een systematische zoekopdracht in de elektronische database van PubMed met behulp van de zoektermen humaan albumine-behandeling of humaan albumine-therapie of humaan albumine-infusie en vochtreanimatie, sepsis, mortaliteit, kritieke zorg, intensieve zorg, shock, chirurgie, trauma, cirrose, paracentese, plasmaferese, plasma-uitwisseling, hypoalbuminemie of plasmasubstituut werd uitgevoerd., Alle artikelen die verwijzen naar mensen, zijn geschreven in het Engels en werden gepubliceerd in PubMed tussen 2004 en 2015. In het geval dat een opgevraagd artikel citeerde een paper eerder dan 2004, maar dat werd beschouwd als zeer geïnteresseerd en sterk gerelateerd aan het onderwerp, dit oudere artikel werd ook opgevraagd.,
Aanbevolen gebruik van humaan albumine als volume-expander in de klinische praktijk
advies van deskundigen of internationale klinische richtlijnen bevelen momenteel ha-infusie aan onder de volgende pathologische aandoeningen:
behandeling van ascites: Ascites is een belangrijke complicatie, die optreedt bij 50% van de patiënten met “gecompenseerde” cirrose, en een mijlpaal in de natuurlijke geschiedenis van de ziekte die geassocieerd is met verhoogde morbiditeit en ziekenhuisopnames ., Hoewel levercirrose de meest voorkomende is (75% van alle gevallen van ascites), zijn andere oorzaken maligniteit, hartfalen, tuberculose en pancreatitis . In de afgelopen jaren zijn er verschillende veranderingen in het beheer van deze complicatie geweest, onder het toepassingsgebied van de constante stijging van zowel de incidentie als de bijbehorende mortaliteit van ascites.
gepubliceerde gegevens wijzen erop dat HA-infusie bij patiënten met grote ascites nuttig kan zijn voor volumevergroting na paracentese., Een meta-analyse van 17 gerandomiseerde studies met 1225 patiënten in totaal met gespannen ascites gaf aan dat post-paracentese albumine infusie de frequentie van circulatoire disfunctie verminderde (odds ratio , 0,39; 95% betrouwbaarheidsinterval , 0,27-0,55); in de subgroepanalyse bleek albumine superieur te zijn in vergelijking met elke andere volume expander (bijv. dextran, gelatine, hydroxyethylzetmeel en hypertone zoutoplossing) met betrekking tot deze complicatie. Bovendien was er een afname in het optreden van hyponatriëmie (OR, 0,58; 95% BI, 0,39-0,87) en in het mortaliteitsrisico (OR, 0,64; 95% BI, 0,41-0.,98) in albumine groep. In deze studies was het gemiddelde volume van verwijderde ascetische vloeistof 5,5-15,9 liter .
naar aanleiding van deze meta-analyse heeft de American Society of Gastroenterology de richtlijnen voor de behandeling van ascites geactualiseerd om post-paracentese albumine infusie aan te bevelen in een dosering van 6-8 gr per liter verwijderde vloeistof, wanneer grote volume paracentese (ten minste 5 liter) wordt uitgevoerd (niveau A van bewijs) ., Voor enkele, kleinere volume-paracentese (minder dan 4-5 liter) beveelt de American Society of Gastroenterology aan dat albumine-infusie mogelijk niet nodig is (niveau C van bewijs), omdat er niet voldoende bewijs is dat een invloed heeft op de mortaliteit. In feite, een kleine, oudere studie die prospectief beoordeeld de bloedsomloop en neurohumorale responsen bij 12 patiënten na een enkele minder dan 5 liter totale paracentese geconcludeerd dat het veilig was om deze patiënten niet te behandelen met albumine ., Echter, de International Ascites Club aanbevolen dat als gevolg van het gebrek aan voldoende bewijs een synthetische volume expander moet ook worden gebruikt wanneer minder dan 5 liter vloeistof wordt verwijderd, en deze aanbeveling was meer gebaseerd op consensus dan literatuurgegevens . Voor paracentese met een groter volume, beveelt de British Society of Gastroenterology ook de infusie van Ha post-paracentese aan, als 20% of 25% oplossingen in een dosis van 8 gr per liter verwijderde vloeistof .,
spontane bacteriële peritonitis: spontane bacteriële peritonitis (SBP) is de bacteriële infectie van ascetisch vocht bij cirrotische patiënten en bestaat uit de meest voorkomende en ernstigste infectieuze complicatie in deze populatie . Hoewel SPB-toegeschreven mortaliteit is gedaald tot ongeveer 20%, blijft SPB een ernstige complicatie, vooral onder gehospitaliseerde patiënten, die vroeg moet worden herkend en onmiddellijk behandeld.
nierinsufficiëntie is een frequente complicatie die voorkomt bij patiënten met SBP en is geassocieerd met verhoogde mortaliteit ., Volgens de huidige richtlijnen wordt albumine-infusie aanbevolen bij patiënten met SPB in een dosis van 1,5 g/kg lichaamsgewicht op dag 1 en vervolgens in een dosis van 1 g/kg lichaamsgewicht op dag 3, in combinatie met breedspectrumantibiotica . Een recente meta-analyse van 4 gerandomiseerde controlestudies met 288 patiënten met SBP toonde aan dat albumine-infusie een verminderde nierfunctie en verminderde moraliteit bij patiënten die albumine kregen, in vergelijking met de controlegroep . Of alle patiënten met SBP albumine moeten krijgen is echter nog in discussie., Little et al aangegeven dat intraveneuze toediening van albumine verhoogt de overleving van patiënten met een hoog risico (ureum >11 mmo/Ll en bilirubine >68 µmol/L) SBP afleveringen, tijdens het lijkt niet nodig voor patiënten met een laag risico (ureum <11 mmo/Ll en bilirubine <68 µmol/L) van de dood . Aldus, albumine toediening kan mogelijk worden vermeden bij patiënten met mildere SBP episodes., Niettemin, wegens het gebrek aan genoeg gepubliceerd bewijsmateriaal, bevelen de klinische praktijkrichtlijnen voor de studie van de lever (EASL) de toediening van albumine aan alle patiënten met SBP aan . Niettemin blijft de toediening van albumine bij cirrotische patiënten met andere infecties dan SBP controversieel en is deze niet opgenomen in de klinische richtlijnen.
hepatorenaal syndroom: hepatorenaal syndroom (HRS) is een ernstige complicatie van gevorderde cirrose en wordt gedefinieerd als de ontwikkeling of nierdisfunctie als gevolg van afname van effectief arterieel bloedvolume ., Het pathofysiologische mechanisme dat ten grondslag ligt aan deze aandoening is de ernstige renale hypoperfusie als gevolg van activering van neurohumorale mechanismen, resulterend in renale vasoconstrictie; aldus is HRS een functioneel nierfalen, geassocieerd met hoge mortaliteit .
therapeutische benadering van HRS is gericht op de uitbreiding van circulerend plasmavolume, gebruikmakend van een combinatie van vasoconstrictoren en een synthetische plasma-expander ., Van alle geteste volume-expanders is albumine het meest behulpzaam gebleken, terwijl wanneer albumine gelijktijdig met andere plasma-expanders wordt toegediend, de effectiviteit van de laatste toeneemt . Verschillende vasoconstrictoren zijn gebruikt voor de behandeling van HRS; echter, geen bleek effectief genoeg te zijn wanneer alleen toegediend. Anderzijds lijkt de combinatie van HA met intraveneuze vasoconstrictoren de meest effectieve behandeling voor HRS., Norepinefrine, dopamine, vasopressine zijn slechts enkele vasoactieve agenten die in combinatie met albumine voor de behandeling van HRS zijn gebruikt, maar de combinatie van Terlipressine-albumine is waarschijnlijk het wijdst gebruikt en bestudeerd. Volgens klinische aanbevelingen kon albumine gedurende 2 dagen bolus intraveneus worden toegediend met een aanvangsdosis van 1 g/kg en vervolgens een onderhoudsdosis van 20-25 g / dag totdat de vasopressor is gestopt en de serumcreatininespiegel normaal is geworden .,
therapeutische plasma-uitwisseling: therapeutische plasma-uitwisseling (TPE) is een term die verwijst naar verschillende procedures waarbij een groot plasmavolume bij de patiënt wordt verwijderd, zodat een significante hypovolemie en circulatoire collaps kunnen optreden. Daarom gaat TPE altijd gepaard met volumevervanging. Anderzijds verwijst plasmaferese naar een procedure waarbij een kleinere hoeveelheid plasma wordt verwijderd, zodat volumevervanging niet nodig is .
momenteel wordt ha-infusie aanbevolen als vervangingsvloeistof na TPE ., Er wordt een oplossing van 4% -5% HA met een normale zoutoplossing gebruikt, waarbij het grootste deel van de oplossing aan het einde van de procedure wordt gegeven, aangezien ongeveer 2/3 van elk volume-substituut tijdens de TPE wordt verwijderd, indien het aan het begin wordt toegediend. Hoewel albumine vervangende vloeistof aanzienlijk verhoogt de kosten van TPE, is het een veiliger volume substituut dan plasma, omdat potentiële transfusiereacties worden vermeden .,
controversieel gebruik van humaan albumine als volume-expander in de klinische praktijk
gegevens over ha-infusie bij andere medische of chirurgische patiënten zijn momenteel controversieel, zowel wat betreft de superioriteit als volume-expander in vergelijking met andere colloïden, als wat betreft de impact ervan op morbiditeit en mortaliteit in verschillende pathologische aandoeningen.,
albumine infusie bij patiënten die een hartoperatie ondergaan:bij hartchirurgiepatiënten wordt het gebruik van volumevergroters geleid door het potentieel van groot bloedverlies en de noodzaak van een evenwichtige volumevervanging, zodat circulatoire collaps kan worden vermeden zonder dat dit leidt tot longoedeem. Bij deze patiënten werd infusie van HA eerder beschouwd als een geschikte behandelingsbenadering., Eerdere studies toonden een lager risico op bloedingen na het gebruik van Ha-oplossingen, in vergelijking met oudere synthetische colloïden, zoals dextrans of eerste generatie hydroxyethylzetmeel (HES) , terwijl in de studie van Sedrakyan et al. de toediening van HA als volume-expander na een coronaire bypassoperatie verminderde de mortaliteit met 25%, vergeleken met het gebruik van niet-eiwit colloïden . In een meta-analyse uitgevoerd in 2012 onder 970 patiënten die een hartoperatie hadden ondergaan, HES oplossing van 450/0, 7 of 200/0.,In vergelijking met toediening van HA Nam het postoperatief bloedverlies toe en nam de behoefte aan infusie van rode bloedcellen, vers bevroren plasma en bloedplaatjes toe .
integendeel, in een meer recente prospectieve studie met 240 hartchirurgiepatiënten werd 5% HA infusie vergeleken met 130/0, 4 HES en er werd geen significant verschil gevonden in postoperatieve bloedingsfrequentie en de noodzaak van transfusie tussen deze twee colloïden., In deze studie hadden patiënten die alleen met een kristalloïd (Ringer lactaat) werden behandeld, hoewel ze een positievere perioperatieve vochtbalans hadden, minder transfusie van bloedproducten nodig, mogelijk als gevolg van de beperkte interferentie van kristalloïden met bloedstollingsfactoren, in vergelijking met colloïden ., Bovendien werd in een prospectieve cohort van 984 patiënten met een normale preoperatieve nierfunctie die een hartoperatie ondergingen op de pomp, postoperatief HA-toediening geassocieerd met een significant verhoogd risico op acute nierbeschadiging, die dosisafhankelijk was en significant bleef na aanpassing voor alle andere cofounders . In het kader van deze tegenstrijdige resultaten en vanwege de hoge kosten, wordt HA meestal aanbevolen om te worden gebruikt bij hartchirurgiepatiënten als laatste redmiddel nadat kristalloïden en niet – eiwit colloïden er niet in slagen om circulerend volume te herstellen .,
Volumevervanging in geval van brandwonden:ernstige brandwonden, die ten minste 20 tot 25% van het totale lichaamsoppervlak omvatten, gaan gepaard met een verhoogde capillaire permeabiliteit en een verminderd intravasculaire volume, wat, indien onbehandeld, kan leiden tot circulatoire collaps, orgaanhypoperfusie, acuut nierfalen en overlijden. Deze afwijkingen zijn ernstiger tijdens de eerste 24 uur en dicteren een optimale vochtreanimatie . Hypoalbuminemie is een frequente complicatie van brandwonden en is geassocieerd met verhoogde mortaliteit .,
in dit kader kan toediening van humaan albumine mogelijk gunstig zijn voor patiënten met uitgebreide brandwonden. In een retrospectieve studie door Park et al. vroege toediening van albumine bij patiënten met een brandwondengrootte van ten minste 20% van het totale lichaamsoppervlak die meer dan 6 ml/kg procent brandwonden van vloeistoffen nodig hadden om te reanimeren, resulteerde in een verminderde mortaliteit en het gebruik van minder vasopressoren . In een ander onderzoek leidde hypoalbuminemie-correctie met Ha-infusie echter tot hogere kosten voor ziekenhuisopname, zonder gevolgen voor de duur van het verblijf in het ziekenhuis, wondgenezing of mortaliteit ., Volgens een Cochrane Database systematic review, gaf analyse van 70 gerandomiseerde gecontroleerde studies aan dat er geen bewijs is dat reanimatie met colloïden het risico op overlijden vermindert, vergeleken met reanimatie met kristalloïden, bij patiënten met trauma, brandwonden of na een operatie. Voor HA-infusie was het gepoolde relatieve risico 1,0 (95% BI 0,92-1,09).
momenteel gebruikt de meerderheid van de brandwondencentra isotone kristalloïde oplossingen voor de eerste vloeistofreanimatie., Volgens de richtlijnen van de American Burn Association wordt 2 tot 4 ml/ kg lichaamsgewicht / % totale lichaamsoppervlakte van een kristalloïde oplossing gedurende de eerste 24 uur aanbevolen voor vochtvolume reanimatie bij brandwondenpatiënten. De toevoeging van colloïdhoudende vloeistof, zoals albumine, na de eerste 12 tot 24 uur na de verbranding kan de algehele vochtbehoefte verminderen ., Na de controverse met betrekking tot de werkzaamheid van albumine infusie in brandwonden, verschillende brandwondenreanimatieprotocollen in andere landen zijn ook verplaatst van eerder gebruikte colloïd-gebaseerde reanimatie naar crystalloid-gebaseerde reanimatieprotocollen, in overeenstemming met wat momenteel wordt gebruikt in de Verenigde Staten .,
Volumevervanging bij traumapatiënten: traumapatiënten hebben zeer vaak noodvloeistof reanimatie nodig, vooral wanneer zij acute hypovolemische shock vertonen als gevolg van bloedingen, en albumine-infusie is, net als andere colloïdale oplossingen, bij deze patiënten gebruikt als volumevervanging. Eerdere kleine studies in diermodellen gaven aan dat albumine ook longen kan beschermen tegen letsel tijdens acute hypovolemische/hemorragische shock reanimatie ., De huidige literatuurgegevens uit studies bij mensen ondersteunen echter geen voordeel in overleving wanneer albumineoplossingen worden gebruikt in plaats van andere volumesubstituten . Een recente meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies waarbij meer dan 9000 ernstig zieke patiënten betrokken waren, concludeerde dat er geen bewijs is dat HA-infusie de overleving bij traumapatiënten verbetert ., Bovendien zijn verschillende praktische zaken gerelateerd aan het gebruik van HA als volumeuitbreider, omdat het wordt opgeslagen in een glazen flacon die niet gemakkelijk te gebruiken is wanneer grote volumes vloeistoffen moeten worden toegediend met een snelle doorstroming naar een patiënt, zoals bij meerdere trauma ‘ s .
eerdere studies met diermodellen toonden aan dat albumine-infusie een gunstig effect kan hebben bij de behandeling van hypovolemie in de hersenen. Verschillende reanimatietechnieken werden gebruikt bij Sprague-Dawley ratten met traumatisch hoofdletsel en bloedingen., In dit diermodel vertoonde albumine-infusie het grootste gunstige effect op de gemiddelde arteriële druk, regionale weefseloxygenatie en arteriële PO2 in vergelijking met normale zoutoplossing of andere colloïden . Latere studies bij mensen bevestigden deze voorlopige resultaten echter niet. De SAFE-studie (Saline versus albumine Fluid Evaluation) suggereerde dat de infusie van Ha-oplossingen het hersenvolume en de intracraniale druk kan verhogen, vanwege hun lage osmolaliteit ., De opvolging van 460 patiënten met traumatisch hersenletsel gaf aan dat degenen die met een normale zoutoplossing werden behandeld een lager relatief risico op overlijden vertoonden, vergeleken met degenen die met HA werden behandeld .,
concluderend stellen sommige auteurs, vanwege het gebrek aan bewijs voor het gunstige effect van albumine als volumesubstituut bij traumapatiënten en vanwege de mogelijke schadelijke effecten ervan bij specifieke traumagroepen, zoals patiënten met hoofdletsel, voor dat gewonde patiënten onder hypovolemische shock alleen met albumine kunnen worden behandeld als er een gebrek is aan respons op kristalloïde of colloïdale oplossingen in volledige doses of als er een contra-indicatie is voor het gebruik van niet-eiwit colloïden .,
albumine gebruik bij sepsis: ernstige sepsis en septische shock bemoeilijken vaak het klinische verloop van ernstig zieke patiënten, wat leidt tot verhoogde mortaliteit . Vroege, adequate volumeuitbreiding is cruciaal voor de behandeling van deze patiënten, en dus wordt HA vaak toegediend in aanvulling op andere colloïde of kristalloïde oplossingen voor dit doel . Echter, literatuurgegevens zijn momenteel controversieel met betrekking tot de impact van albumine infusie op korte en lange termijn mortaliteit van septische patiënten., De gerandomiseerde gecontroleerde studie SAFE (Saline versus albumine Fluid Evaluation) concludeerde dat toediening van albumine de nier-of andere orgaanfunctie niet beïnvloedde en mogelijk leidde tot een verminderd risico op overlijden, in vergelijking met saline, bij patiënten met ernstige sepsis; niettemin was dit een resultaat van een vooraf gedefinieerde subgroepanalyse ., Aan de andere kant concludeerde de meer recente multicenter, open-label ALBIOS (albumine Italian Outcome Sepsis) studie waar 1818 patiënten willekeurig werden opgenomen om ofwel 20% HA en colloïdale oplossingen of colloïdale oplossingen alleen te ontvangen, dat bij patiënten met ernstige sepsis albumine toediening naast kristalloïden de overlevingskans op 28 of 90 dagen niet verbeterde .,
tegen deze achtergrond van onzekerheid voerden Jiang et al een meta-analyse uit van 15 gerandomiseerde gecontroleerde studies, waarin werd geconcludeerd dat het gebruik van albumine bevattende vloeistoffen voor reanimatie van septische patiënten van welke ernst dan ook niet in verband werd gebracht met enig significant overlevingsvoordeel . Echter, Xu et al. gebruikmakend van strengere criteria met betrekking tot de kwaliteitsbeoordeling van de opgenomen studies, voerde een andere meta-analyse uit, van in totaal 3658 patiënten met ernstige sepsis en 2180 patiënten met septische shock., Deze meta-analyse concludeerde dat er een trend was om de mortaliteit van 90 dagen te verminderen wanneer albumine-infusie werd gebruikt voor reanimatie van patiënten met ernstige sepsis (of 0,81 95% BI=0,67-0,97, p=0,03), vergeleken met kristalloïden en zoutoplossing .
momenteel bevelen internationale richtlijnen voor de Overlevingscampagne voor Sepsis aan om eerst vocht te reanimeren met kristalloïden (niveau 1B van bewijs) en de toevoeging van albumine te overwegen bij septische patiënten die nog steeds aanzienlijke hoeveelheden kristalloïde nodig hebben om een adequate gemiddelde arteriële druk te handhaven (niveau 2C van bewijs) ., Het geven van het lage niveau van aanbeveling betreffende het gebruik van albumine onder septische patiënten en de een of andere manier tegenstrijdige resultaten betreffende de impact van colloïde versus kristalloïde oplossingen op mortaliteit onder kritisch zieke patiënten , zijn verdere prospectieve studies nodig om definitieve conclusies te trekken.