av væske overbelastning, for eksempel hjertesvikt og hos pasienter med akutt nyreskade (AKI. På denne tiden, er det ingen bevis som favoriserer ultrafiltration over vanndrivende bruk i volum overbelastning pasienter med eller uten AKI i form av mindre progresjon av AKI, bedre kliniske resultater eller redusere forekomsten av AKI ., Til tross for at flere pasienter utviklet AKI under diuretisk behandling, tallrike studier har vist at mer aggressiv bruk av loop-diuretika for å oppnå større volum fjerning er assosiert med bedre resultater (Tabell 2) .

Hva bør være målet av urin utgang når du bruker diuretika for å administrere væske overbelastning?, Noen empiriske observasjoner har vist at en urin utgang av 3-4 ml/kg/h sjelden fører til intravaskulært volum uttømming som kapillær refill kan møte slike priser i nesten alle pasienter . Diuretika kan være enten administreres av bolus eller ved hjelp av en kontinuerlig infusjon. Det har vært uenighet om hvilke av disse strategiene er bedre, noen forfattere argumentere for at vanndrivende infusjon er overlegen til å boluses siden urin utgang kunne opprettholde lett ., I en studie vanndrivende infusjon var assosiert med økt diurese, og dette ble oppnådd med en mindre dose ; infusjon var også assosiert med færre uønskede hendelser som for eksempel forverring AKI, hypokalemi, og ototoxicity. Imidlertid, i DOSE-AHF(Vanndrivende Optimalisering Strategi Evaluering i Akutt Dekompensert Hjertesvikt) studie, forfatterne fant at pasienter med akutt hjertesvikt kan ha nytte av en innledende bolus strategi .,

Siden vanlige elektrolytt forstyrrelser som kan oppstå under vanndrivende terapi, det er viktig å overvåke elektrolytter nivåene, og også for å vurdere syre-basert status. For å unngå hypokalemi, administrasjon av p-kalium er det enkelt. Måling av urin kalium konsentrasjon og å beregne det daglige tap av kalium, som krever erstatning er en strategi som kan brukes til å beregne daglig kalium krav. En annen strategi er bruk av kaliumsparende diuretika som spironolakton., Hypomagnesemia er ofte funnet i løpet av vanndrivende terapi, magnesium erstatning kan oppnås enten intravenøst eller oralt, som regel med 20-30 mmoL per dag. Til slutt i noen pasienter, klorid tap overstiger sodium tap og hypochloremic metabolske alkalosis utvikler; dette er vanligvis korrigeres med administrasjon av kaliumklorid og magnesiumklorid.,

En fersk omfattende gjennomgang har vist at torsemide og bumetanide har mer gunstig farmakokinetiske profiler enn furosemide, og i tilfelle av torsemide det kan være mer effektivt enn furosemide hos pasienter med hjertesvikt (redusert dødelighet, redusert hospitalizations, og forbedret New York Heart Association funksjonell klassifisering). I nyreskade, sammenlignet med torsemide bruk av furosemide var forbundet med en betydelig forbedring i urin utgang. Videre, to studier som sammenligner bumetanide med furosemide vist motstridende resultater .,

til Slutt, i pasienter med akutt nyreskade (AKI svar til furosemide kan være redusert på grunn av flere mekanismer, inkludert en redusert tubulær sekresjon av furosemid og avstumpet svar av Na-K-2Cl co-transportører ved gjennomkjøring av Henle . Dette har redusert respons furosemide i nyreskade krever ofte bruk av høyere doser som kan øke risikoen for ototoxicity, spesielt som klarering av furosemide er sterkt redusert i AKI. Høye doser av furosemide kan også resultere i myocardial dysfunction sekundært til furosemide indusert vasoconstriction .,

Ekstrakorporale behandlinger

Væske overbelastning refraktære til medisinsk behandling krever bruk av ekstrakorporale behandlinger som for eksempel kontinuerlig nyreerstattende terapi siden av kritisk syke pasienter ofte viser hemodynamisk ustabilitet og/eller flere organ dysfunksjoner. Presis styring av væskebalansen blir obligatorisk med det endelige målet om å forbedre pulmonal gassutveksling og orgel perfusjon og samtidig opprettholde stabil i hemodynamisk parametere., Den optimale nyreerstattende behandling for pasienter med akutt nyreskade (AKI og væske overbelastning er ikke definert ennå, og det er fortsatt en pågående debatt. Valget av den første modalitet må være basert på tilgjengelighet av ressurser, lokal kompetanse; de individuelle behovene til pasienter, og til slutt på pasienten er hemodynamisk status.,

hos pasienter med væske overbelastning, CRRT gir en langsommere væske fjerning over intermitterende hemodialyse (IHD) som resulterer i mer hemodynamisk stabilitet og bedre væskebalanse kontroll, andre fordeler av CRRT over IHD inkluderer: en langsommere kontroll av oppløst stoff konsentrasjon unngå store svingninger og væske skift, noe som reduserer risikoen for cerebral ødem, stor fleksibilitet i form av behandling justering i forhold til pasientens behov, når som helst, og til slutt CRRT gjør det mulig å utføre behandling med relativt enkle og brukervennlige maskiner ., Noen store observasjonelle studier har antydet at CRRT er en uavhengig prediktor for nedsatt recovery blant overlevende .

I mangel av konkrete data å støtte bruk av bestemt type av nyreerstattende behandling, bør man vurdere CRRT og IHD som komplementære behandlingsformer. Derfor, under behandling av kritisk syke pasienter med akutt nyreskade (AKI og væske overbelastning overganger mellom CRRT og IHD er hyppige, og er ofte drevet av pasienter’ hemodynamisk status.,

Sakte kontinuerlig ultrafiltration (SCUF) er en type kontinuerlig nyreerstattende behandling som vanligvis utføres med lave blodstrøm priser (50 til 100 ml/min), og ultrafiltration priser mellom 100 og 300 ml/h i henhold til væskebalansen nødvendigheter. Relativt liten overflate-området filtre kan være ansatt med redusert heparin doser siden lave ultrafiltration og blodstrøm priser er nødvendige .,

Kontinuerlig veno-venøs hemofiltration (CVVH) er en annen CRRT teknikk som gjør grundige, minutt-til-minutt kontroll av væskebalansen ved å tilby kontinuerlig væske -, elektrolytt -, og toksin klaring.

forskrivning av CRRT i slekt væske ledelse og dens integrering i samlet pasienten væske-håndtering kunne bli bedre ved å bruke en bestemt rekkefølge diagram for maskinen væskebalansen, som vist i Tabell 3., Maskinen væskebalansen refererer til den totale balansen over 24-timers periode av væsker administreres av CRRT maskin (dialysate eller erstatning væske eller begge, avhengig av hvilket teknikk) og væsker fjernes ved CRRT maskin (brukt dialysate eller ultrafiltrate eller begge, avhengig av hvilket teknikk). Dette satt opp, vil bidra til å oppnå den planlagte hourly væskebalansen, som vist i Tabell 3 og Fig. 2.

Kretsen satt opp ved University of California, San Diego Medical Center. Det betyr infusjon pris for tri-natriumsitrat var 180 ml/t og blod flow rate (Qb) ble satt til 100 ml/min. Tri-natriumsitrat ble lagt på arterielt kateter port med ionisert kalsium-nivåer er målt post-filter. Post-filter ionisert kalsium nivåer ble brukt til å justere tri-natriumsitrat flow priser., Pre-filter BUN verdien ble målt etter infusjon av tri-natriumsitrat og etter pre-fortynning erstatning væske (Qr), og dermed regnskap for pre-dilutional effekt. En fast ultrafiltration pris (Quf) ble brukt (satt til 1000 ml/t) for å oppnå væskebalansen. Et mål volum avløpsvann ble justert ved timebasert å endre substitusjon flytende pris (Qs) for å oppnå en negativ, null eller positiv væskebalanse., Qb, blodstrøm pris; Qd, dialysate flow rate; Qr, erstatning væske pris; Quf, total ultrafiltration pris; Qnet, netto væske fjerning pris

Det endelige målet er å bevare vev perfusjon, optimalisere væskebalansen ved effektivt å fjerne væske uten at det går på bekostning av effektiv sirkulerende væske volum; derfor, nitid overvåking av væskebalansen er kritisk for alle pasienter .,

et Annet alternativ for å behandle pasienter med væske overbelastning er den nye, mindre og mer portable enheter som Aquadex FlexFlow System (Baxter Helse og omsorg). Hos pasienter med hjertesvikt, Costanzo et al. sammenlign justerbar ultrafiltration ved hjelp av en liten ultrafiltration enheten til bruk av intravenøs loop-diuretika. Forfatterne fant en trend lenger tid til tilbakefall av hjertesvikt innen 90 dager etter hendelsen sykehus utflod hos pasienter behandlet med ultrafiltration enheten, og færre hjertesvikt og kardiovaskulære hendelser., Endringer i nyrefunksjon og 90-dagers dødelighet var lik i begge grupper. Men flere pasienter som ble randomisert til å justerbar ultrafiltration opplevd en negativ effekt av spesiell interesse (p = 0.018) og en alvorlig studium produkt-relaterte bivirkninger (p = 0.026) .