Cellulitis, erysipelas | Chad Wilken's

beschrijving van het probleem

wat elke arts moet weten

patiënten met ongecompliceerde cellulitis vereisen zelden opname op de IC. Infecties waarvoor toelating op de intensive care vereist is, hebben meestal betrekking op diepere weefsels en ernstiger infecties zoals myositis of fasciitis of abces van diepe weke weefsels.

elke patiënt met” cellulitis ” en ernstige pijn in het gebied of afwijkingen van de vitale functies moet worden verdacht van myositis of fasciitis of abces van diepe weke delen.,

klinische kenmerken van de aandoening

Cellulitis is een acute ontsteking van de huid en het onderhuidse weefsel met zwelling, warmte en roodheid, maar weinig of geen pijn. De laesies hebben meestal geen scherpe rand.

(Erysipelas is een oppervlakkige vorm van cellulitis waarbij lymphatics betrokken zijn; het heeft een peau d ‘ orange uiterlijk en een scherpe rand. Het verschijnt karakteristiek op het gezicht.,)

Cellulitis kan worden onderverdeeld in drie grote categorieën met verschillende causatieve organismen, behandelingen en prognoses:

gevallen die “uit het niets” voorkomen, zonder voorafgaand trauma of een duidelijke breuk in de huid (“eenvoudige cellulitis”). (In de meeste van deze gevallen is de cellulitis “primair”, dat wil zeggen het is de eerste plaats van infectie. Af en toe komt de huidlaesie voor als een secundaire manifestatie van een primaire bacteriëmie.,aneously, in een distale extremiteit, in het bijzonder de been, bij een patiënt met afwijkingen van het veneuze of lymfatische systeem
Kunnen terugkomend op dezelfde site
Is bijna altijd unifocal (cellulitis gelijktijdig plaatsvindt op meer dan een site moet voorstellen bacteremic ziekte met een tweede huid verschijnselen)
Wordt meestal veroorzaakt door streptokokken groep A, B, C of G), soms door Staphylococcus aureus
Veroorzaakt weinig pijn (matige of ernstige pijn moet voorstellen meer ernstige infectie zoals myositis, fasciitis of diepe weke delen abces.,)
veroorzaakt weinig koorts, afwijkingen in de vitale functies of verhoging van de WBC (duidelijke afwijkingen in deze kenmerken wijzen op primaire bacteriële infectie met secundaire cellulitis)

Cellulitis rond een diabetische voetzweer of decubitus

wordt meestal veroorzaakt door huidorganismen (S.,gram-negatieve darmen bacillen, anaerobes)
Zelden produceert ernstige systemische effecten
Een uitzondering is “cellulitis” in het perineale gebied waarbij de balzak of penis, die vaak gepaard gaat met diepe weefsels en moet behandeld worden met een agressieve chirurgische debridement (zie
Fournier ‘ s gangreen onder Myositis en Fasciitis)

Cellulitis rond traumatische letsels van de huid

Trauma biedt een portal voor ongewone organismen en een pad naar de diepere weefsels; daarom, infecties na het trauma kan worden gecompliceerd door myositis, fasciitis of diepe weke delen abces., Ze kunnen worden onderverdeeld in die waardoor blootstelling aan bodemorganismen en die na beten of blootstelling aan zeewater of zoet water, met verschillende veroorzakers en empirische behandelingen.

blootstelling aan bodemorganismen

infecties na “Vuil” trauma hebben vaak te maken met bodemorganismen zoals clostridia en gramnegatieve bodembacillen (bv. Pseudomonas)
Clostridia en sommige andere bacteriën kunnen gas produceren in de weefsels (“crepitant cellulitis”).,
Het kan moeilijk zijn om te bepalen of pijn na een traumatisch letsel te wijten is aan trauma zelf of aan diepere infectie (myositis, fasciitis, diep abces of gangreen).pijn die in de uren na de verwonding toeneemt, wijst op een diepe infectie (zie myositis, fasciitis) en dient niet te worden toegeschreven aan de initiële laesie.
een echt vieze geur duidt op een infectie met anaëroben.

infectie na bijtwonden

infectie na kattenbeten wordt meestal veroorzaakt door Pasteurella multocida.,
infectie na hondenbeten en menselijke beten (inclusief “gebalde vuistletsels”) kan S. aureus, gramnegatieve bacillen of anaëroben omvatten.

infectie na blootstelling aan zeewater of zoet water

Het portaal van binnenkomst kan zijn door microabrasies of door duidelijke huidlaesies.
blootstelling aan zeewater, met name bij een patiënt met cirrose, verhoogt de mogelijkheid van Vibrio vulnificus infectie. De laesies zijn meestal bulleuze en hemorragische. Inname van rauwe schelpdieren door patiënten met cirrose kan bacteriële infectie door V veroorzaken., vulnificus met secundaire huidlaesies.
blootstelling aan zoet water kan leiden tot infectie met Aeromonas-soorten.

belangrijkste Behandelpunten

beoordelen pijn en zwelling: ernstige pijn of zwelling suggereert myositis, fasciitis of infectie van diepe weke delen die chirurgische interventie vereist.
beoordeel op crepitus: de aanwezigheid ervan suggereert clostridiale of andere anaerobe infectie of enterische gramnegatieve bacteriële infectie.
Bepaal de vitale functies en WBC: duidelijke afwijkingen wijzen op diepere infectie of bacteriëmie met secundaire cellulitis.,
Bepaal de distributie: bij eenvoudige cellulitis is zelden sprake van meer dan één niet-aaneengesloten plaats. Betrokkenheid van meer dan één plaats suggereert bacteremische (of fungemische) ziekte met secundaire huid manifestaties of een niet-infectieuze nabootsing van cellulitis (bijv. erythema nodosum, Sweet syndroom).
een voorgeschiedenis van trauma, blootstelling aan dierlijke of menselijke beten, of aan zeewater of zoet water te verkrijgen: een positieve voorgeschiedenis suggereert ongewone pathogenen.,

Emergency Management

De meeste gevallen van cellulitis zonder significante lokale pijn of duidelijke afwijkingen van vitale functies of WBC ‘ s vereisen geen intensieve zorg of noodmaatregelen. Functies die meer ernstige of meer gecompliceerde letsels suggereren zijn hieronder vermeld.

indicaties voor noodbehandeling:”rode vlaggen”

duidelijke pijn op de plaats, of pijn die geleidelijk toeneemt na een traumatisch letsel, wijzen op myositis, fasciitis of infectie van de diepe weke delen: zorg voor direct chirurgisch consult (zie myositis en fasciitis).,
Crepitus of bewijs van gas op beeldvorming suggereert infectie met anaëroben (bijv. clostridia) of gramnegatieve enterische bacillen en kan chirurgische debridement nodig hebben.
letsels met betrekking tot de hand kunnen gepaard gaan met peesscheden of andere diepe compartimenten, bedreigende functie: zorg voor een onmiddellijk chirurgisch consult.
duidelijke afwijkingen in vitale functies of WBC ‘ s wijzen op bacteriële ziekte of diepere infectie: verkrijg bloedculturen.,
als er een toegankelijke wondplaats of drainerende laesie is, verkrijg dan gramkleuring en-culturen van de plaats (houd er rekening mee dat oppervlakteculturen alleen koloniserende organismen kunnen weerspiegelen).traumatisch letsel, met name bij bodemorganismen of na een beet van een dier, suggereert de mogelijkheid van infectie met Clostridium tetani: controleer de status van tetanus immunisatie en immuniseer indien nodig.
in alle gevallen, dien empirische antibioticabehandeling toe op basis van gebruikelijke infecterende organismen (zie specifieke behandeling).,

diagnose

de diagnose van cellulitis wordt klinisch gesteld. Het is de veronderstelde diagnose wanneer er roodheid, warmte, milde zwelling maar weinig of geen pijn in een gelokaliseerd gebied van de huid. Er kan een duidelijke prikkelende oorzaak zijn (trauma, een bijtwond of een predisponerende huidlaesie zoals een decubitus-zweer).
gevallen zonder duidelijke prikkelende oorzaak, d.w.z. spontane of “eenvoudige” cellulitis, treden meestal op in een distale extremiteit, meestal een been, met reeds bestaande veneuze of lymfatische afwijkingen.,
de veroorzaker is meestal moeilijk te identificeren in gevallen van eenvoudige cellulitis zonder breuk in de huid. Aspiratie of biopsie van de marge van de laesie levert een causatief organisme in slechts een kwart of minder van de gevallen: in die gevallen, de veroorzaker is meestal een streptococcus (groep A, B, C of G) of af en toe S. aureus.,
bij laesies als gevolg van trauma ‘ s of beten of rond decubituszweren, is er meestal materiaal om te zwabben of te zuigen: de micro-organismen die op gramkleur of kweek worden gedetecteerd, kunnen echter organismen weerspiegelen die het oppervlak koloniseren in plaats van die in diepere weefsels. Chirurgische debridement zal meestal materiaal uit de diepte van de laesie dat is meer kans om de ware ziekteverwekker weer te geven.
het belangrijkste is om zich bewust te zijn van diepere en ernstigere infecties die zich kunnen voordoen als cellulitis, d.w.z., myositis, fasciitis, diep abces, en, in het geval van perineale laesies, Fournier ‘ s gangreen.

differentiële diagnose

de differentiële diagnose omvat de brede categorie van diepere infecties, bacteremische ziekte en de ziekte van Lyme.

diepere infecties: ernstige of progressief toenemende pijn of duidelijke afwijkingen van vitale functies of WBC wijzen op de mogelijkheid van myositis, fasciitis of abces van diepe weke delen.,
bacteriële ziekte: meer dan één laesie, niet aan elkaar grenzende, en duidelijke afwijkingen van vitale functies of WBC wijzen op huidlaesies secundair aan een primaire bacteriële ziekte of een niet-infectieuze ziekte.
ziekte van Lyme: een zich verspreidende cellulitische laesie, die optreedt in de juiste omgeving (endemisch gebied, lente of zomer), vaak op een plaats die ongebruikelijk is voor eenvoudige cellulitis (bijvoorbeeld op de romp of dij), zou de mogelijkheid van erythema migrans moeten suggereren.,Cellulitis imiteert: er zijn er vele, waaronder insectensteken, geneesmiddelreacties, immunologische stoornissen, Sweet syndrome, pyoderma gangrenosum en erythema nodosum.

bevestigende tests om

diepere infectie (myositis, fasciitis, diep abces) te overwegen: zorg voor een chirurgisch consult; overweeg een MRI-of CT-scan of, voor spierabces, echografie.
bacteriële ziekte: bloedculturen verkrijgen.
laesies met drainerende of open wonden: verkrijg materiaal uit de laesie voor gramkleuring en kweek.,
ziekte van Lyme: een serologische test op de ziekte van Lyme kan positief zijn, maar is zeer waarschijnlijk negatief op het moment dat erythema migrans duidelijk wordt. De diagnose moet gebaseerd zijn op de klinische omgeving en niet op serologische testen.

specifieke behandeling

onderstaande behandelingen zijn empirisch, d.w.z. bedoeld om de gebruikelijke infecterende organismen aan te pakken. De behandeling moet worden aangepast op basis van de resultaten van culturen en gevoeligheidstesten.

eenvoudige cellulitis

behandeling voor infectie met streptokokken (groep A, B, C of G) en mogelijk S., aureus met IV antibiotica:

penicilline G (omvat streptokokken)
of oxacilline of nafcilline of cefazoline of ceftriaxon (deze middelen omvatten ook Methicillinegevoelige S. aureus maar niet MRSA). Omdat ongeveer 50% van de in de gemeenschap verworven S. aureus infecties nu MRSA zijn, heeft vancomycine de voorkeur.,
kan vancomycine vervangen door de mogelijkheid van MRSA, vooral als cellulitis is ontstaan uit een puist of begon als een “insectenbeet” (wat MRSA suggereert)
de betrokken extremiteit, indien mogelijk, gedurende enkele uren van de dag boven het hart verheft voor een betere drainage.

Cellulitis rond een diabetische voetzweer of decubitus

behandeling voor infectie met S., aureus en fecale flora (anaerobes, gram-negatieve darmen bacillen, eventueel enterokokken) met intraveneuze antibiotica:

PLUS Vancomycine extended-spectrum penicilline (ampicillin-sulbactam of piperacillin-tazobactam) of meropenem
Voor cellulitis in het perineale gebied, eventueel Fournier ‘ s gangreen (zie Myositis en Fasciitis)

Cellulitis na traumatisch letsel

Als het traumatisch letsel is waarschijnlijk relatief schoon en de minderjarige, bijvoorbeeld na een cut met een schoon mes, kan voor de behandeling van infecties met S. aureus en streptokokken, bijvoorbeeld, met oxacilline, nafcilline of cefazoline. Kan vancomycine vervangen door de mogelijkheid van infectie door MRSA.

als er blootstelling is geweest aan bodemorganismen, bijvoorbeeld na wegtrauma, behandel dan empirisch voor S. aureus, anaëroben en Gram-negatieve bacillen in het milieu zoals Pseudomonas aeruginosa:

Vancomycine (voor MRSA) PLUS piperacilline-tazobactam of meropenem (voor anaëroben en Pseudomonas aeruginosa)
als er aanwijzingen zijn voor gas in de weefsels of van clostridia op gramkleur, clindamycine toevoegen om toxinevorming te onderdrukken.,
controleer de immunisatiestatus: dien tetanustoxoïd of tetanus immunoglobuline of beide toe, zoals aangegeven, voor “vuile” wonden.

Cellulitis na bijtwonden

kattenbeet: Pasteurella multocida is meestal de oorzaak. Het organisme is resistent tegen cefalosporines en clindamycine van de vroege generatie. Behandel met penicilline G of ampicilline-sulbactam of ceftriaxon.
hondenbeet of menselijke beet: richt de behandeling op S. aureus, orale anaëroben of enterische gram-negatieve bacillen., Behandel met een breedspectrumpenicilline zoals ampicilline-sulbctam of piperacilline-tazobactam. Mag vancomycine toevoegen voor de mogelijkheid van MRSA.

Cellulitis na blootstelling aan zeewater of zoet water

zeewater: behandeling voor infectie met Vibrio vulnificus, vooral als de patiënt cirrose heeft of letsels bulleus en hemorragisch zijn. Ceftazidim of ciprofloxacine.
Zoetwater: behandeling voor infectie met Aeromonas-soorten. Ciprofloxacine.,

behandeling van refractaire gevallen

slechte veneuze of lymfedrainage: de respons van eenvoudige cellulitis wordt sterk versterkt als de extremiteit gedurende enkele uren van de dag boven het niveau van het hart wordt gebracht.
verkeerde identificatie van het infecterende organisme: als bloedculturen en culturen van materiaal van de laesie niet reageren, overweeg dan een biopsie van de laesie voor pathologische diagnose en kweek. Een poging moet worden gedaan om niet alleen gewone bacteriën, maar ook schimmels en mycobacteriën evenals niet-infectieuze processen te identificeren.,
niet herkennen van diepere infectie: herzie de mogelijkheid van myositis, fasciitis of abces van diepe weke delen. Beeldvorming (bijv. MRI) en eventueel chirurgische exploratie moet helpen om het probleem op te lossen.
onjuiste identificatie van een niet-infectieus proces als infectieus: overweeg biopsie van de laesie om niet-infectieuze entiteiten zoals cutaan lymfoom, de ziekte van Sweet, erythema nodosum en pyoderma gangrenosum te identificeren.,

monitoring, follow-up en dispositie

De meeste vormen van cellulitis reageren goed op behandeling met antibiotica samen met adequate drainage en debridement, indien aangewezen.
de laesies van eenvoudige cellulitis beginnen meestal binnen een paar dagen te verdwijnen, hoewel ze langer kunnen duren, vooral als de betrokken extremiteit, met name het been, niet verhoogd is.
de respons van andere vormen van cellulitis hangt af van de aard en de omvang van de verwonding en de virulentie van de infecterende organismen.,
zelden kan cellulitis veroorzaakt door Pasteurella multocida (na een kattenbeet) gecompliceerd worden door endocarditis.
het antibioticaregime kan worden vereenvoudigd en de toedieningsweg kan worden veranderd naar de orale route zodra een bevredigende klinische respons duidelijk is. In het algemeen moeten antibiotica worden toegediend totdat tekenen van actieve infectie afwezig zijn. Dit duurt meestal 1-2 weken.
Er is geen standaardaanbeveling in termen van follow-up en dispositie., In de meeste gevallen, een follow-up poliklinische bezoek een paar dagen of een week na het einde van de behandeling met antibiotica lijkt redelijk.

Pathofysiologie

eenvoudige cellulitis treedt meestal op in het been en wordt meestal veroorzaakt door streptokokken van groepen A, B, C of G. de predisponerende factor is meestal een afwijking van het veneuze of lymfatische systeem. Incompetente aderen in de onderste ledematen, sapheneuze aderchirurgie, of okselknoopontleding zijn voorbeelden., Bij typische streptokokken cellulitis van het been, wordt gedacht dat streptokokken toegang krijgen door middel van microfissuren tussen de tenen. Interdigitale schimmelinfectie kan een predisponerende factor zijn en moet worden gezocht.

zodra cellulitis is opgetreden, maakt schade aan de lymphatics een predisponatie voor toekomstige aanvallen in hetzelfde gebied.

de pathogenese van cellulitis als gevolg van bacteriëmie, trauma, beten of blootstelling aan omgevingsfactoren is vanzelfsprekend.

Epidemiologie

N/A

prognose

zie “Disease Monitoring” hierboven.,

speciale overwegingen voor verpleegkundigen en paramedische gezondheidswerkers.

N / A

Wat is het bewijs?

Swartz, MN. “Cellulitis”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. PP. 904-912. Dit beknopte overzicht bespreekt de gemeenschappelijke oorzaken, differentiële diagnose, en aanbevolen behandelingen voor cellulitis.”Vibrio diseases after hurricane Katrina-multiple states, August-September 2005″. Morbidity and Mortality Weekly Report. vol. 54. Cellulitis veroorzaakt door Vibrio-soorten is ernstig en kan levensbedreigend zijn.

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF., Een uitgebreide herziening en richtlijn voor diagnose en beheer. De beoordeling door Swartz (boven) biedt ook een handige gids.

Newell, PM, Norden, CW. “Waarde van naald aspiratie in bacteriologische diagnose van cellulitis bij volwassenen”. J Clin Micro. vol. 26. 1988. PP. 401-404. Naald aspiratie leverde een causatieve pathogeen in slechts 10% van de gevallen. De referenties door Stevens et al, en door Swartz (hierboven) citeren ook talrijke studies met een lage opbrengst in gevallen zonder drainingplaats.

Falagas, Me, Vergidis, PI. “Narrative review: diseases that masquerade as infectious cellulitis”., Ann Stagiair Med. vol. 142. 2005. PP. 47-55. Veel niet-infectieuze ziekten kunnen infectieuze cellulitis nabootsen, waaronder insectensteken, medicijnreacties, eosinofiele cellulitis, Wells-syndroom, Sweet-syndroom, pyoderma gangrenosum en erythema nodosum.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. “Meta-analysis of trials evaluating parenteral antimicrobial therapy for skin and weke delen infections”. Clin Infecteert Dis. vol. 50. 2010. PP. 1120-1126. Dit overzicht benadrukt de tekortkomingen in het ontwerp van de meeste studies van parenterale therapie voor huid en weke delen infecties., Zo worden artsen gedwongen om te vertrouwen op indirect bewijs in de keuze van antibiotica.

Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. “Skin and soft-tissue infections requiring hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship”. Clin Infecteert Dis. vol. 51. 2010. pp. 895-903. De studie bevat nuttige informatie voor artsen die zich zorgen maken over het verspillende gebruik van middelen. Er werd veel gebruik gemaakt van onnodige diagnostische tests en ongepaste brede antimicrobiële behandeling., Bij afwezigheid van gerandomiseerde proeven blijft de optimale duur van de behandeling echter een kwestie van giswerk.