atriumfibrilleren (AF) is de meest voorkomende vorm van aritmie in de klinische praktijk en treft ongeveer één op de 20 mensen van 65 jaar en ouder in het Verenigd Koninkrijk (Sudlow et al, 1998).
Abstract
VOL: 100, ISSUE: 06, PAGE NO: 43
Julia Hubbard, MSc, PGDE, RGN, DipN, is Adult branch leader, School Of Nursing and Midwifery, University of East Anglia, Norfolk
Het kan zowel mannen als vrouwen beà nvloeden, hoewel er een hogere incidentie is waargenomen bij mannen (Ruigomez et al, 2002).,
Wat is atriumfibrilleren?
het normale regelmatige hartritme staat bekend als sinusritme. Dit wordt ingesteld door de sinoatriale knoop, die zich in de wand van het rechter atrium. Normale hartimpulsen beginnen hier en worden overgebracht naar de atria en naar de ventrikels.
in de breedste zin staat AF voor het verlies van synchronie tussen de atria en de ventrikels., Typisch, wordt het gekarakteriseerd als een’ storm ‘ van elektrische energie die in draaiende golfjes door beide atria reist, waardoor de bovenste kamers trillen-of fibrilleren-met een snelheid van ongeveer 300-600 keer per minuut (Prystowsky et al, 1996).
tot voor kort werd aangenomen dat AF een volledig chaotische gebeurtenis was, met ongeorganiseerde elektrische impulsen die willekeurig rond de atria stuiterden. Onderzoek en geautomatiseerde karteringstechnieken hebben echter meer inzicht verschaft in het mechanisme ervan., Meestal zijn er ten minste zes verschillende locaties in de linker en rechter atria waar relatief grote cirkelvormige golven kunnen optreden, waardoor een patroon van continue elektrische activiteit ontstaat dat kenmerkend is voor complexe AF (Prystowsky et al, 1996). Naast een ongepast snel atriaal tarief, Ervaren de patiënten met AF het verlies van atrioventricular knooppuntsynchronie en bijgevolg een onregelmatig (en gewoonlijk snel) ventriculair tarief.,
op een echocardiogram kunnen de atria in AF worden gevisualiseerd als trillingskamers die niet normaal samentrekken en daarom niet in staat zijn de ventrikels tijdens het laatste deel van de diastol met bloed te vullen. Dit betekent dat een belangrijke atriale bijdrage aan de cardiale output, bekend als de ‘atriale kick’, verloren gaat. Het verlies van de atriale schop vermindert hartoutput met zo veel als 25-30 percent, veroorzakend de meerderheid van de tekens en symptomen die in patiënten met AF worden gezien., De niet-contracterende atria hebben ook de neiging om bloed in de atriumkamers te poolen, waardoor de kans op trombusvorming toeneemt en de patiënt een risico loopt op systemische trombo-embolie, in het bijzonder beroerte (Marriott en Conover, 1998).,
Sommige patiënten in AF kan geen symptomen op, maar het volgende kan worden ervaren, afzonderlijk of in combinatie:
– Hartkloppingen, of een besef van een onregelmatige of snelle hartslag, gemeenschappelijk zijn;
– Ademhaling, hypotensie, syncope, pijn op de borst, inspannen en extreme vermoeidheid als de hartslag is snel, want dit kan invloed hebben op het hart te pompen actie;
– Gevoelens van angst en van naderend onheil zijn beschreven bij enkele patiënten.,
Pathofysiologie
atriumfibrilleren treedt op in drie klinische omstandigheden:
– als primaire aritmie bij afwezigheid van aantoonbare structurele hartziekte;
– als secundaire aritmie bij afwezigheid van structurele hartziekte, maar bij aanwezigheid van een systemische afwijking die de persoon vatbaar maakt voor de aritmie;
– als een secundaire aritmie geassocieerd met een hartziekte die de atria aantast (prystowsky et al, 1996).
De meest voorkomende oorzaken van AF worden vermeld in Kader 1., Drie types zijn geïdentificeerd: acuut, chronisch, en eenzame/primaire.
– Acute AF: dit begint binnen 24-48 uur na de causatieve gebeurtenis en converteert gewoonlijk spontaan of als reactie op een antiaritmicum (cardioversie). Het kan voorkomen bij personen die klinisch normaal zijn, maar die een tijdelijke verandering in hun toestand hebben; bijvoorbeeld, het kan voorkomen bij mensen die overmatig alcohol hebben geconsumeerd;
– chronische AF – dit kan paroxysmaal zijn, en is de meest slopende vorm van AF vanwege het abrupte begin., Het kan persistent of permanent zijn en vereist interventie door cardioversie op het sinusritme (Marriott and Conover, 1998);
– alleen of Primair AF – dit gebeurt in afwezigheid van enig ander klinisch bewijs dat een primaire hartaandoening zou suggereren.
het elektrocardiogram en AF
het normale elektrocardiogram (ECG) heeft PQRST-golven. De P-golf staat voor atriale depolarisatie en de QRST-golf voor ventriculaire depolarisatie. Bij atriale defibrillatie is er geen gecoördineerde atriale depolarisatie, waardoor de P-golf verloren gaat.,
bij patiënten in AF zijn er geen herkenbare P-golven op het ECG, noch is er enige andere vorm van gecoördineerde atriale activiteit waargenomen bij enig lood. De baseline is onregelmatig, en chaotische atriale activiteit wordt het best gezien in V1 (de eerste van de zes borstlijnen, waar een golfvorm onregelmatig in frequentie wordt geregistreerd. De afbuigingen staan bekend als fibrillatoire golven. Als ze klein zijn, worden ze fijne fibrillatiegolven genoemd, en als ze grote, grove fibrillatiegolven zijn (Huff, 1997).,
overdracht van atriale depolarisatie naar de ventrikels vindt plaats via de atrioventriculaire junctie en hangt af van de refractaire periode van de betrokken weefsels. De ventriculaire snelheid en respons zullen daarom dienovereenkomstig variëren.,larity van de ventriculaire respons is een van de meest onderscheidende kenmerken van de AF (Afb 1);
– Atriale tarief: 360-600 beats per minuut, hoewel dit onmetelijke op het oppervlakte ECG;
– Ventricular rate: dit varieert – het kan minder dan 50 slagen per minuut naar meer dan 200;
– P-golf: er is geen P-golf; er zal een onregelmatig golvende baseline, de doorbuiging van de zogenaamde fibrillatory golven, en zijn van verschillende vormen, sterkte en richting;
– P-QRS relatie: QRS-complexen optreden met onregelmatige tussenpozen in willekeurige vereniging met boezemfibrilleren golven., Het ventriculaire tarief is langzamer dan het atriale tarief en zal afhangen van het aantal impulsen uitgevoerd door de AV-knoop naar de ventrikels.
complicaties van AF
bij afwezigheid van behandeling zal de resulterende ventriculaire snelheid snel zijn, aangezien veel atriale impulsen zullen aankomen op de atrioventriculaire knoop en zullen worden uitgevoerd. Een ventriculaire snelheid in het bereik van 120-200 slagen per minuut resulteert vaak. Dit kan worden gedetecteerd als een radiale puls die onregelmatig is in zowel timing als volume., Er is vaak een pulstekort tussen apicale en radiale pulsen (de radiale puls is minder dan de apicale puls). Patiënten vertonen vaak hartkloppingen, flauwte, hypotensie en dyspneu, en snelle percentages kunnen slecht worden verdragen., Andere veel voorkomende complicaties zijn:
– Muurschildering stolselvorming als gevolg van stase van bloed in de boezems door de ondoeltreffend aanbestedende atrium, wat leidt tot een beroerte;
– Embolie, ofwel long-of systemische;
– Een dramatische daling in de cardiac output, met een snelle ventriculaire respons voor de diastolische vulling en het verlies van de atriale bijdrage aan de ventriculaire vulling;
– en Linker ventrikel falen;
– Angina pectoris;
– Duizeligheid en syncope.,
standaardbehandeling van atriumfibrilleren
Er zijn drie hoofdcomponenten voor de behandeling van AF:
– controle van de ventriculaire snelheid;
– herstel van sinusritme;
– preventie van embolie met anticoagulatietherapie.
de prioriteiten van de behandeling hangen af van de tolerantie van het ritme van de patiënt. Het is ook belangrijk om de onderliggende oorzaak te vinden om te proberen en te voorkomen dat de herhaling ervan moet het ritme met succes worden behandeld., Het peri-arrest algoritme van de Resuscitation Council geeft uiterst nuttige richtlijnen over de behandeling van AF (Resuscitation Council UK, 2000). Het algoritme is samengevat in Figuur 2 (p44).
controle van de hartslag kan worden geprobeerd met chemische cardioversie. Bijvoorbeeld, heeft amiodarone een 75 percent slagingspercentage getoond, terwijl sotalol nuttig in het verhinderen van herhaling van AF is bewezen. Cardioversie is de eerste voorkeursbehandeling als de patiënt hemodynamisch instabiel is (Resuscitation Council UK, 2000).,
een cardioversie in noodgevallen wordt uitgevoerd als de patiënt gecompromitteerd is door de dysritmie; dat wil zeggen, als de bloeddruk lager is dan 90 mmHg, de hartslag groter is dan 150 slagen per minuut of als de patiënt aanhoudende pijn op de borst heeft. De patiënt wordt verdoofd/verdoofd en asynchroniseerde DC-shock vanaf 100 Joule wordt toegediend. Als dit niet lukt, kan 200 Joule worden toegediend, gevolgd door 360 joule of geschikte bifasische energie. De patiënt kan ook worden behandeld met intraveneus amiodaron.,
atriale contractie kan worden uitgesteld na de terugkeer van atriale activiteit ondanks de terugkeer van schijnbare p-golfactiviteit op het ECG. Vanwege deze atriale verlamming moeten anticoagulantia gedurende ten minste twee weken worden voortgezet. De patiënten met chronische AF kunnen niet in sinusritme met om het even welke therapie omzetten. De behandeling van deze patiënten is gericht op het regelen van de ventriculaire snelheid en het verstrekken van anti-coagulatie voor hen.,
verpleeginterventies
het belangrijkste doel van de behandeling is het handhaven van een adequate cardiale output en weefselperfusie en ervoor te zorgen dat de patiënt geen trombo-embolie ontwikkelt. Het medische team moet onmiddellijk worden geïnformeerd als de hartslag van de patiënt snel is en als de systolische bloeddruk lager is dan 90 mmHg (Resuscitation Council UK, 2000).
als een noodcardioversie vereist is voor hemodynamisch gevaar, is het belangrijk de procedure uit te leggen en de patiënt gerust te stellen. Zorgvuldige positionering van deze patiënten is belangrijk om te voorkomen dat hun toestand verergert., Ze moeten worden verzorgd in een semi-ligfiets positie en voorkomen dat plat liggen, omdat dit de pre-load/bloed terugkeer naar het hart verhoogt, wat het gevaar van hartfalen kan verhogen. Als de patiënt buiten adem is, kan toediening van zuurstof nuttig zijn.
om de angst van patiënten te verminderen, moeten de waarschijnlijke oorzaken van hun symptomen aan hen worden uitgelegd en suggesties worden gedaan over wat er kan worden gedaan om hen te verhelpen. Patiënten moeten worden gevraagd of ze last hebben van de borst, omdat dit wijst op myocardischemie, in welk geval zuurstoftherapie nuttig kan zijn., Tijdens de acute stadia zal de patiënt continue cardiale monitoring nodig.
alle patiënten met AF hebben antistollingstherapie nodig en de effecten ervan vereisen continue monitoring. Ook, passende onderwijs over het doel van intraveneuze/orale medicijnen is essentieel.
zodra het sinusritme verder is hersteld, kan het nodig zijn dat patiënten onderricht geven over medicamenteuze behandeling. Patiënten die digoxine krijgen, moeten worden geleerd hoe ze hun eigen pols moeten nemen, hoe ze de tekenen en symptomen van toxiciteit moeten herkennen en zich bewust moeten zijn van het belang van periodieke meting van digoxinespiegels in serum.,