Voor brief (en) aan de redacteur, Klik hier.
auto-immune encefalitis is een opkomende en unieke klinische entiteit die ernstige neuropsychiatrische symptomen veroorzaakt en resulteert in significante morbiditeit en mortaliteit. Omdat het kan presenteren met een grote verscheidenheid van neurologische en psychiatrische manifestaties, vaak niet te onderscheiden van andere meer voorkomende neuropsychiatrische syndromen, die gedragsstoornissen veroorzaken, kan het vaak een zeer uitdagende diagnose voor artsen te maken., Dit artikel behandelt in grote lijnen de pathofysiologie van de meest voorkomende vormen van auto-immune encefalitis en biedt richtlijnen die zijn afgestemd op professionals in de geestelijke gezondheidszorg om deze zeldzame maar belangrijke oorzaken van neuropsychiatrische ziekte het beste te identificeren en te beheren. De tijdige diagnose van deze syndromen helpt aangewezen, gericht beheer te vergemakkelijken en morbiditeit te verminderen, aangezien vertraging in Evaluatie en behandeling één van de belangrijkste hindernissen blijft tegenover patiënten die aan auto-immune encefalitis lijden.,
Pathofysiologie en epidemiologie van auto-immuunencefalitis
Auto-Immuunencefalitis is een familie van syndromen die worden veroorzaakt door auto-antilichamen tegen verschillende intra – of extracellulaire neuronale antigenen. We zullen eerst een overzicht geven voordat we gemeenschappelijke syndromen van elke groep in detail onderzoeken. Tabel 1 dient om te helpen bij het organiseren van de categorieën en het afbakenen van de meest voorkomende specifieke syndromen voor elke groep.1
de eerste groep bestaat uit auto-antilichamen tegen extracellulaire antigenen, waaronder extracellulaire receptoren en ionenkanalen.,2,3 het proces zelf-van antilichamen die aan antigenen binden-wordt verondersteld pathogeen te zijn. Deze groep omvat vele bekende auto-immune encefalitissyndromen met inbegrip van anti-NMDA receptor encefalitis en anti-LGI1antibody encefalitis. Af en toe, kunnen sommige syndromen in deze tweede groep ook met kanker worden geassocieerd, hoewel de verenigingen niet zo vaak worden gezien.
de tweede groep bestaat uit auto-antilichamen tegen intracellulaire antigenen en is vaak paraneoplastisch met sterke associaties met verschillende soorten kanker., De ziekte wordt verondersteld uit t-celactivering te resulteren nadat auto-antilichamen aan hun doel intracellular antigeen binden. Tot slot zijn de klinische symptomen en de ziekte vaak ongevoelig voor behandeling, die gedeeltelijk om met zijn paraneoplastic etiologie, evenals cel-bemiddelde onomkeerbare neuronale verwonding wordt verondersteld te worden gerelateerd.
Er is een derde categorie immunologische encefalitis, die niet in dit artikel wordt behandeld; het betreft hersenziekten waarvoor het precieze immunologische mechanisme onzeker is of het onduidelijk is of er autoantilichamen bij betrokken zijn en hoe deze pathologie kunnen bemiddelen., Deze categorie omvat aandoeningen zoals CZS lupus, neurosarcoïdose, en acute gedissemineerde encefalomyelitis.
extracellulair antigeen auto-antilichaamsyndromen
Anti-NMDA receptor encefalitis. Dit is één van de eerste en meest goed-beschreven syndromen binnen de extracellulaire antigeengroep en nu beschouwd als de gemeenschappelijkste vorm van auto-immune encefalitis. Het is ook de vorm waarin de diagnose het meest verward kan worden voor een primaire psychotische ziekte., NMDA-receptoren zijn glutamaterge receptoren die vaak worden gevonden in de presynaptische GABA-neuronen van de thalamus en frontale kwabben, en de aantasting van deze receptoren leidt tot disfunctie van glutamaat en dopamine door de hersenen.
De meeste patiënten zijn vrouwen in de 20 en tussen 30% en 50% van de gevallen zijn geassocieerd met ovariale teratomen. Pediatrische gevallen worden zelden geassocieerd met teratoom. Anti – NMDA receptor encefalitis is verdeeld in stadia: prodrome, vroeg, midden, en laat., Prodromes zijn typisch samengesteld uit een niet-specifieke virale ziekte van minder dan twee weken periodes met hoofdpijn en koorts, evenals retrospectieve rapportage van zeer subtiele niet-specifieke neuropsychiatrische symptomen met inbegrip van problemen met aandacht, concentratie, veranderingen in spraak, en neurovegetative symptomen. Dit ontwikkelt zich tot prominente psychiatrische symptomen, die in eerste instantie niet te onderscheiden zijn van een psychotische breuk, waaronder: agitatie, ongeremd gedrag, en meestal bloeiende psychose en complexe waanvoorstellingen. In dit vroege stadium, kunnen subtiele cognitieve symptomen ook worden opgewekt.,
indien dit niet wordt gecontroleerd, kan dit zich over weken tot maanden ontwikkelen in het Midden en vervolgens in de late stadia van de ziekte, wat gekenmerkt wordt door een gestage afname van de cognitie en mentale toestand, leidend tot fulminante catatonie en vervolgens coma geassocieerd met extensieve houding. Tijdens dit stadium, vertonen de patiënten vaak ook dyskinesias met inbegrip van orofacial bewegingen zoals lip smakken en kronkelende hand en arm choreoathetosis. Ernstige autonome fluctuaties, epileptische aanvallen en cardiale dysritmieën zijn ook manifestaties van dit stadium.
Anti-LG1 receptor antilichaam encefalitis., Dit syndroom beà nvloedt meestal patiënten in hun jaren ’50 tot’ 70, met een iets hogere voorliefde voor mannen in plaats van vrouw. LG-1 is een specifiek type presynaptisch glycoproteïne dat betrokken is bij de regulering van spanningsgesloten kaliumkanalen. Klinische symptomen omvatten een klassieke constellatie van hyponatriëmie, refractaire innumerate unilaterale gezichts-en bovenarmtrekkingen, bekend als fasciobrachiale dystonische aanvallen, en indolente verwardheid en geheugenverlies die zich gedurende enkele maanden voordoen., Typisch, subtiele geheugenverlies en slaapstoornis ontstaan eerst, die leiden tot aanvallen, hyponatriëmie, en frank encefalopathie.
Anti AMPA-receptor encefalitis. AMPA is een andere ionotrope receptor die de controle van glutamaat binnen CNS moduleert. Anti-AMPA receptor encefalitis heeft een brede demografische waaier die zich van 30 tot 70 jaar van leeftijd uitstrekt, hoewel de mediane leeftijd in het vijfde of zesde decennium is. Er is een lichte vrouwelijke tot mannelijke overheersing, en ongeveer de helft van de patiënten worden gevonden om een soort van solide orgaan tumor., De klinische symptomen delen kenmerken met anti – NMDA receptorencefalitis, met vroeg begin van verwarring, psychose, visuele hallucinaties, en persoonlijkheidsverandering gevolgd door openhartige en focale neurologische tekorten zoals hemiparese, afasie, of ataxie, fulminante verwarring, catatonie, coma, het stellen, en beslagleggingen.4
intracellulair antigeen auto-antilichaamsyndromen
paraneoplastische limbische encefalitis syndromen veroorzaakt door anti-Hu, Anti-Ta en anti-Ma antilichamen zijn goed beschreven in de literatuur., Deze antilichamen worden typisch gegenereerd door stevige tumors; ruwweg 50% zijn primaire longtumoren, namelijk kleincellige longkanker, met kleinere maar nog significante subsets van testiculaire en borstkanker (20%). Neuropsychiatrische symptomen gaan vaak vooraf aan om het even welke openlijke bewijsmateriaal of diagnose van tumor door verscheidene maanden, en algemeen manifesteren als subacute depressie, prikkelbaarheid, hallucinaties, of geheugenverlies die over weken aan maanden voorkomen. Deze psychiatrische symptomen kunnen zich ontwikkelen tot openlijke verwarring en dementie en kunnen ook symptomen omvatten zoals slaapstoornissen en epileptische aanvallen., De behandeling wordt vaak gericht op identificatie en beheer van de onderliggende tumor, en de prognose van deze syndromen wordt over het algemeen bewaakt.5,6
klinische beoordeling van auto-immuunencefalitis
beroepsbeoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg die een geval van een nieuwe psychose evalueren, dienen zich bewust te zijn van de door deskundigen voorgestelde diagnostische criteria voor auto-immuunencefalitis.,7
de Diagnose kan worden gesteld als aan alle drie de volgende criteria voldaan wordt:
1 Subacute begin (snelle progressie van minder dan 3 maanden) van een goed werkend geheugen tekorten (korte-termijn geheugen verlies), veranderde mentale status (lethargie, verandering van persoonlijkheid, of cognitieve tekorten), of psychiatrische symptomen
2 Ten minste één van de volgende opties: nieuwe focal CNS bevindingen; epileptische aanvallen niet te verklaren door een voorheen bekend epilepsie; cerebrospinale vloeistof (CSF) pleocytose (witte bloedcellen van meer dan vijf cellen per mm); de MRI beschikt over suggestieve van encefalitis., katatonie
• Vuurvaste psychose of katatonie naar de juiste psychotrope management
• Cognitieve stoornissen die worden weergegeven in verhouding tot de duur van de psychiatrische ziekte of buiten verhouding tot de algemene psychiatrische symptomen
• Nieuw begin psychose ontwikkelt zich snel, zonder familie geschiedenis, niet in het stof, en zonder prodromale symptomen
Artsen moeten weten dat deze aanbevelingen zijn het meest relevant voor de gevallen van het nieuwe begin psychose, en ongebruikelijke symptomen worden geëvalueerd voor de meeste nauw overlap met de opvallende kenmerken van de anti-NMDA receptor encefalitis.,
zoals hierboven beschreven, zijn de primaire vlaggen de aanwezigheid van aanvallen, dyskinesieën en dysautonomie gelijktijdig met stemmingssymptomen of psychotische kenmerken. Andere gevallen die overwogen kunnen worden, kunnen een vroege manifestatie of snelle progressie vertonen tot ongebruikelijke psychiatrische kenmerken bij een primaire psychotische aandoening, zoals ernstige agitatie en catatonie, of psychose en catatonie refractair voor geschikte psychotrope behandeling.
Criteria voor diagnostische tests in gevallen van bezorgdheid over auto-immune encefalitis zijn weergegeven in Tabel 2., Psychiaters die zich zorgen maken over auto-immune encefalitis, moeten hun neurologische collega ‘ s vroeg in de evaluatie betrekken. Artsen dienen er rekening mee te houden dat niet-specifieke systemische serologische markers voor ontsteking, zoals bezinkingssnelheid van erytrocyten en C-reactief eiwit, vaak slechts licht verhoogd zijn of binnen het normale bereik gedurende het ziekteverloop en niet worden aanbevolen om te worden gebruikt bij de evaluatie van auto-immune encefalitis.
veel diagnostische tests kunnen normaal zijn of slechts in een vroeg stadium van het proces niet-specifieke abnormale resultaten laten zien, hoewel dit het testen niet mag vertragen., Zowel serum als cerebrospinale vloeistof (CSF) testen op auto-immune antilichaamtiters bestaan en moeten zo snel mogelijk worden uitgevoerd, omdat deze antilichaamtiters vaak 14 tot 21 dagen nodig hebben om resultaten te retourneren. Serumtesten hebben echter hoge percentages van valse positiviteit en dienen alleen relevant te worden geacht in de setting van een consistent klinisch beeld of positief CSF resultaat., Artsen moeten zich er ook van bewust zijn dat auto-immune encefalitis niet zelden seronegatief kan zijn, zonder een geïdentificeerd positief serum-of CSF-antilichaam, en een dergelijke diagnose moet worden gesteld in een multidisciplinaire aanpak met neurologische collega ‘ s.
ten slotte moeten belangrijke infectieuze en metabole oorzaken van encefalitis ook worden uitgesloten met een zeer gedetailleerde voorgeschiedenis en diagnostische tests voor infectieuze pathologieën zoals humaan immunodeficiëntievirus, herpes simplex virus, mycoplasma, cytomegalovirus en syfilis., Ook andere virale encefalitiden, waaronder het West-Nijlvirus, moeten worden uitgevoerd. Serumstudies voor het testen van vitamine met inbegrip van B12 en B1 niveaus worden ook aanbevolen, aangezien deze tekorten met primaire psychose kunnen presenteren.
Management en langetermijnresultaten
een multidisciplinaire aanpak is van het grootste belang om patiënten adequaat en adequaat te benaderen, met betrokkenheid van psychiatrische artsen, neurologen en internisten., Als diagnostische tests een diagnose van auto-immuunencefalitis bevestigen, of als de klinische presentatie sterk wijst op seronegatieve auto-immuunencefalitis, worden de volgende behandelingsstrategieën aanbevolen.
De initiële behandeling begint vaak met intraveneuze steroïdenregimes met hoge doses, meestal methylprednisolon 1 mg / kg, gevolgd door of gelijktijdig gegeven met plasmaferese of intraveneuze immunoglobuline (IVIG) toediening. Het is onduidelijk hoe lang de behandeling moet duren en hoe de behandeling opnieuw moet beginnen., Steroid regimes variëren van 3 tot 5 dagen aan subacute / chronische tapers tot klinische stabilisatie, terwijl plasma exchange en IVIG regimes over het algemeen ongeveer 5 tot 7 dagen lopen. Veel gevallen van auto-immune encefalitis worden ook behandeld met intraveneuze toediening van rituximab of cyclofosfamide, waarvan wordt aangenomen dat het nuttig is in refractaire gevallen, gevallen met vertraging tot aanvang van de behandeling en bij het voorkomen/verminderen van recidieven.
naast deze immunosuppressiva pleiten wij in hoge mate voor aanvullende psychiatrische behandeling zowel acuut als chronisch voor sequelae die zich kunnen ontwikkelen., Refractaire agitatie, vaak in de vorm van schreeuwen, schreeuwen of kronkelende bewegingen, komt zeer vaak voor en de meeste ondersteunende behandelingsstrategieën omvatten atypische antipsychotica zoals quetiapine, risperidon en olanzapine. Benzodiazepines kunnen ook worden gebruikt, maar artsen moeten voorzichtig zijn met delirium effecten. Vanwege de langdurige perioden van ziekte en de ernst van agitatie worden vaak lange duur en hoge doses antipsychotica gebruikt, en artsen moeten op de hoogte blijven van mogelijke QTc-verlenging en dysautonomie.,
herstel is vaak een maanden-tot-jaren lang proces, vooral bij patiënten met fulminante manifestaties zoals coma en catatonie. Na voldoende immunosuppressie en klaring van antilichamen is het niet ongewoon dat de patiënt gedurende enkele maanden tot 2 jaar een merkbare mate van bewustzijn begint te herwinnen., Veel patiënten ervaren cognitieve tekorten, geheugenverlies, extreme vermoeidheid, pseudobulbar invloed, stemming en angststoornissen, en dissociatieve symptomen voor maanden tot jaren, en ze kunnen intensieve intramurale en poliklinische fysieke, beroeps-en logopedie therapie vereisen.5 agenten zoals amantadine, modafinil, stimulerende middelen, stemmingsstabilisatoren, en selectieve serotonine heropnameremmers kunnen allen veilig worden beschouwd om deze gevolgen te richten.,
samenvatting
auto-immune encefalitis is een in toenemende mate erkende maar uitdagende diagnose met proteaanse manifestaties, voornamelijk vele acute neuropsychiatrische presentaties. Patiënten kunnen echter een productief leven leiden als ze voldoende bewust zijn van de clinicus en snel diagnostische tests en interventie starten.
LETTER TO THE EDITOR
Drs., Deng en Yeshokumar hebben een onschatbaar overzicht van de pathofysiologie, diagnose en beheer van auto-immune encefalitis geschreven-een groep neuropsychiatrische wanorde die, zoals de auteurs erop wijzen, vaak onder-erkend en verkeerd gediagnosticeerd resulterend in vertragingen in behandeling en verhoogde morbiditeit.,een aspect van dit onderwerp dat in dit artikel niet aan de orde kwam, is de belangrijke rol die psychologische/neuropsychologische tests kunnen spelen bij de differentiële diagnose van deze klinische syndromen in de acute fase en het nut van deze diagnostische benadering voor het monitoren van de voortgang van de behandeling tijdens de herstel-en onderhoudsfase van deze ziekten.
psychometrische tests zijn zeer gevoelig voor de negatieve effecten van deze groep aandoeningen op alle aspecten van de mentale toestand van een patiënt., Het kan gemakkelijk worden aangepast aan de klinische behoeften van de situatie: indien nodig kunnen de tests worden beperkt tot het onderzoek aan het bed tijdens de acute fase, terwijl een uitgebreider onderzoek kan worden voltooid wanneer een patiënt stabieler is geworden.
daarnaast kunnen psychometrische tests helpen bij de planning na het ziekenhuis., Dit kan het ontwerp en de uitvoering van cognitieve revalidatiediensten omvatten, het schrijven van accommodatie plannen voor mogelijke terugkeer naar werk en school, het verduidelijken van de parameters van poliklinische psychiatrische zorg en het afbakenen van gebieden van bewaard en verminderd functioneren voor patiënten die een aanvraag voor een handicap.
voor aanvullende informatie zie: D. Nicolle en J., Moses: a Systematic Review of the Neuropsychological Sequelae of People gediagnosticeerd with Anti N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis in the Acute and Chronic Phases: Archives of Clinical Neuropsychology, 2018, 33 (8), pages 964-983.,Dr. Deng is Assistant Professor of Neurology, Department of Neurology, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY; Dr. Yeshokumar is Assistant Professor of Neurology, Department of Neurology, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY; Dr. Yeshokumar is Assistant Professor of Neurology, Department of Neurology, Icahn School of Medicine, Mount Sinai Health System, New York, NY. De auteurs melden geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.
1. Lee SK, L S-T. de laboratoriumdiagnose van auto-immune encefalitis. J Epilepsy Res., 2016;6:45-52.
2. Dalmau J, Graus F. antilichaam gemedieerde encefalitis. Nieuw Eng J Med. 2018;378:840-851.
3. Lancaster J. de diagnose en behandeling van auto-immune encefalitis. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.
4. Hoftberger R, van Sinderen A, Leypoldt F, et al. Encefalitis en AMPA receptor antilichamen. Neurologie. 2015;84:2403-2412.
5. Honnorat J, Antoine J-C. paraneoplastische neurologische syndromen. Orphanet J Rare Dis. 4 mei 2007; 2: 22.
6. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, et al. Paraneoplastische limbische encefalitis. Hersenen. 2000;123:1481-1494.