Du er kalt til hjemmet til en 82 år gammel kvinnelig pasient som falt ned en trapp. Ved ankomst, vil du finne en eldre kvinne liggende på bunnen av en trapp klager på rygg og bryst veggen smerte. Første vitale tegn demonstrere en puls av 68 og vanlig blodtrykk (BP) av 104/60, og en respirasjonsfrekvens på 18 og regelmessig med saturations av 98% på romluft.,
Etter å ha fullført en primær undersøkelse uten behov for umiddelbar inngripen, legger du merke til at hun ikke kan flytte seg merkbart varme nedre ekstremiteter. Med forsiktighet, kan du plassere pasienten i en stiv C-krage og på en ryggrad styret.
Under transport til nærmeste trauma center, vil du legge merke til en gjenta BP av 100/62 og puls på 60. Ved ankomst, hennes BP er 98/62 til tross for å få en 750 mL bolus av isotonisk crystalloid løsning via en IV at du har opprettet en rute.
Mål
- Lær hvordan å identifisere, vurdere og behandle ryggmargsskade.,
- Forstå forskjellen mellom neurogenic sjokk og spinal sjokk.
- Gjenkjenne tegn og symptomer på neurogenic sjokk og forstå behandlingsmetoder.
Vilkår
- Neuorgenic sjokk: En form for rettferdig fordeling sjokk at resultatene fra uten motstand parasympatiske respons etter en forstyrrelse av ryggmargen på midten av thorax nivåer (T6) og over.
- Parasympatiske nervesystemet: En avdeling av det autonome nervesystemet som utfører en rekke funksjoner, inkludert økt intestinal aktivitet under fordøyelsen og redusert hjerte priser.,
- Pressor: Et stoff som fører til heving av blodtrykk.
- Ryggmargen: Lang, rund struktur funnet i spinalkanalen og strekker seg fra bunnen av skallen til korsryggen. Ledningen bærer sensoriske og motoriske signaler til og fra hjernen og kontrollerer mange reflekser.
- Spinal sjokk: Preget av lignende kretsløpssystem tegn på neurogenic sjokk (bradycardic, hypotensive og hypothermic), men oftere har en markert reduksjon eller tap av somatiske og/eller refleks funksjoner av ryggmargen utover nivået av skaden.,
- Sympatiske nervesystemet: En avdeling av det autonome nervesystemet som funksjoner under anstrengende svart arbeid og andre påkjenninger. Funksjoner inkluderer strekke blodkarene i skjelettmuskulatur; en økning adrenal sekresjon, puls og pupillary størrelse, og reduserer fordøyelsen fungerer som en forberedelse for fight-or-flight reaksjoner.,
Epidemiologi
Selv om det ikke har vært noen vesentlige studier på forekomsten av ryggmarg skader i løpet av de siste 10 årene, og den årlige forekomsten er om 12 000 nye tilfeller per år (ikke inkludert pasienter som dør på scenen).1 Nesten halvparten av alle skader oppstår hos pasienter mellom 16 og 30 år og de fleste (80%) av dem er menn.
motorvogn krasjer står for det meste av årsakene til ~36%, etterfulgt av falls, voldshandlinger og sport.,1 Det er en enorm finansielle kostnader forbundet med disse skader både i sykehus utgifter og i lønninger og produktivitet tapt.
Anatomi & Fysiologi
ryggsøylen–den benete ryggsøylen er bygd opp av ulike områder identifisert som livmorhalskreft, thorax, lumbale og sakrale. Disse regionene har 7, 12 og 5 ryggvirvel organer henholdsvis, sammen med en smeltet sacrum. (Se Figur 1 nedenfor.) Den benete ryggraden fungerer som en støtte for andre skjelett-strukturer, gir en delvis stive og fleksible aksen for kroppen, gir en pivot for hodet, og beskytter ryggmargen.,
Figur 1: ryggsøylen og ryggmargen
ryggmargen er en forlengelse av hjernen, og kjører i ryggvirvel canal lengden av ryggsøylen fra foramen magnum før den ender ved lumbale 1 (L1) eller 2 (L2) vertebra. Ryggmargen er en bunt med nerver arrangert i en svært spesiell måte som gjør at en kliniker å identifisere arten og graden av en skade ved klinisk undersøkelse. Sympatiske nervesystemet strøm kommer fra thorax og lumbale regioner og det parasympatiske systemet via cranial og sakrale nerver.,
Blant andre handlinger, ryggmargen medierer effekten av det autonome nervesystemet gjennom kompliserte trasé. Med den sympatiske nervesystemet er ansvarlig for «fight or flight» typer tiltak (dvs., takykardi og vasoconstriction) og det parasympatiske nervesystemet for «hvile og fordøye» typer av tiltak, og en skade i ryggmargen på høyt nok nivå, vil resultere i uten motstand parasympatisk aktivitet.
Spesielt, uten en effektiv sympatiske nervesystemet pasienten ikke vil være i stand til å vasoconstrict eller produsere takykardi.,
Neurogenic Støt/Spinal Støt
Selv om det ofte brukes om hverandre, sant definisjoner av neurogenic og spinal støt er vanskelig å identifisere. Flere definisjoner har blitt brukt, men ut fra et praktisk synspunkt, neurogenic sjokk er en form for rettferdig fordeling sjokk at resultatene fra uten motstand parasympatiske respons etter en forstyrrelse av ryggmargen på midten av thorax nivåer (T6) og over.,
Det er noen indikasjon på at en forbigående hypertensjon finnes umiddelbart etter skade, men, som oftest, på grunn av tap av sympatisk aktivitet, disse pasientene kan presentere bradycardic, hypotensive og hypothermic. På grunn av den dype vasodilatasjon som oppstår, pasientens ekstremiteter vil bli varm i motsetning til de kule, klemt ned følelsen man vanligvis finner i hemoragisk sjokk.,
Spinal sjokk er en enhet som kan omfatte tidligere nevnt kretsløpssystem funn, men er ofte mer preget av en markert reduksjon eller tap av somatiske og/eller refleks funksjoner av ryggmargen utover nivået av skaden. Dette har potensiale til å vare i dager eller uker post skade.
Det bør bemerkes at en pasient med ryggmargsskade og neurogenic støt som følge av traumer ofte har andre skader som kan resultere i hemoragisk sjokk. Dette kan cloud presentasjonen og gjøre diagnosen vanskelig., Det er derfor viktig å utelukke andre årsaker til hypotensjon før tilskrive årsaken til neurogenic sjokk, som deres behandlinger kan være forskjellige.
Pasienten Vurdering
Selv om tydelig i de kliniske situasjoner der pasienten presenterer lammet eller med motor/motorisk dysfunksjon, en økt nivå av mistanke for en ryggsøylen eller skade ledningen bør også opprettholdes når leverandøren finner endret mental status, mistenkt ekstremitet brudd eller distraherende skade, eller ryggraden smerte/ømhet.,
Som alltid, prehospital leverandøren skal følge den grunnleggende luftveier, respirasjon, sirkulasjon tilnærming til traumer pasienten samtidig beskytte ryggraden fra noen ekstra bevegelse.
Samtidig opprettholde in-line cervicalcolumna immobilisering, luftveiene bør vurderes for patency med en kjeveløft manøvrere. Hvis det er en ledning skade over C5, pasienten vil presentere i respiratorisk svikt. Åndedrett og sirkulasjon bør vurderes på vanlig måte. Nevrologiske underskudd og et generelt nivå på som unormalt begynte bør identifiseres.,
ryggsøylen integritet skal sikres ved å logge deg rullende pasienten på immobilisering enheten.
Behandling
Som første traumatisk fornærmelse kan ikke reverseres, mål for behandling for en pasient med ryggmargsskade og støt bør være å hindre eller begrense forverring av den opprinnelige skaden.
Det er gamle (men ofte sitert) data som tyder på at oppover på 25% av skade på ryggmargen skjer etter den første fornærmelse.2 i slutten av leverandøren må være forsiktige med å manipulere ryggen mens du utfører noen behandling.,
Selv om lite godt det finnes data som til effekten av spinal immobilisering, cervicalcolumna bør være immobilisert i en stiv krage og til slutt pasienten bør plasseres på en bakplate for transport med støttende blokkene på hver side av hodet.
Opprettholde ryggsøylen integritet ved å logge deg rullende pasienten på bakplate eller annen fast enheten. I generelt er, denne kombinasjonen vil gi den beste immobilisering for pasienten. Benete prominences kan være polstret for komfort, uten at det går på bekostning ryggraden nøytralitet.,
Hvis luftveiene er en bekymring, sikre den blir avgjørende. Forsiktighet må utvises for å opprettholde cervicalcolumna nøytralitet.
Fordi en C-krage kan hindre din evne til effektivt å åpne munnen, vil den fremre delen av C-krage kan fjernes, men noen bør deretter bli tildelt til å holde nakken for å hindre bevegelse i løpet av prosedyre (manuell in-line stabilisering).
Det er noen holdepunkter for video laryngoscopy er bedre enn standard laryngoscopy når det kommer til visualisering og minimere slimet i bevegelse under intubering.,3,4 i Tillegg utøver bør være klar for en vanskelig luftvei. Rask rekkefølge er metodevalget for intubering. Hvis endotracheal intubasjon er ikke garantert, supplerende oksygen kan bli gitt til pasienten.
Sirkulatorisk kollaps og støt må være raskt anerkjent og behandlet. Som standard i disse scenariene, et stort hull (14 – 16-gauge) IV bør etableres. For de presenterer i sjokk, uavhengig av årsak, en væske som bolus med crystalloid bør administreres per lokale protokoller., I tilfelle av isolert neurogenic sjokk, det resulterende vasodilatasjon resultater i pooling av blod og redusert venøs retur til hjertet.
Første behandling for dette er IV væske, men hvis det er ingen respons, pressors kan bli vurdert. Store mengder væske uten respons bør unngås da det kan føre til en forverring respiratorisk svikt.
Flere pressor alternativer finnes og inkluderer dopamin, noradrenalin og phenylephrine. Hvis pasienten presenterer med både hypotensjon og bradykardi, bør man unngå phenylephrine på grunn av dens potensial for refleks bradykardi.,
For isolert bradykardi, atropin kan brukes. Fra et praktisk synspunkt, pressors er sjelden brukt i prehospital miljø for neurogenic støt på grunn av relativt kort transport ganger og manglende evne til alltid å identifisere den sanne natur av sjokk.
på Grunn av vasodilatasjon som oppstår i neurogenic sjokk, pasienten er også i fare for hypotermi. Det er derfor viktig at temperatur overvåkes og vedlikeholdes på en normal rekkevidde., I prehospital miljø, pasienten bør i utgangspunktet være utsatt for å identifisere alle skader, men så raskt dekket og holdes varm.
Tidlig transport av pasienten til et senter i stand til å håndtere skader av denne art bør følges opp. Dette mest sannsynlig innebærer transport til en bekreftet traumer eller spine center. Hvis det er samtidig traumer, pasienten bør transporteres til et trauma center.
en Gang på sykehuset, traumer team vil arbeide for å fjerne pasienten fra bakplate så snart som mulig og samtidig opprettholde spinal forholdsregler., De vil også fullføre den workup å identifisere omfanget av skader.
Hvis støt er tilstede, det er fortsatt viktig å utelukke de vanligste årsakene til sjokk i traumer pasienten. Når hemoragisk sjokk har vært styrt ut og neurogenic sjokk identifisert, pressors kan bli satt i gang.
i Motsetning til stumpt traume som krever spinal immobilisering, det har vært flere studier som viser at du trenger ikke å nærme seg pasienten med penetrerende traumer samme måte.,5,6
Den potensielle ulemper med å ha en C-krage i stedet, slik som mangler en skade, oppveier fordelene i denne populasjonen. PHTLS ikke lenger anbefaler rutine plassering av en C-krage i de med penetrerende traumer, men lokale protokoller/retningslinjer bør følges.
Vanlige ryggmargsskade
Motorisk og sensorisk funksjon tap fra en skade som kan bli klassifisert som fullført eller ufullstendig. En komplett skade ledningen vil presentere med motor lammelse og sansetap under nivået av ledningen som er involvert., Dette er skader som oftest resultere i spinal-eller neurogenic sjokk. En ufullstendig skaden vil finnes i flere forskjellige måter avhengig av hvilken del av ledningen er skadet.
- Sentral-ledningen syndrom: Dette er en type ufullstendig lesjon til ledningen som fører til dysfunksjon i øvre ekstremiteter som står i motsetning til de nedre ekstremiteter. Pasienten vil presentere med øvre ekstremitet svakhet eller lammelse og minimal hvis noen dysfunksjon i nedre ekstremiteter.,
- Fremre ledningen syndrom: Dette er funnet når mekanisme som resulterer i en skade til fremre delen av ryggmargen. På grunn av den spesifikke nerve fibre som går gjennom dette området, pasienten vil presentere med fravær av motorisk funksjon, smerte og følelsen under nivået av skaden. Pasienten vil beholde evnen til å føle lett berøring, propriosepsjon og vibrasjon.
- Brun-Sequard syndrom: Disse lesjonene resultat fra skade halvparten av ledningen, noe som resulterer i en lammelse på den siden av personskader og tap av smerte og temperatur følelse på motsatt side.,
Konklusjon
vi Ser tilbake på sak presentasjon, kan vi nå se at denne pasienten presentert med bevis av lammelse og neurogenic sjokk. Pasienten var passende immobilisert og gitt IV væsker. Uten et svar fra væske bolus, mannskapet bør vurdere igangsetting av pressors.
ryggmargsskade kan resultere i et mangfold av ulike presentasjoner, avhengig av nivå og plassering av skader på ledningen i seg selv, men den primære tilnærming til hver og en av disse pasienter bør være den samme.,
Med noen mistanke for ryggsøylen eller skade ledningen, den stumpt traume pasienten skal behandles med spinal stabilisering som inneholder C-krage, bakplate og hodet blokker. Videre evaluering av disse traume pasienter som bør gjøres for å utnytte ABC tilnærming anerkjenne at enhver intervensjon bør gjøres med mål om å ikke forverre den første skaden.
Forsiktighet bør utvises for å flytte pasienten som en enhet. Luftveiene bør være sikret og samtidig opprettholde nøytral cervicalcolumna posisjoner., Hvis støt er tilstede, bør pasienten vurderes for hemoragisk sjokk samt neurogenic årsaker som det kan være overlapp.
Første væske boluses bør være forsøkt, men hvis isolert neurogenic sjokk er identifisert kan det trenger å bli behandlet med pressors. Til slutt, pasienten bør transporteres til et egnet senter hvor ryggmargsskader kan bli raskt behandlet.