Abstract
deze studie had tot doel de afmetingen, vormen en variaties van de insertionele voetafdrukken van de tibialis anterior pees (TAT) op de mediale spijkervormige (MC) en de eerste middenvoetsbasis (MT1) nauwkeurig te analyseren. 41 met formaline gefixeerde menselijke kadaverachtige exemplaren werden ontleed., Na de voorbereiding van de voetafdruk van de TAT werden gestandaardiseerde foto ‘ s gemaakt en werden de volgende parameters geëvalueerd: de voetafdruk lengte, breedte, gebied van invoeging, dorsoplantaire locatie, vorm en extra peesstroppen. Twintig voet (48,8%) vertoonde een gelijke inbrenging bij het MC en MT1, een andere 20 voet (48,8%) had een brede inbrenging bij het MC en een smalle inbrenging bij het MT1, en 1 voet (2,4%) vertoonde een smalle inbrenging bij het MC en een brede inbrenging bij het MT1. Extra peesschuiven die in de middenvoetschacht werden ingebracht, werden gevonden in twee voeten (4,8%)., Wat de dorsoplantaire oriëntatie betreft, werden de voetafdrukken mediaal gevonden in 29 voet (70,7%) en medioplantair in 12 voet (29,3%). De meest voorkomende vorm aan de basis van MT1 was het crescent-type (75,6%) en het ovale type aan de MC (58,5%). De huidige studie leverde meer gedetailleerde gegevens op over de afmetingen en morfologische types van de tibialis voorste peesvoetafdruk. De vastgestelde anatomische gegevens kunnen een veiligere chirurgische voorbereiding en een meer anatomische reconstructie mogelijk maken.
1., Inleiding
de tibialis anterior spier staat bekend als de sterkste dorsale extensor van voet en enkel. De spier komt van het voorste-laterale oppervlak van het scheenbeen en gaat verder tot aan het dorsum van de voet waar de pees zich aan de basis van het eerste middenvoetsbeentje (MT1) en aan het mediale spijkerschrift (MC) voegt . Een gedetailleerd begrip van de anatomie van de tibialis anterior pees (TAT) insertie is cruciaal voor chirurgische reconstructie evenals voor peesoogst in voet en enkel chirurgie., Echter, gemeenschappelijke anatomie leerboeken bieden een vereenvoudigde beschrijving van de pezen benige invoeging. Hoewel verschillende anatomische studies gericht waren op variaties van distale TAT inserties, heeft de precieze positie van de benige TAT voetafdruk weinig aandacht gekregen .
breuken van de TAT zijn zelden aandoeningen en kunnen worden veroorzaakt door direct trauma of spontane breuk. Spontane breuken gebeuren voornamelijk op basis van een degeneratief proces . Chirurgische reconstructie van de TAT is de behandeling van keuze in gevallen met ernstige stoornis van dorsale verlenging en supinatie van de voet., Verschillende technieken volgens de ernst van peesletsel of gapvorming zijn gemeld. Om de natuurlijke hefboom van de tibialis anterieure spier te herstellen, moet de pees opnieuw worden ingebracht op zijn anatomische voetafdruk . Nauwkeurige anatomische beschrijving van ligament en peesaanhechtingen is belangrijk en kan helpen bij het optimaliseren van de reconstructie procedures in termen van anker plaatsing of graft sizing.
de TAT speelt ook een belangrijke rol bij de overdracht van voet-en enkelpees., Onbalans van neuromusculaire functie en residuele dynamische klompvoet misvorming bij kinderen zijn veel voorkomende indicaties voor TAT of split TAT transfers. Chirurgische voorbereiding van de pees bij het inbrengen maakt de kennis van de anatomische loop en anatomie verplicht .
deze studie was gericht op een nauwkeurige analyse van de insertionele voetafdrukken van de TAT (tibialis anterior pees) en zijn variaties. Er werd verwacht dat deze informatie zou helpen bij het uitvoeren van een anatomische reconstructie en zo de lokale anatomische voorwaarden voor peesoogst te verduidelijken.
2., Materialen en methoden
eenenveertig (41) met formaline gefixeerde onderbeen specimens werden in dit onderzoek opgenomen. De specimens werden verkregen van vrijwillige donoren die tijdens hun leven toestemming gegeven om hun lichaam te doneren voor onderzoek en onderwijs doel aan het Centrum voor Anatomie en celbiologie aan onze Medische Universiteit. De studie is goedgekeurd door de lokale ethische commissie (EK 1555/2015).
De gemiddelde leeftijd van de 26 vrouwelijke en 15 mannelijke donoren was 85,2 jaar (67-101). Twintig (20) linker en eenentwintig (21) rechter onderbenen werden ontleed., De inclusiecriteria waren voldoende kwaliteit van het monster en geen bewijs van chirurgische interventie in het onderzochte gebied, om een volledige identificatie van de peeshechting mogelijk te maken. De huid, het onderhuidse weefsel en alle spieren met uitzondering van de tibialis anterieure spier werden verwijderd uit de onderbenen met een scalpel. Er werd op gelet geen ligamenteuze structuur te verwonden, met name de tibialis anterior pees (TAT) en de bijbehorende benige inserties. Elke cursus van de TAT werd gedocumenteerd door foto volgens een gestandaardiseerd protocol., Na blootstelling van de benige gehechtheden van de TAT, werd de pees zorgvuldig ontleed en verwijderd bij de benige insertie. De “voetafdruk” werd gemarkeerd met inkt en gedocumenteerd door foto met een liniaal op een gestandaardiseerde manier. Een gesplitste pees of aanvullende variaties van de peesverlengingen werden descriptief geëvalueerd. Om de precieze omvang van de voetafdruk te identificeren, werden de botten van de middenvoet en achtervoet ontleed en opnieuw gefotografeerd met een referentieliniaal.,
metingen van de afmetingen van de voetafdruk (lengte en breedte, mm) werden uitgevoerd en gebieden van insertie (AOI, mm2) werden berekend. Alle foto ‘ s werden digitaal gemeten met behulp van Image J (http://rsb.info.nih.gov/ij/) software . Verschillende soorten TAT voetafdrukken werden onderscheiden op basis van de vorm en de oppervlakte van de pees gehechtheid. Om te verduidelijken welke benige insertie meer bijdraagt aan de TAT voetafdruk, is de Musiale classificatie gebruikt., De classificatie definieert een gelijke voetafdruk bij het MC en MT1, een brede insertie bij het MC en smalle insertie bij de MT1, en een smalle insertie bij het MC en brede insertie bij de MT1 of een principal insertion bij het MC en een aantal accessoire slips bij MT1 . Om een dorsoplantaire locatie van de voetafdrukken aan het mediale aspect van de corresponderende botten te bepalen, werd de lengteas van het eerste middenvoetsbeentje getekend als referentielijn. De volledige invoeging bij de MC en MT1 werd in aanmerking genomen. Voetafdrukken van plantar aan die lijn werden gedefinieerd als medioplantar., Als een voetafdruk die lijn kruiste of raakte, werd de locatie opgegeven als mediaal (figuur 1). Oppervlakte-en afstandsmetingen worden gerapporteerd als gemiddelden met het bereik.
3. Resultaten
De TAT die is ingebracht in alle 41 specimens (100%) op de eerste middenvoetsbasis en het mediale spijkerschrift. Volgens de voorgestelde classificatie door Musial , 20 voet (48,8%) toonde een type I insertion (gelijke insertion bij de MC en MT1), 20 voet (48,8%) toonde een type II insertion (brede insertion bij de MC en smalle insertion bij de MT1), en 1 voet (2,4%) toonde een Type IV insertion (smalle insertion bij de MC en brede insertion bij de MT1), respectievelijk., Vanwege het heterogene morfologische uiterlijk van de Tat voetafdruk in Type I, hebben we Type I verder gesubclassificeerd in Ia (brede insertie bij het MC en MT1) en Ib (smalle insertie bij het MC en MT1). Type Ia werd geïdentificeerd bij 3 feet (7,3%) en type Ib bij 17 feet (41,5%) (Tabel 1 en Figuur 2). Geen van de specimens vertoonde een type III (hoofdinbrenging bij het MC en enkele accessoire slips bij MT1) inbrengen.
De gemiddelde breedte van de Tat–voetafdruk bij het MC was 6,7 mm (bereik 2,0–14,4) en de gemiddelde lengte was 13,9 mm (bereik 8,4-22,6). Voor de MT1-voetafdruk waren de overeenkomstige afmetingen 4,6 mm (bereik 1,6–14,7) en 14,0 mm (bereik 9,2–20,2), respectievelijk. Bij het mediale spijkerschrift bleek het gemiddelde gebied van insertie (Aoi) 71,5 mm2 met een bereik van 20,1 tot 151,0 mm., De gemiddelde voetafdruk bij de eerste middenvoetsbasis werd gemeten 48,1 mm2 (bereik 18,5–97,0). De voetafdruk van het MC vertegenwoordigde 59,8% van het inleggebied van het samengevoegde ATT-attachment. Met betrekking tot de dorsoplantaire oriëntatie werden de voetafdrukken mediaal gevonden in 29 voet (70,7%) en medioplantair in 12 voet (29,3%) (figuur 1).
extra peesstroken werden gevonden in twee voeten (4,8%). Een slip geplaatst bij de proximale eerste middenvoetschacht en een bij de distale middenvoetschacht (Figuur 3).,
de morfologische vormen van de voetafdrukken werden geclassificeerd als ovaal, halvemaan of driehoekig. De meest voorkomende vorm aan de MT1 basis was het crescent type (75.,6%) en bij het MC was het ovale type (58,5%) (Tabel 2). Een subtendineuze bursa van de att pees werd gevonden in 8 voet (19,5%).
4. Discussie
nauwkeurige anatomische beschrijving van de insertie en voetafdruk van de tibialis voorste pees vergemakkelijkt een veilige chirurgische voorbereiding en anatomische reconstructie. In onze serie van 41 voet vonden we een gespleten TAT voetafdruk met een insertie bij de eerste middenvoetsbasis en bij het mediale spijkerschrift in alle ontleed specimens. De grotere voetafdruk met een overeenkomstig gemiddeld inleggebied van 71 mm2 (59.,8% van de totale oppervlakte van de voetafdruk) bevindt zich aan het mediale spijkerschrift. Topografische evaluatie toonde een mediaal gelokaliseerde voetafdruk in 70% en een medioplantaire voetafdruk in ongeveer 30% van de voeten. We definieerden verschillende soorten inserties op basis van de grootte en vorm van de overeenkomstige gebieden van insertie. De meeste exemplaren vertoonden een grotere voetafdruk bij het mediale spijkerschrift. Extra peesstroken werden gevonden in 2 specimens (4,8%).,
volgens de oorspronkelijke classificatie van TAT-inserties door Musial bestaan er 4 verschillende typen: Type I, met een gelijke insertie bij het MC en de eerste MT; Type II, met een brede insertie bij het MC en een smalle insertie bij de eerste MT, Type III, met een hoofdinsertie bij het MC en slechts een kleine pees slip bij de eerste MT; en Type IV, met een brede insertie bij de eerste MT en een smalle insertie bij het MC., In het onderhavige onderzoek is de classificatie gewijzigd met een subclassificatie van Type I in Ia (brede insertie bij het MC en MT1) en Ib (smalle insertie bij het MC en MT1). Type Ib (41,5%) en Type II (48,8%) waren de meest voorkomende invoegpatronen in onze serie.
Brenner ontleed 156 voeten op zoek naar verschillen in de Tat insertion tussen normale voeten en voeten met hallux valgus vervorming. Verschillen tussen hallux valgus-voeten en normale voeten konden in dit onderzoek niet worden vastgesteld. Wat betreft de insertieplaatsen vond hij 3 voet (1.,9%) met een enkele insertie bij de eerste middenvoetsbasis en 2 voet (1,3%) met een insertie bij het mediale spijkerschrift, respectievelijk. De meerderheid van de specimens vertoonde een insertie op beide botten (96,2%).
In een andere studie, Anagnostakos et al. rapporteerde de insertie van de tibialis voorste pees in 53 voet. Ze vonden 68% met een gehechtheid aan het mediale spijkerschrift en de eerste middenvoetsbasis. 25% van de voeten vertoonde een enkele voetafdruk bij het mediale spijkerschrift, maar er werd geen enkel exemplaar gevonden met een insertie bij de eerste middenvoetsbasis alleen., In tegenstelling, onze studiepopulatie toonde voetafdrukken op beide botten in alle ontleed specimens (100%). Dit verschil kan te wijten zijn aan de kleinere steekproefgrootte in deze studie. Synopsis komen onze resultaten goed overeen met de bevindingen van Brenner en Musial . Een subtendineuze bursa is in 17,3% van de gevallen ontdekt door Brenner . Onze studie bevestigt de aanwezigheid van een bursa in 19,5% van de specimens.
Tibialis anterieure peesscheuringen zijn een ongewone pathologie, maar casusrapporten en reeksen chirurgische reconstructies nemen toe sinds de eerste beschrijving in 1905 ., In het bijzonder patiënten die een groot verlies van enkel dorsiflexion en voet supinatie kracht gepaard met loopstoornissen met een steppage gang, of voet-slapping ervaren, profiteren van chirurgische reparatie. Er is ook een trend voor primaire chirurgische reparatie in niet-traumatische degeneratieve breuken. Verschillende technieken zijn beschreven . Anatomische reconstructie van de natuurlijke loop en biomechanische hefboomarm moet worden voortgezet om het rugverlengingsvermogen en de supinatie van de voorvoet te herstellen., Pezen om bot opnieuw vastmaken wordt meestal uitgevoerd door gebruik van bot ankers die moeten worden geplaatst bij de anatomische insertie. In gevallen met een ingetrokken pees die niet kan worden apposed op de insertie plaats, een interpositionele pees autotransplantaat of allograft kan worden gebruikt voor reconstructie of vergroting. Kennis van de grootte en de locatie van de voetafdruk is nuttig bij chirurgische besluitvorming .
Peesoverbrengingen rond de voet worden vaak gebruikt chirurgische procedures voor het balanceren of vastbinden van de beweging van de voet en enkel tijdens het lopen., Indicaties voor TAT-overdracht variëren van dynamische klompvoet residuele of spastische misvormingen bij kinderen tot een verminderde peroneale peesfunctie bij volwassenen. De nauwkeurige beschrijving van het inbrengen van TAT kan chirurgen helpen bij de voorbereiding en de peesoogst .
de nauwe relatie van de TAT tot het eerste tarsometatarsale gewricht (tmtj) is ook een focus in hallux valgus chirurgie. Eerste tmtj arthrodese met plaat fixatie is een populaire chirurgische procedure als gevolg van een krachtige hoekcorrectie potentieel . Recent biomechanisch en anatomisch bewijs suggereert het gebruik van plantaire platen. Plaass et al., definieerde een veilige zone voor het plaatsen van plantaire platen in de eerste tmtj arthrodese door de bevestiging van de tibialis anterior en de peroneus longus pees. Hun studie toonde verder aan dat plaatontwerp volgens anatomische vereisten essentieel is om te streven naar behoud van peesaanhechtingen. Strikte plantaire plaatsing van een plaat interfereert niet met de tibialis voorste pees in eerste tmtj/Lapidus arthrodese.
erkend wordt dat deze studie enkele beperkingen bevat., Beschreven verschillen in anatomische insertie van de TAT kunnen variëren als gevolg van de geografische oorsprong en het aantal onderzochte specimens. Daarom is het mogelijk dat de gemeten anatomische voetafdrukken niet representatief zijn voor de algemene populatie. Een gedetailleerde analyse van de verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke voetafdruk variaties werd weggelaten vanwege de steekproefgrootte. Niettemin is de relatieve kleine steekproefgrootte van 41 ontleed voeten nog steeds een aanvaardbare hoeveelheid voor een studie met anatomische specimen.,
dit onderzoek leverde meer gedetailleerde gegevens op over de afmetingen en morfologische typen van de voetafdruk van de tibialis voorpees. De verschillende vormen en topografische locaties zijn voor het eerst beschreven. Nochtans, kan de nieuw verkregen informatie in chirurgische voorbereiding helpen en kan verdere ontwikkeling van nieuwe chirurgische technieken voor tibialis anterior peesreconstructie verbeteren.
5. Conclusie
Deze studie biedt een uitgebreide kwalitatieve en kwantitatieve anatomische analyse van de insertie van de tibialis anterior pees., De huidige gegevens zullen de huidige kennis over de anatomie van de TAT voetafdruk vergroten en kunnen worden gebruikt als referentie voor anatomische reconstructies of vervolgens helpen bij de chirurgische voorbereiding voor peesoogst.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.