– Protokoller for å Bytte til Carvedilol
Det finnes ingen data fra den store RCTs på endring av pasienter fra slike som vanligvis brukes cardioselective β-blokkere som metoprolol eller atenolol å carvedilol fordi klinisk studie protokoller har utelukket pasienter som mottar før β-blokker behandling., Anbefalingene som presenteres her, er først og fremst fra observasjonelle opplevelse av HF-leger kjent med bruk av carvedilol og i bytte slike pasienter. For fullstendighet, de regimer som brukes i to publikasjoner som bytter ble gjennomført er også gjennomgått.
Selv om du bytter er vanligvis trygt og godt tolerert, lege dom om enkelte pasient krav må opprettholdes. Dosen av den første – eller andregenerasjons β blocker at pasienten får, er en viktig faktor for å bytte diett valgt.,
De viktigste faktorene for å holdes i bakhodet når du bytter til carvedilol er å opprettholde tilstrekkelig β blokade for å unngå muligheten for å framskynde iskemi eller arytmier, velge en første dose med et lavt potensial for å produsere noen vasodilaterende bivirkninger (f.eks., svimmelhet eller hypotensjon), og unngåelse av endringer i HF status på grunn av endringer i reseptor følsomhet og tetthet.
I tillegg, som i enhver pasient initiere β blokade, adekvat behandling med diuretika og ACE-hemmere bør være på plass, og pasienter bør være fri for volum overbelastning., Hvis et vederlag for å bytte blir drevet av klinisk forverring eller mangel på klinisk respons, pasienter bør først stabiliseres ved modulerende deres diuretika eller ACE-hemmer. Initiering eller bytte av β-blokkere er ikke anbefalt hos pasienter opplever en alvorlig dekompensering av HF (f.eks., krever intravenøs positive inotropic agenter, vasodilators, eller mekaniske inngrep). Under ingen omstendigheter bør bytte til carvedilol bli betraktet som en redning behandling for en pasient som har kliniske tilstand er svært destabiliserende., På den annen side, en bryter for å carvedilol bør spesielt vurderes hos pasienter med sykdom er enten ikke blir bedre, eller går, til tross for behandling med en annen β-blokkere agent.
I påvente av en endring carvedilol, pasienter bør informeres om muligheten av symptomer knyttet hovedsakelig til α blokade (vasodilatasjon). Disse symptomene kan ofte unngås eller ameliorated ved å skille carvedilol og ACE-hemmer dosering av minst 2 timer., Pasienter skal være trygg på at disse effektene er vanligvis selvbegrensende, forsvinner i flere uker, uten behov for intervensjon. De fleste carvedilol-relaterte symptomer bør løses ved å justere pasientens diuretika eller ACE-hemmer. I noen tilfeller bremse hastigheten av titrering eller redusere dosen kan også bli vurdert. Det ville være klokt å ikke legge til andre vasodilators for eksempel kalsium antagonister, nitrater, eller andre antihypertensiva i løpet av bryteren.,
To tilnærminger har blitt benyttet for å bytte fra andre β-blokkere til å carvedilol: en umiddelbar eller brå endring involverer å stoppe eksisterende β blokker og igangsette carvedilol innen 24 timer, etterfulgt av påfølgende opp-titrering, og en overlappende strategi der en første – eller andregenerasjons β-blokkering er avvent mens carvedilol er samtidig initiert og opp-titrated.
Di Lenarda et al. rapportert på å bytte fra metoprolol å carvedilol i HF pasienter som har unnlatt å svare på en tilfredsstillende måte for å metoprolol., Av en total av 154 stabil, dilatert kardiomyopati pasienter, 20% var identifisert som å ha vedvarende LV dysfunksjon (EF <40% og redusert trening toleranse) til tross for mer enn 12 måneder av tilstrekkelig metoprolol terapi (gjennomsnittlig dose på 142 mg/d). Halvparten av disse pasientene ble slått umiddelbart å carvedilol begynnelsen 18 timer etter siste metoprolol dose. For metoprolol doser ≥100 mg (dvs., middels til høye doser) og systolisk blodtrykk >100 mm Hg, carvedilol ble startet på 12.5 mg b.jeg har.d.; ellers (dvs., for pasienter som mottar lav til middels doser av metoprolol) det var begynt på 6.25 mg b.jeg har.d. og titrated raskt hver 3 dager til en maksimal dose på 50 mg b.jeg har.d., basert på et mål om å oppnå en puls på 60 slag i minuttet eller systolisk blodtrykk på 100 mm Hg. Det betyr administreres carvedilol dose var 74 mg/d. Mild symptomatisk hypotensjon forekom sjelden under carvedilol titrering, og ble behandlet med justering av diuretika eller ACE-hemmer dose.
Maack et al., nylig rapportert på veksling mellom β-blokkere (metoprolol og carvedilol) i 68 pasienter behandlet med enten agent for 1 år som hadde bedre i form av LVEF og NYHA klasse. Pasientene ble slått hvis de var stabil på et minimum dose på 25 mg b.jeg har.d. carvedilol eller 100 mg metoprolol. Crossover ble utført innen 1 døgn under overvåkning av blodtrykk og hjertefrekvens i poliklinikk. Slå først ble gjort mellom pasientene som fikk doser av 25 mg carvedilol og 100 mg metoprolol., Forfatterne rapporterte at endringen fra metoprolol å carvedilol ble godt tolerert, men den første pasienter har byttet fra carvedilol å metoprolol ofte opplevd hypotensjon eller bradykardi. Bryteren dosen ble redusert til 50 mg metoprolol. Til tross for dette lavere initial dose, 25% av pasientene fortsatt har opplevd hypotensjon eller bradykardi. Forfatterne hevdet at dette var trolig knyttet til større inverse agonist aktivitet og mer uttalt negative inotropic virkninger av metoprolol.,
I klinisk praksis de fleste pasienter synes å tolerere en enkel tilnærming, som er avviklingen av den eksisterende β blokkering ved innvielsen av carvedilol, spesielt hvis de mottar relativt lave doser av de første-eller andregenerasjons agent. For denne ikke-overlappende eller brå bytte, gjeldende β blokkering bør avsluttes ca 12 timer før første dose av carvedilol. Som nevnt, de fleste pasienter kan være utgangspunktet slått til 6.25 mg eller 12.5 mg b.jeg har.d. og så opp-titrated på 1-2 ukers intervaller ( Tabell 1 )., I noen tilfeller hvor utløsende iskemi eller hjertearytmier er av stor bekymring, og spesielt hos pasienter som får høyere doser av den første – eller andregenerasjons agent, en overlappende tidsplan for å initiere og opp-titrating en endring til carvedilol kan brukes ( Tabell 2 ). Pasienter som allerede er maksimalt β blokkert skal ikke oppleve noen betydelige ekstra β-blokkere effekten fra lav-dose carvedilol lagt til deres etablerte agent; dette overlapping vil gi tid for tilpasning til den vasodilaterende effekt av α1-hemming.,
Gitt ytterligere α1 og β2-adrenerge blokkere effektene av carvedilol, en umiddelbar bytter fra en annen β blokker for høye doser av carvedilol er ikke anbefalt. Men startdose av carvedilol i dag β-blokkert pasienter kan være høyere enn det vanligvis anbefalt startdose av 3.125 mg b.jeg har.d. For eksempel pasienter som allerede tåler høy-dose β1 blokade med en stabil puls og blodtrykk kan være i gang på carvedilol 12.5 mg b.jeg har.d. og deretter opp-titrated til et mål dose., De behandles med lavere doser av β1-selektiv agenter og/eller de med marginale blod press kan være utgangspunktet slått til 6.25 mg b.jeg har.d. carvedilol, etterfulgt av opp-titrering.
Selv om atenolol metoprolol og, mye brukt β1-selektiv agenter, er brukt som eksempler for å bytte i denne artikkelen ( Tabell 1 og Tabell 2 ), sammenlignbare trinn kan være fastsatt for andre β-blokkere. Hos pasienter som lege velger å ikke kunne titrere til høyere doser på grunn av bivirkninger eller andre grunner, klinisk nytte kan fortsatt forventes på carvedilol doser av 6.25 mg eller 12.5 mg b.jeg har.d., som vist i kliniske erfaring.
1
-Selektiv Agent
Det er tilfeller når man kan vurdere titrering fra carvedilol til en β1-selektiv agent. I HF, foretrukket agent er metoprolol CR/XL i Usa (og også bisoprolol utenfor Usa), gitt resultatene av RCTs og US Food and Drug Administration godkjennelse., Denne bryteren kan være på grunn av sant intoleranse overfor carvedilol (for en eller annen grunn) i noen pasienter, eller ved å «avsløre» av reactive airways sykdom av β2-reseptor blokkere holderen for carvedilol i andre. Når du bytter fra en ikke-selektive β antagonist med α1-reseptor blokkere effekter (f.eks., carvedilol) til en selektiv adrenerge blokkere agent, Tabell 1 og Tabell 2 kan følges i revers. Med denne bryteren, det er liten bekymring om perifer vasodilatasjon., Imidlertid, farmakologiske egenskaper som dose-equivalency av β-blokaden, effekter på glykemisk kontroll, og andre må vurderes slik at en bryter som følges ved titrering fortsatt er nødvendig hos de fleste pasienter.