u wordt naar huis geroepen bij een 82-jarige vrouwelijke patiënt die van een trap viel. Bij aankomst, vindt u een oudere vrouw liggend aan de voet van een trap klagen van rug en borst muur pijn. De eerste vitale functies tonen een pols van 68 en een regelmatige Bloeddruk (BP) van 104/60, en een ademhalingssnelheid van 18 en regelmatig met verzadiging van 98% op de lucht in de kamer.,
na het voltooien van een primair onderzoek zonder onmiddellijke interventie, merkt u dat ze haar merkbaar warme onderste ledematen niet beweegt. Met zorg plaatst u de patiënt in een stijve C-kraag en op een rugplaat.
tijdens transport naar het dichtstbijzijnde traumacentrum, noteert u een herhaalde bloeddruk van 100/62 en hartslag van 60. Bij aankomst is haar bloeddruk 98/62 ondanks het krijgen van een 750 mL bolus isotone kristalloïde oplossing via een infuus dat je onderweg hebt gemaakt.
leerdoelen
- leer hoe u ruggenmergletsel kunt identificeren, beoordelen en behandelen.,
- begrijp het verschil tussen neurogene shock en spinale shock.
- tekenen en symptomen van neurogene shock herkennen en de behandelingsmodaliteiten begrijpen.
sleuteltermen
- Neuorgene shock: een vorm van distributieve shock die het resultaat is van een niet-tegenstaande parasympathische respons na een verstoring van het ruggenmerg op mid-thoracale spiegels (T6) en hoger.
- parasympathisch zenuwstelsel: een verdeling van het autonome zenuwstelsel die vele functies vervult, waaronder verhoogde intestinale activiteit tijdens de spijsvertering en vertraagde hartslag.,
- Pressor: een stof die een verhoging van de bloeddruk veroorzaakt.
- ruggenmerg: lange, ronde structuur gevonden in het ruggenmergkanaal en reikt van de schedelbasis tot de lumbale wervelkolom. Het koord draagt sensorische en motorische signalen van en naar de hersenen en controleert vele reflexen.
- spinale shock: gekarakteriseerd door vergelijkbare cardiovasculaire tekenen van neurogene shock (bradycardie, hypotensieve en hypotherme), maar vaker omvat een duidelijke vermindering of verlies van somatische en/of reflexfuncties van het ruggenmerg boven het niveau van de verwonding.,
- sympathisch zenuwstelsel: een verdeling van het autonome zenuwstelsel die functioneert tijdens inspannend spierwerk en andere stress. Functies omvatten verwijdende bloedvaten in de skeletspier; toenemende bijnierafscheiding, hartslag en pupillaire grootte, en verlaagt spijsverteringsfuncties ter voorbereiding op fight-or-flight reacties.,hoewel er de laatste 10 jaar geen significante studies zijn geweest naar de incidentie van ruggenmergletsel, is de jaarlijkse incidentie ongeveer 12.000 nieuwe gevallen per jaar (exclusief de patiënten die ter plaatse overlijden).1 bijna de helft van alle letsels komt voor bij patiënten tussen de leeftijd van 16 en 30 en de meerderheid (80%) van hen zijn mannen.het merendeel van de oorzaken van ongevallen met motorvoertuigen ligt bij ~ 36%, gevolgd door vallen, geweld en sport.,1 Er zijn enorme financiële kosten verbonden aan deze verwondingen, zowel in ziekenhuiskosten als in verloren lonen en productiviteit.
anatomie & fysiologie
de wervelkolom–de benige wervelkolom–bestaat uit verschillende gebieden geïdentificeerd als cervicaal, thoracaal, lumbaal en sacraal. Deze gebieden hebben respectievelijk 7, 12, en 5 vertebrale lichamen, samen met een gesmolten heiligbeen. (Zie Figuur 1 hieronder.) De benige wervelkolom fungeert als een ondersteuning voor andere skeletstructuren, geeft een deels stijve en flexibele as voor het lichaam, geeft een spil voor het hoofd, en beschermt het ruggenmerg.,figuur 1: wervelkolom en ruggenmerg
het ruggenmerg is een uitbreiding van de hersenen en loopt in het wervelkanaal de lengte van de wervelkolom vanaf het foramen magnum tot het eindigt bij de lumbale 1 (L1) of 2 (L2) wervel. Het ruggenmerg is een bundel zenuwen gerangschikt op een zeer specifieke manier die een arts in staat stelt om de aard en het niveau van een verwonding te identificeren door klinische presentatie. Sympathische zenuwstelsel uitstroom komt uit de thoracale en lumbale regio ‘ s en het parasympathische systeem via craniale en sacrale zenuwen.,
het ruggenmerg bemiddelt onder andere de effecten van het autonome zenuwstelsel via gecompliceerde wegen. Met het sympathische zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor” vechten of vliegen ” soorten reacties (dat wil zeggen, tachycardie en vasoconstrictie) en het parasympathische zenuwstelsel voor “rust en verteren” soorten reacties, zal een verwonding aan het ruggenmerg op hoog genoeg niveaus resulteren in ongecontroleerde parasympathische activiteit.
specifiek, zonder een effectief sympathisch zenuwstelsel zal de patiënt niet in staat zijn om vasoconstrictie of tachycardie te veroorzaken.,
neurogene Shock / spinale Shock
hoewel vaak door elkaar gebruikt, zijn echte definities van neurogene en spinale shock moeilijk te identificeren. Er zijn meerdere definities gebruikt, maar vanuit een praktisch standpunt is neurogene shock een vorm van distributieve shock die het resultaat is van een ongecontroleerde parasympathische respons na een verstoring van het ruggenmerg op mid-thoracale niveaus (T6) en hoger.,Er zijn enige aanwijzingen dat er een voorbijgaande hypertensie ontstaat onmiddellijk na de verwonding, maar meestal, door het verlies van sympathische activiteit, kunnen deze patiënten bradycardische, hypotensieve en hypotherme symptomen vertonen. Vanwege de diepe vasodilatatie die optreedt, zullen de ledematen van de patiënt warm zijn in tegenstelling tot het koele, geklemde gevoel dat men normaal vindt in hemorragische shock.,
spinale shock is een entiteit die de eerder waargenomen cardiovasculaire bevindingen kan omvatten, maar die vaker wordt gekenmerkt door een duidelijke vermindering of verlies van somatische en/of reflexfuncties van het ruggenmerg boven het niveau van de verwonding. Dit kan dagen of weken na een blessure duren.
opgemerkt moet worden dat de patiënt met ruggenmergletsel en neurogene shock als gevolg van trauma vaak andere verwondingen heeft die kunnen leiden tot hemorragische shock. Dit kan de presentatie vertroebelen en de diagnose moeilijk maken., Het is daarom noodzakelijk om andere oorzaken van hypotensie uit te sluiten alvorens de oorzaak toe te schrijven aan neurogene shock, aangezien hun behandelingen verschillend kunnen zijn.
beoordeling van de patiënt
hoewel duidelijk in die klinische scenario ‘ s waar de patiënt verlamd of met motorische/sensorische disfunctie, een verhoogd niveau van verdenking op een wervelkolom of navelstreng letsel moet ook worden gehandhaafd wanneer de leverancier een veranderde mentale toestand, vermoede extremiteit fractuur of storende verwonding, of pijn/gevoeligheid van de wervelkolom vindt.,Zoals altijd moet de Prehospital provider de basis benadering van de luchtwegen, ademhaling en circulatie volgen bij de traumapatiënt en tegelijkertijd de wervelkolom beschermen tegen elke extra beweging.
met behoud van in-line immobilisatie van de cervicale wervelkolom, moet de luchtweg worden beoordeeld op doorgankelijkheid met een kaakstuwmanoeuvre. Als er een navelstreng letsel boven C5 is, zal de patiënt aanwezig zijn in ademhalingsfalen. Ademhaling en bloedsomloop moeten op de gebruikelijke manier worden beoordeeld. Neurologische tekorten en een algemeen niveau waarop afwijkingen begonnen moeten worden geïdentificeerd.,
De integriteit van de wervelkolom moet worden gewaarborgd door de patiënt op het immobilisatiesysteem te rollen.
Behandeling
aangezien de initiële traumatische belediging niet kan worden teruggedraaid, moeten de doelen van de behandeling voor een patiënt met een ruggenmergletsel en shock zijn om verergering van de initiële verwonding te voorkomen of te beperken.Er zijn oude (maar vaak geciteerde) gegevens die suggereren dat meer dan 25% van de schade aan het ruggenmerg optreedt na de eerste belediging.2 daartoe moet de provider voorzichtig zijn over het manipuleren van de wervelkolom tijdens het uitvoeren van een behandeling.,
hoewel er weinig goede gegevens zijn over de werkzaamheid van spinale immobilisatie, moet de cervicale wervelkolom worden geïmmobiliseerd in een stijve kraag en uiteindelijk moet de patiënt op een rugplank worden geplaatst voor transport met ondersteunende blokken aan weerszijden van het hoofd.
Behoud de integriteit van de wervelkolom door de patiënt op het bord of een ander stevig apparaat te rollen. In het algemeen zal deze combinatie de beste immobilisatie voor de patiënt bieden. Bony prominences kunnen worden opgevuld voor comfort zonder afbreuk te doen aan de neutraliteit van de wervelkolom.,
als de luchtweg een probleem is, wordt het beveiligen ervan van het grootste belang. Er moet voor worden gezorgd dat de cervicale wervelkolom neutraal blijft.
omdat een C-kraag uw vermogen om de mond effectief te openen kan belemmeren, kan het voorste deel van de C-kraag worden verwijderd, maar iemand moet dan worden toegewezen om de nek vast te houden om beweging tijdens de procedure te voorkomen (handmatige in-line stabilisatie).
Er zijn aanwijzingen dat video laryngoscopie superieur is aan standaard laryngoscopie als het gaat om visualisatie en het minimaliseren van cervicale beweging tijdens intubatie.,3,4 bovendien moet de beoefenaar klaar zijn voor een moeilijke luchtweg. Snelle opeenvolging is de methode van keuze voor de intubatie. Als endotracheale intubatie niet gerechtvaardigd is, kan aanvullende zuurstof aan de patiënt worden verstrekt.circulatoire collaps en shock moeten onmiddellijk herkend en behandeld worden. Als standaard in deze scenario ‘ s moet een grote boring (14 – of 16-gauge) IV worden vastgesteld. Voor degenen die in shock, ongeacht de oorzaak, een vloeistof bolus met kristalloïde moet worden toegediend volgens lokale protocollen., In het geval van geïsoleerde neurogene shock, resulteert de resulterende vasodilatatie in pooling van bloed en verminderde veneuze terugkeer naar het hart.
initiële behandeling hiervoor is IV vloeistof, maar als er geen respons is, kunnen pressors worden overwogen. Grote hoeveelheden vloeistof zonder respons moeten worden vermeden omdat dit kan leiden tot een verslechtering van het ademhalingsfalen.
Er bestaan verschillende pressoropties, waaronder dopamine, noradrenaline en fenylefrine. Als de patiënt zowel hypotensie als bradycardie vertoont, moet men fenylefrine vermijden vanwege zijn potentieel voor reflex bradycardie.,
voor geïsoleerde bradycardie kan atropine worden gebruikt. Vanuit een praktisch standpunt, pressors worden zelden gebruikt in de prehospital omgeving voor neurogene shock als gevolg van relatief korte transporttijden en het onvermogen om altijd de ware aard van de schok te identificeren.
vanwege de vasodilatatie die optreedt bij neurogene shock, loopt de patiënt ook een risico op onderkoeling. Het is daarom noodzakelijk dat de temperatuur wordt bewaakt en in een normaal bereik wordt gehouden., In de prehospitale omgeving moet de patiënt in eerste instantie worden blootgesteld aan alle verwondingen te identificeren, maar dan onmiddellijk bedekt en warm gehouden.
vroegtijdig transport van de patiënt naar een centrum dat in staat is om met dergelijke verwondingen om te gaan, zou moeten volgen. Dit gaat waarschijnlijk om vervoer naar een geverifieerd trauma of wervelkolom centrum. Als er gelijktijdig trauma is, moet de patiënt naar een traumacentrum worden gebracht.
eenmaal in het ziekenhuis zal het traumateam werken om de patiënt zo snel mogelijk van de rugplank te verwijderen met behoud van spinale voorzorgsmaatregelen., Ze zullen ook het onderzoek voltooien om de omvang van de verwondingen te identificeren.
indien shock aanwezig is, blijft het belangrijk om de meest voorkomende oorzaken van shock bij de traumapatiënt uit te sluiten. Zodra hemorragische shock is uitgesloten en neurogene shock geïdentificeerd, kunnen pressors worden gestart.
In tegenstelling tot stomp trauma waarvoor spinale immobilisatie vereist is, zijn er meerdere studies die aantonen dat u de patiënt met penetrerend trauma niet op dezelfde manier hoeft te benaderen.,5,6
de mogelijke nadelen aan het hebben van een C-kraag, zoals het missen van een verwonding, wegen op tegen de voordelen in deze populatie. PHTLS adviseert niet langer routinematige plaatsing van een C-kraag in die met penetrerend trauma; echter, lokale protocollen/richtlijnen moeten worden gevolgd.
vaak ruggenmergletsel
motorisch en sensorisch functieverlies als gevolg van een verwonding kan als volledig of incompleet worden geclassificeerd. Een volledige navelstreng letsel zal aanwezig zijn met motorische verlamming en zintuiglijk verlies Onder het niveau van de navelstreng die betrokken is., Dit zijn de verwondingen die meestal resulteren in spinale of neurogene shock. Een onvolledige verwonding zal op meerdere verschillende manieren aanwezig zijn, afhankelijk van welk deel van het snoer is gewond.- Centraal koordsyndroom: Dit is een type onvolledige laesie aan de koord die leidt tot disfunctie in de bovenste extremiteiten in tegenstelling tot de onderste extremiteiten. De patiënt zal zich presenteren met zwakte van de bovenste ledematen of verlamming en minimale of eventuele disfunctie van de onderste ledematen.,
- Anterior cord syndrome: Dit wordt gevonden wanneer het mechanisme resulteert in een verwonding aan het voorste deel van het ruggenmerg. Vanwege de specifieke zenuwvezels die door dit gebied lopen, zal de patiënt met afwezigheid van motorische functie, pijn en sensatie onder het niveau van de verwonding presenteren. De patiënt behoudt het vermogen om lichte aanraking, proprioceptie en trilling te voelen.
- Brown-Sequard syndroom: deze laesies zijn het gevolg van letsel aan de helft van de navelstreng, wat resulteert in verlamming aan de zijkant van de verwonding en verlies van pijn en temperatuurgevoel aan de andere kant.,Terugkijkend op de case-presentatie, kunnen we nu zien dat deze patiënt tekenen van verlamming en neurogene shock vertoonde. De patiënt werd op de juiste wijze geïmmobiliseerd en kreeg IV vloeistoffen. Zonder een reactie van de vloeistof bolus, moet de bemanning overwegen de instelling van pressors.
ruggenmergletsel kan resulteren in een veelheid van verschillende presentaties, afhankelijk van het niveau en de plaats van de verwonding in het ruggenmerg zelf; de primaire aanpak voor elk van deze patiënten moet echter dezelfde zijn.,
bij elk vermoeden van letsel aan de wervelkolom of de navelstreng moet de patiënt met een stomp voorwerp worden behandeld met een wervelstabilisatie met C-kraag -, rug-en hoofdblokken. Verdere evaluatie van deze traumapatiënten moet worden gedaan met behulp van de ABC aanpak erkennen dat elke interventie moet worden gemaakt met het doel van het niet verergeren van de initiële verwonding.
voorzichtigheid is geboden om de patiënt als eenheid te verplaatsen. De luchtwegen moeten worden beveiligd met behoud van neutrale cervicale wervelkolom posities., Als shock aanwezig is, moet de patiënt worden geëvalueerd op hemorragische shock evenals neurogene oorzaken als er overlapping kan zijn.
initiële vloeistofbolussen moeten worden geprobeerd, maar als geïsoleerde neurogene shock wordt vastgesteld, moet dit mogelijk worden behandeld met pressors. Ten slotte moet de patiënt worden vervoerd naar een geschikt centrum waar ruggenmergletsels snel kunnen worden aangepakt.