Azotemie

azotemie is een laboratoriumafwijking en wordt gedefinieerd als een toename in ureumstikstof en/of creatinine. Het kan het gevolg zijn van een verscheidenheid aan aandoeningen, waaronder, maar niet beperkt tot, nierfalen. Uremie is de term voor het klinische syndroom van nierfalen met azotemie en multisystemische problemen zoals Polyurie, polydipsie, braken, gewichtsverlies, depressie, en andere gevolgen van onvoldoende nierfunctie (veranderingen in elektrolyt en zuur-base evenwicht en water homeostase).,

azotemie geeft aan dat er een probleem is met de nieren die stikstofhoudend afval (ureumstikstof) of producten van het spiermetabolisme (creatinine) filteren, d.w.z. een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Deze filtratie is de verantwoordelijkheid van de glomeruli en niet de tubuli van het nefron., Natuurlijk, azotemie kan te wijten zijn aan nierziekte die resulteert in verminderde functie of aantal glomeruli (renale azotemie) of Factoren buiten de nier die de nier niet kan controleren, zoals uitdroging of hypovolemie dat verminderde bloedtoevoer naar de nier (prerenal azotemie) of post-renale obstructie (post-renale azotemie), waar tubulaire druk voedt terug op glomerulaire arteriolen en venules afnemende bloedstroom in de glomeruli. Aldus kan azotemia aan prerenal, nier of post-nier oorzaken of een combinatie daarvan in om het even welke bepaalde patiënt toe te schrijven zijn., Differentiatie van de oorzaken van azotemie vereist urineonderzoek naar tubulaire functie te beoordelen (met name de urine soortelijk gewicht en op zoek naar andere aanwijzingen van onvoldoende tubulaire functie, bijvoorbeeld glucosurie zonder hyperglycemie, of tubulaire schade, bijvoorbeeld korrelige, cellulaire of wasachtige afgietsels), evaluatie van de klinische symptomen en resultaten van andere diagnostische tests (bijvoorbeeld radiografisch bewijs van urinewegobstructie).,

prerenale azotemie

prerenale azotemie is het gevolg van een afname in GFR als gevolg van circulatoire stoornissen die een verminderde nierperfusie veroorzaken (hypovolemie, hartziekte, renale vasoconstrictie). Prerenal azotemie kan gewoonlijk worden onderscheiden van renale azotemie door klinische symptomen (bewijs van dehydratie of hypovolemie), urineonderzoek (urine moet “voldoende” geconcentreerd zijn, d.w.z. > 1,030 bij de hond, > 1,035 bij de kat, > 1.,025 bij grote dieren; gewoonlijk zonder bewijs van disfunctie van de niertubuli, zoals excessieve proteïnurie, cylindriurie) en respons op de therapie. Het soortelijk gewicht van de Urine kan afnemen (ondanks een prerenale azotemie) als er andere factoren zijn die het concentratievermogen verminderen (zie het soortelijk gewicht van de urine). Daarom is vaak een reactie op therapie (toediening van vocht) vereist om onderscheid te maken tussen een primaire renale en prerenale azotemie (de azotemie moet corrigeren met geschikte vloeistoftherapie binnen 24-48 uur in een pre-renale azotemie).,

vele oorzaken van prerenale azotemie zullen resulteren in renale hypoxie en ischemie. Als dit streng of chronisch genoeg is, kan een primaire renale azotemia secundair volgen, en Zo kan co-exist met een prerenal azotemia. Aangezien de niveaus van de ureumstikstof in bloed afhankelijk zijn van stroomtarief door de niertubuli (het verminderde stroomtarief in prerenal azotemia verbetert de nierabsorptie van ureum, en verhoogt ureumniveaus in bloed), kan de ureumstikstof zonder enige verhoging van creatinine in vroege pre-renale azotemia toenemen., Omdat de nier aan zuur-base en elektrolyt homeostase essentieel is, kan een strenge prerenal azotemia tot behoud van organische zuren leiden die normaal door de nier worden uitgescheiden (d.w.z. een hoge metabole acidose van de anionkloof) en hyperfosfatemia maar dit zou niet in een milde of zelfs meer gematigde prerenal azotemia moeten gebeuren.

renale azotemie

renale azotemie is het gevolg van verminderde GFR wanneer meer dan ¾ van de nefronen (glomeruli) niet-functioneel zijn., Renale azotemie kan te wijten zijn aan primaire intrinsieke nierziekte (glomerulonefritis, ethyleenglycol toxiciteit) of kan te wijten zijn aan nierschade die optreedt secundair aan renale ischemie, zoals prerenal oorzaken, of obstructie van de urinewegen (post-renale azotemie). Verlies van nierfunctie (die zich manifesteert als azotemie, die verlies van 3/4 van niermassa vereist) volgt gewoonlijk concentratiedefecten (vereist verlies van 2/3 van niermassa en weerspiegelt tubulaire versus glomerulaire functie), daarom isosthenuric urine (USG 1.008-1.012) gemeenschappelijk in renale azotemie.,

azotemie met een minder dan voldoende soortelijk gewicht in de urine is vermoedelijk bewijs van renale azotemie of nierfalen, tenzij er andere ziekten of aandoeningen zijn die het concentratievermogen van de urine beïnvloeden, onafhankelijk van nierfalen. De grootste moeilijkheid om renale van prerenale azotemie te onderscheiden wordt ondervonden in die gevallen met een urine soortelijk gewicht groter dan isosthenuur, maar minder dan voldoende (< 1,030 bij de hond, < 1,035 bij de kat en < 1.,025 bij grote dieren) of wanneer de resultaten borderline zijn (bijvoorbeeld dicht rond de cut-offs). Bovendien kan er ander bewijs van renale tubulaire dysfunctie in de urineanalyse (zoals overmatige proteïnurie niet verklaard door andere redenen, korrelige of Cellulaire afgietsels, en glucosurie zonder hyperglycemie).

merk op dat bij katten primaire glomerulaire aandoeningen kunnen optreden zonder verlies van het concentratievermogen van de nieren (de kat kan dus renale azotemie hebben met geconcentreerde urine)., Bij paarden en runderen kunnen verhogingen van ureumstikstof bescheiden zijn in renale azotemie als gevolg van uitscheiding van ureum in het maag-darmstelsel. Eenmaal in het gastro-intestinale systeem, wordt het ureum dan opgesplitst in aminozuren in respectievelijk de blindedarm en de pens en opnieuw geabsorbeerd als aminozuren (hergebruikt voor eiwitsynthese of gluconeogenese) en niet als ureumstikstof. Daarom is creatinine een betrouwbaardere indicator voor GFR bij deze species., Gastro-intestinale secretie van ureumstikstof komt ook voor bij kleine dieren, maar het ureum wordt intact opnieuw geabsorbeerd (waardoor een nutteloze cyclus van secretie en reabsorptie ontstaat), zodat het gastro-intestinale systeem geen efficiënte of alternatieve (voor de nier) manier van excretie van stikstofhoudend afval bij kleine dieren vertegenwoordigt.

andere bevindingen bij renale azotemie

andere bevindingen die nuttig zijn voor de beoordeling van renale azotemie zijn onder meer veranderingen in fosfaat en calcium, elektrolyten en zure base, albumine en de aanwezigheid van een niet-regeneratieve anemie.,

• fosfaat en calcium
  • fosfaat wordt bij de meeste zoogdieren voornamelijk uitgescheiden via glomerulaire filtratie in de nieren, zodat een verlaagde GFR leidt tot een toename van het serumfosfaat. Herkauwers en paarden met een verminderde GFR hebben echter niet altijd hyperfosfatemie als gevolg van andere bronnen van fosfaat eliminatie zoals speeksel en GI tract. In feite hebben paarden met azotemie als gevolg van chronische nierziekte vaak (maar niet altijd) hoge calcium-en lage fosfaatconcentraties.,
  • calciumconcentratie bij patiënten met nierfalen is zeer variabel en kan door verschillende mechanismen verlaagd, normaal of verhoogd zijn. Als er een verminderde calcitriolsynthese door de nier is, zal dit bijdragen tot een afname van het totaal en vrij geïoniseerd calcium zoals bij kleine dieren. Bij honden en katten met een chronische nierziekte zijn de totale calciumconcentraties vaak normaal of laag, waarbij een laag percentage dieren hoge totale calciumconcentraties heeft. Dit wordt verondersteld te wijten aan hyperfosfatemie die complexen met het calcium., In deze situatie kan vrij geïoniseerd calcium normaal of zelfs laag zijn, dat wil zeggen dat u niet kunt voorspellen (met behulp van een formule) vrij geïoniseerd calcium concentraties van totale concentraties in dieren met chronische nierziekte. Bij paarden met acute nierbeschadiging zijn de calciumconcentraties vaak laag, terwijl het tegenovergestelde het geval is bij chronische nierziekte., De hypercalciëmie bij paarden en cavia ‘ s met chronische nierziekte wordt toegeschreven aan verminderde renale excretie, omdat renale excretie de belangrijkste eliminatieroute van calcium is bij deze soorten (en paarden hebben niet het alfa1-hydroxylase enzym in de nieren om vitamine D van 25-hydroxycholicalciferol om te zetten in de meest actieve vorm, 1,25-dihyroxycholicalciferol). Niet alle paardenpatiënten met chronische nierziekte zullen hypercalciëmie (of hypofosfatemie) hebben en niet alle paardenpatiënten met acute nierbeschadiging zullen hypocalciëmie hebben., Fosfaat – en calciumconcentraties kunnen normaal zijn bij deze soort met nierziekte.
• elektrolyten en zuur-base
  • kalium is vaak verhoogd bij oligurisch of aurisch nierfalen en post-renale azotemie als gevolg van verminderde urinaire eliminatie van kalium. Polyurisch nierfalen leidt eerder tot een laag kaliumgehalte (vooral bij katten) of een normaal kaliumgehalte. Bij verschillende diersoorten met nierfalen worden de volgende elektrolytenafwijkingen waargenomen:
    • herkauwers: verminderde natriumchloride wordt waargenomen, waarbij de afname van chloride het meest consistent is., Dit wordt geassocieerd met een gelijktijdige metabole alkalose (deze laatste kan te wijten zijn aan een secundaire abomasale atonie versus excretie van overtollig chloride door de falende nier). Hypokaliëmie kan worden gezien in polyuric nierfalen, en hyperkaliëmie wordt gezien in oliguric nierfalen of een geblokkeerde urethra of gescheurde blaas. Hypocalciëmie (totaal calcium) komt vaak voor, evenals een verhoogde fibrinogeenconcentratie.
    • Equiene: kan een afname in natriumchloride (vooral chloride) zien als gevolg van het verlies van deze elektrolyten in de urine., Bij acute nierbeschadiging is het totale calcium vaak laag en fosfaat hoog (vooral bij jonge paarden), terwijl bij chronisch nierfalen hypercalciëmie (totaal calcium) en hypofosfatemie optreden (niet in alle gevallen zoals hierboven aangegeven). Hyperkaliëmie is een kenmerk (met een laag natrium-en chloridegehalte) van uroabdomen (het meest voorkomend bij veulens).
    • kleine dieren: hyperkaliëmie wordt meestal alleen gezien bij anurisch of oligurisch nierfalen of obstructie van de urinewegen of ruptuur., Totale calciumconcentratie is vaak normaal (kan worden verhoogd of verlaagd, vooral bij de hond), hypokaliëmie komt vaak voor bij katten bij polyurisch nierfalen en hyperfibrinogenemie wordt vaak gezien bij katten met acuut of chronisch nierfalen.
  • zuurbasis: metabole acidose met een hoge anion gap komt vaak voor bij alle diersoorten met nierfalen. Dit kan te wijten zijn aan verminderde renale eliminatie van “uremische zuren”, zoals fosfaten, sulfaten, en citraten die normaal worden uitgescheiden door de nieren. Significante dalingen van GFR kunnen de opbouw van deze zuren veroorzaken., Bovendien kan volumedepletie leiden tot verminderde perfusie en verhoogd melkzuur dat kan bijdragen aan een verhoogde anion kloof. Bij nieraandoeningen kunnen de bicarbonaatconcentraties afnemen als gevolg van “titratie” van uremische zuren of melkzuur en/of verminderde tubulaire reabsorptie van bicarbonaat/secretie van H+ door proximale ingewikkelde tubuli of het ontbreken van excretie van H+ door de distale tubuli. Dieren met specifieke soorten nierziekte kunnen een verminderde zuur-base status hebben met of zonder azotemie. Bijvoorbeeld bij proximale renale tubulaire acidose (bijv., Fanconi syndroom secundair aan kopertoxiciteit), kunnen de proximale tubuli bicarbonaat niet reabsorberen, wat leidt tot een lichte acidose, omdat de distale tubuli nog steeds waterstof kunnen uitscheiden. In tegenstelling tot een distale renale tubulaire acidose is de excretie van waterstof verminderd (hoewel de absorptie van bicarbonaat in de proximale tubuli intact is), wat leidt tot een ernstigere metabole acidose (meestal hyperchloremisch met een normale anion gap) met een alkalische pH in de urine.,
• albumine:
  • albumine kan verminderd worden met glomerulaire aandoeningen als gevolg van grote verliezen van albumine in de urine via de beschadigde glomeruli. In dit geval is er gewoonlijk een uitgesproken proteïnurie op de urineanalyse die excessief is voor het urine-soortelijk gewicht en gewoonlijk een eiwit/creatinineverhouding in de urine van >2.
• niet-regeneratieve anemie:
  • Een niet-regeneratieve anemie kan optreden bij chronische nierziekte als gevolg van een verminderde productie van erythropoëtine door interstitiële fibroblasten in de nier., In scherpe nierverwonding, is het klinische verloop gewoonlijk te snel voor verminderd erythropoëtine om aan de bloedarmoede bij te dragen. Als niet-regeneratieve bloedarmoede aanwezig is bij dieren met acute nierbeschadiging, moeten andere mechanismen worden overwogen (bijvoorbeeld bloedarmoede van ontstekingsziekte). Andere factoren kunnen bijdragen aan de anemie bij dieren met chronische nierziekte, met inbegrip van cytokine-gemedieerde onderdrukking van erytropoëse (anemie van ontstekingsziekte), uremische “toxines” onderdrukken erytropoëse, en bloedverlies secundair aan maagzweren.,

Post-renale azotemie

Post-renale azotemie is het gevolg van obstructie (urolithiasis) of ruptuur (uroabdomen) van urine-uitstroomtracten. Dit wordt het best gediagnosticeerd door klinische symptomen (bijv. frequente pogingen om te plassen zonder succes of aanwezigheid van peritoneale vloeistof als gevolg van uroabdomen) en aanvullende diagnostische tests (bijv. onvermogen om een urinekatheter passeren) als urine soortelijk gewicht resultaten zijn vrij variabel. Dieren met post-renale azotemie zijn meestal duidelijk hyperkalemisch en hypermagnesemisch en kunnen gelijktijdig lage natrium-en chlorideconcentraties hebben., Uroperitoneum kan worden bevestigd door de concentratie van creatinine in de vloeistof te vergelijken met die in serum of plasma; lekkage van urine wordt aangegeven door een hogere creatinine in de peritoneale vloeistof dan in serum (meestal 2 of meer keer hoger in de vloeistof dan serum of plasma). Post-renale azotemie kan resulteren in secundaire renale azotemie als gevolg van tubulus dysfunctie van verminderde renale bloedstroom (glomerulotubulaire feedback).