us Pharm. 2018; 43 (1): HS2-HS7.
ABSTRACT: Continuous positive airway pressure (CPAP) is de voorkeursbehandeling voor matige tot ernstige obstructieve slaapapneu (OSA). Ongeveer de helft van alle patiënten met OSA voldoet niet aan de CPAP-therapie vanwege maskergerelateerde problemen, behandelingsgerelateerde bijwerkingen, houding van de patiënt of een waargenomen gebrek aan voordeel. Sommige patiënten die CPAP-therapie niet verdragen, kunnen anatomische problemen hebben die vatbaar zijn voor een operatie., Voor bepaalde patiënten met OSA, chirurgie kan een alternatief of aanvulling op CPAP therapie. Het is essentieel dat apothekers in alle praktijk settings de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met OSA herkennen en vertrouwd zijn met chirurgische behandelingsopties in geschikte kandidaten.
obstructieve slaapapneu (OSA), een veel voorkomende chronische aandoening, wordt veroorzaakt door een verstopping van de bovenste luchtwegen tijdens de rapid eye movement (REM) slaap die resulteert in snurken, zuurstofdesaturaties, verstoorde slaap, en significante morbiditeit en mortaliteit.,1-3 bovenste luchtwegobstructie treedt op wanneer het zachte gehemelte en / of de tong inklapt posteriorly tegen de faryngeale wand als gevolg van het verlies van normale spierspanning tijdens de REM slaap. Epidemiologische studies schatten dat 2% tot 4% van de volwassen populatie OSA heeft, met geselecteerde populaties—mannen, verhoogde BMI (30 of hoger), leeftijd 60 jaar en ouder—vaker getroffen.Van deze populaties wordt aangenomen dat ze een verhoogd risico lopen op luchtwegobstructie omdat ze bij aanvang meer anatomische crowding van de bovenste luchtweg hebben.,
De gouden standaard voor OSA-behandeling is continuous positive airway pressure (CPAP) – therapie (gestage luchtstroom die door de neus en/of mond in de luchtwegen van de longen wordt gepompt), die fungeert als een pneumatische spalk om de luchtwegen tijdens de slaap te beschermen. Echter, als gevolg van het masker ongemak, huidirritatie, lawaai, of claustrofobie, tot 60% van de patiënten zal niet bereiken op lange termijn compliance.4,5 onbehandelde OSA en niet-naleving van CPAP-therapie moeten serieus worden genomen, aangezien deze factoren het risico op meervoudige gezondheidscomplicaties verhogen (tabel 1)., Dit artikel bespreekt chirurgische alternatieven voor CPAP therapie bij volwassenen, hun relatieve effectiviteit, en de rol van de apotheker in het adviseren van volwassen patiënten met OSA die een operatie overwegen.
diagnose
Het American College Of Physicians adviseert screening op OSA en het verkrijgen van een polysomnogram (PSG) bij patiënten met onverklaarde of overmatige slaperigheid overdag., De PSG registreert tegelijkertijd de hersengolven van een patiënt, zuurstofverzadiging, ademhalingsinspanning, hart-en ademhalingssnelheden en oog-en beenbewegingen tijdens de slaap.3 OSA wordt bevestigd als de PSG vertoont cyclische luchtwegobstructie met bijbehorende zuurstof desaturaties en slaap opwinding. De ernst van de ziekte van OSA kan worden beoordeeld met de apneu-hypopneu index (AHI) en/of respiratory disturbance index (RDI) van de PSG in combinatie met de Epworth Sleepiness Scale (ESS). Afhankelijk van de verzekeringsstatus en beschikbaarheid, kan een aangepaste PSG worden uitgevoerd in het huis van de patiënt., Thuis slaap studies zijn zo nauwkeurig als een PSG gedaan in een slaap laboratorium voor het diagnosticeren van OSA (maar niet andere slaapstoornissen), maar de kosten zijn veel lager.
niet-chirurgische behandeling
effectieve medische behandelingen voor OSA omvatten gewichtsverlies, CPAP en orale apparatuur. Omdat obesitas een risicofactor is voor OSA, moet gewichtsverlies een onderdeel zijn van OSA-behandeling bij patiënten met een BMI groter dan 25. Effectief gewichtsverlies leidt tot verlaagde CPAP-niveaus die nodig zijn voor doorgankelijkheid van de luchtwegen, wat de compliance verbetert en bij sommige patiënten mogelijk OSA kan genezen., Zoals eerder opgemerkt, verlaat een significant aantal patiënten uiteindelijk de CPAP-therapie. Obstakels voor CPAP compliance omvatten maskergerelateerde problemen (luchtlekken, schuren van de huid, masker ongemak), behandeling-gerelateerde bijwerkingen (neusverstopping, droge keel, frequente ontwaakt, klachten van bedpartner), en de houding van de patiënt, kennisniveau, en waargenomen voordelen en risico ‘ s.,6
orale apparaten zoals mandibulaire herpositioneringsapparaten en tongvasthoudende apparaten—die tijdens de slaap worden gedragen-bevorderen de onderkaak en / of tong, waardoor de bovenste luchtwegen worden vergroot en de inklapbaarheid van de luchtwegen wordt verminderd. Omdat deze apparaten de AHI En RDI meer verminderen dan placebo maar minder dan CPAP, worden ze beschouwd als tweedelijnstherapie.1,7 Andere hulpmiddelen (neusstrips en kleppen) zijn minder grondig onderzocht en lijken weinig voordeel te bieden voor OSA-patiënten.,
met betrekking tot farmacologische therapie wordt modafinil aanbevolen voor de behandeling van overmatige symptomen van slaperigheid overdag die optreden ondanks het feit dat een effectieve CPAP-behandeling wordt nageleefd. Topische nasale corticosteroïden (bijv. fluticason) zijn nuttige hulpmiddelen om CPAP-compliance bij patiënten met allergische rhinitis te vergemakkelijken.Er zijn meerdere therapieën—selectieve serotonineheropnameremmers, protriptyline, theofylline, anticholinergica en oestrogeen—bestudeerd, maar ze missen werkzaamheid en worden niet aanbevolen voor OSA. Aanvullende zuurstof wordt niet aanbevolen als primaire behandeling voor OSA., Hoewel cyclische zuurstofdesaturaties optreden als gevolg van OSA, behandelt aanvullende zuurstof geen luchtwegobstructie, noch corrigeert het over het algemeen hypoxie-episodes.
klinische apothekers kunnen het welzijn van OSA-patiënten optimaliseren door advies over slaaphygiëne, inclusief het vermijden van alcohol en andere sedativa; het ontmoedigen van het gebruik van de hierboven vermelde niet-effectieve therapieën; en het aanmoedigen van CPAP-compliance.1,5
chirurgische opties
als de patiënt CPAP-therapie niet verdraagt of symptomatisch blijft ondanks therapietrouw, moet chirurgische luchtwegcorrectie worden overwogen., Chirurgische ingrepen voor OSA proberen symptomen te verlichten door de sterkte van de bovenste luchtweg te verbeteren en de ernst van luchtwegobstructie te verminderen. Hoewel de meeste chirurgische ingrepen voor OSA gepaard gaan met verbeterde klinische resultaten (in symptomen, cardiovasculair risico, ongevallen met motorvoertuigen, kwaliteit van leven en mortaliteit), worden ze over het algemeen niet als curatief beschouwd.1 chirurgie is een eerstelijnsoptie voor de behandeling van OSA bij kinderen, maar wordt beschouwd als een laatste redmiddel voor volwassenen.,tot de chirurgische kandidaten behoren kinderen met OSA, volwassenen die CPAP of een oraal apparaat niet verdragen, volwassenen met anatomische vernauwing van de keelholte (bijv. tonsillaire hypertrofie, macroglossie, retrognathie), volwassenen met anatomische kenmerken die de juiste pasvorm van het CPAP-masker belemmeren, volwassenen die weigeren een CPAP-apparaat te dragen, en volwassenen zonder contra-indicaties voor anesthesie of chirurgie. Chirurgie is over het algemeen gereserveerd voor patiënten met ernstige OSA omdat de risico-batenverhouding toeneemt met de ernst van de onderliggende ziekte.,
zoals eerder vermeld, is obesitas een significante risicofactor voor OSA en moet bij de behandeling van deze patiënten worden aangepakt. Bariatrische chirurgie kan een bijkomende behandeling in morbide zwaarlijvige patiënten zijn; nochtans, verbetert het chirurgische gewichtsverlies typisch, maar geneest niet, OSA van deze patiënten. OSA kan terugkeren of verergeren met postoperatieve gewichtstoename en treedt meestal jaren na de operatie op.
patiënten die een operatie overwegen, moeten informatie krijgen over het aantal succesvolle operaties en mogelijke complicaties van de procedure.,10 de gekozen procedure (s) moet worden geïndividualiseerd op basis van de unieke anatomie van de patiënt en de oorzaak van instorting van de bovenste luchtwegen. Chirurgische opties kunnen zich richten op het corrigeren van de anatomie van de neusholte, nasofarynx, orofarynx, en/of hypofarynx, evenals volledig omzeilen van de normale luchtwegen. Een samenvatting van de chirurgische ingrepen, hun relatieve succespercentages en hun potentiële complicaties verschijnt in Tabel 2.,
nasale Procedures
nasale procedures worden uitgevoerd om neusblokkades veroorzaakt door bot -, kraakbeen-of hypertrofische weefsels te verminderen.4,7 deze procedures kunnen niet genezen OSA omdat de oorsprong van apneu is volledige obstructie van de keelholte; in plaats daarvan, ze zijn toevoegingen die de ademhaling te verbeteren en CPAP draaglijker. In combinatie met CPAP zorgen nasale procedures voor verminderde CPAP sterkte, verhoogde CPAP compliance en verbeterde ESS scores.,11,12 de meest voorkomende neusoperatie is turbinaatreductie, die, door het debulken van hypertrofische neusschelpen (botten die uitsteken in de nasale adempassage), de luchtwegweerstand vermindert met behoud van normale turbinaatfuncties.13 radiofrequentie turbinaat reductie is een minimaal invasieve strategie voor debulking die kan worden uitgevoerd onder lokale verdoving in het kantoor van een arts.
uvulopalatofaryngoplastie
Uvulopalatofaryngoplastie (UPPP) is de meest voorkomende chirurgische ingreep voor OSA., Deze methode verwijdert overtollig weefsel uit het zachte gehemelte en de keelholte, die gemeenschappelijke plaatsen van obstructie bij veel patiënten zijn. Deze operatie vereist een overnachting, en de hersteltijd kan worden verlengd.4
hoewel UPPP vaak wordt gebruikt bij patiënten met lichte tot matige OSA, is het succes relatief laag (33% -50%) en neemt de werkzaamheid na verloop van tijd af.2,4,14 een studie toonde aan dat, na de ingreep, de AHI met slechts 33% werd verminderd en de RDI relatief hoog bleef met ongeveer 30 ontwaakt per uur.,14 andere studies bleek dat hoewel 90% van de UPPP-behandelde patiënten had verbetering in snurken, patiënt-gerapporteerde resultaten waren veel minder indrukwekkend, met 27% van de patiënten waarnemen van een goede respons, 34% waarnemen van een slechte respons, en 30% melden verslechterde symptomen na de operatie.2,7
andere vormen van UPPP vertonen variabele responspercentages. Uvulopalatale flap (UPF), waarbij mucosale en submucosale vetweefsel wordt verwijderd uit de amandelen en het zachte gehemelte, heeft geresulteerd in een 82% slagingspercentage in beperkte studies.,UPF heeft gunstige reacties getoond, maar laser-geassisteerde uvulopalatoplastie moet worden vermeden op basis van rapporten van postoperatief oedeem en zwelling van de bovenste luchtwegen die dringende tracheostomie vereisen.4,10,14
tonsillectomie
tonsillectomie en adenoïdectomie zijn de volgende meest uitgevoerde procedures. Ze worden het meest gebruikt bij kinderen en moeten eerstelijnsopties in pediatrische populaties worden overwogen.4 deze procedures worden geacht veilig en effectief te zijn bij kinderen ouder dan 2 jaar, met genezingspercentages rond 60% tot 80%.,Amandelen kunnen ook worden verwijderd bij volwassenen met amandelen hypertrofie. Een meta-analyse die tonsillectomie onderzocht bij volwassen patiënten met tonsillaire hypertrofie toonde een afname van 65% van de AHI en een verbetering van de ESS-scores.16
palatale implantaten
soft-palate implantaatchirurgie, ook bekend als De Pillar procedure, is een minimaal invasieve strategie voor de behandeling van snurken en lichte gevallen van OSA.10 drie polyesterstaafjes worden in het zachte gehemelte geplaatst, waar ze een ontstekingsreactie in gang zetten in de omringende zachte weefsels., De resulterende fibrose leidt tot verstijving van het zachte gehemelte en verminderd contact tussen het gehemelte en de achterkant van de keelholte tijdens de slaap (d.w.z., minder luchtwegobstructie). Deze procedure kan worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Eén meta-analyse toonde een 35% reductie in AHI en verbeterde ESS scores.14
Hypofaryngeale Procedures
bij OSA kan de tong obstructie veroorzaken als de tong tijdens de slaap overmatig inklapt of als de basis van de tong uitzonderlijk groot is. Dit draagt bij aan verstopping, vooral bij patiënten die op hun rug slapen., Beschikbare procedures kunnen de grootte van de tong te verminderen of vooruit te gaan uit de luchtweg.4
Tongverkleining procedures omvatten radiofrequente ablatie( RFA), reductie glossectomie en transorale robotchirurgie base-of-tongverkleining (TORS BOT). Deze procedures worden uitgevoerd bij patiënten met lichte tot matige OSA die CPAP-therapie niet kunnen verdragen of niet willen volgen.10 RFA gebruikt elektrocauterisatie om de tong te helpen debulken. Het wordt beschouwd als minimaal invasief, maar meerdere behandelingen gedurende meerdere weken zijn vereist.,4,7 RFA geneest obstructie bij slechts 36% van de patiënten, maar het grootste voordeel is het verminderen van snurken.4,7 vermindering glossectomie, waarbij chirurgische debulking van de tong, verbetert Ahi en ESS scores aanzienlijk, met een chirurgische slagingspercentage van 60%.Na een operatie kunnen echter de smaak en het gevoel worden beïnvloed.2 tot slot, de relatief nieuwe tors BOT helpt de grootte van de basis van de tong met behulp van operatieve debulking bijgestaan door een chirurgische Robot. TORS BOT heeft een verbetering in Ahi en ESS scores en heeft een gemeld chirurgische slagingspercentage van 68%.,18
genioglossus vooruitgang, de meest uitgevoerde tong-vooruitgang procedure, omvat het verplaatsen van de genioglossus spier naar voren om de tong basis te stabiliseren anteriorly, waardoor de retrolinguale luchtweg vergroot.4 Deze procedure is vergelijkbaar met de jaw-thrust manoeuvre die wordt gebruikt bij het intuberen of uitvoeren van cardiopulmonale reanimatie.4 de procedure wordt beschouwd als minimaal invasief en kan worden uitgevoerd op een poliklinische basis. Verbeteringen in slaperigheid overdag en kwaliteit van leven zijn gemeld, en succespercentages variëren van 35% tot 60%.,2,4 genioglossus vooruitgang is niet bedoeld voor morbide obese patiënten of voor patiënten met abnormale onderkaakontwikkeling of ernstige OSA (AHI >30), aangezien hoge faalpercentages zijn gemeld in deze populaties.2,7
Maxillomandibulaire vooruitgang
Maxillomandibulaire vooruitgang (MMA) maakt gebruik van gelijktijdige vooruitgang van de maxilla en de onderkaak om de retrolinguale luchtweg te vergroten.,4,10 het is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige of refractaire OSA bij patiënten die CPAP niet kunnen verdragen of niet bereid zijn zich aan te houden, bij eerdere chirurgische behandelingen hebben gefaald of bij patiënten met een significante maxillomandibulaire deficiëntie.4,10 hoewel MMA één van de hoogste werkzaamheidspercentages (87%) van alle chirurgische opties heeft, zou het slechts in extreme gevallen moeten worden overwogen omdat het dramatische veranderingen in fysieke verschijning kan veroorzaken.7 Studies hebben aangetoond dat MMA klinisch succes heeft, waarbij 90% van de patiënten het therapeutisch voordeel handhaaft na 51 maanden.19 Een studie van patiëntgerichte resultaten toonde aan dat 93.,3% van de patiënten had ook verbeteringen in de kwaliteit van leven, waaronder productiviteit, sociale resultaten, en fysieke activiteit niveau.20
Hypogliossale zenuwstimulatie
de nieuwste chirurgische behandeling voor OSA is hypogliossale zenuwstimulatie, waarbij een impulsgenerator in de borstwand wordt geïmplanteerd. De generator heeft een elektrische leiding die de samentrekking van het middenrif detecteert en tegelijkertijd een impuls naar beneden stuurt een tweede leiding die de genioglossus spier activeert door de hypoglossale zenuw., Deze elektrische stimulatie veroorzaakt samentrekking van faryngeale structuren tijdens de inspiratoire inspanning, waardoor de luchtwegen instorten en het behoud van de ventilatie.21,22 vroege resultaten zijn veelbelovend, waaronder verbeteringen in AHI, zuurstofverzadiging en ESS-scores na 3 en 6 maanden.Bij 74% van de patiënten vertoonde langdurige follow-up blijvend succes; de ahi-scores bleven significant lager na 12 en 36 maanden.Bij 2% van de patiënten die na de operatie geopereerd worden, komen chirurgische en apparaatgerelateerde complicaties voor.,22
tracheostomie
als laatste redmiddel beschouwd, is tracheostomie de enige echt curatieve behandeling voor OSA omdat het de bovenste luchtwegen volledig omzeilt, inclusief eventuele anatomische of fysiologische obstructies.4 Deze operatie is invasief en misvormd, en het kan een psychosociale impact hebben op het leven van de patiënt. Het vermindert echter de AHI aanzienlijk en verbetert de ESS-scores consequent, wat leidt tot een lagere mortaliteit in vergelijking met onbehandelde Osa-cohorten.,Permanente tracheostomie is een optie voor morbide obese patiënten met gelijktijdig obesitas hypoventilatiesyndroom, patiënten met significante craniofaciale afwijkingen en OSA-patiënten bij wie andere niet-chirurgische en chirurgische behandelingen faalden.
rol van de apotheker
apothekers, als een van de meest toegankelijke beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, spelen een belangrijke rol in patiëntenvoorlichting, geneesmiddelenbeheer en ziektestaatmanagement., Apothekers kunnen het bewustzijn van OSA vergroten, een screening door een arts voorstellen aan patiënten met karakteristieke comorbiditeiten (tabel 1) en de therapietrouw met CPAP bevorderen. Apothekersadvies voor OSA-patiënten omvat het bevorderen van stoppen met roken, gewichtsverlies, lichaamsbeweging, goede voeding, slaaphygiëne en naleving van medicatie of CPAP-therapie. Hoewel de apotheker niet direct betrokken is bij de beslissing om chirurgische therapieën voor OSA na te streven, kan hij een significant effect hebben op de resultaten door patiënten te helpen hun opties beter te begrijpen dan conventionele CPAP-therapie.,
conclusie
wanneer OSA-behandelingen worden overwogen, dient een stapsgewijze benadering te worden gebruikt. Zo ‘ n algoritme gaat van CPAP alleen naar CPAP met orale apparaten en/of medicijnen en uiteindelijk naar chirurgische ingrepen. Over het algemeen, chirurgische correctie van structuren in de neus, keelholte, amandelen, en tong moet worden geprobeerd voordat meer invasieve procedures, zoals MMA en hypoglykemie zenuw stimulatie. Tracheostomie dient een laatste optie te zijn bij ernstige ziekte of bij refractaire patiënten., Na een operatie spelen apothekers een belangrijke rol bij het beoordelen van complicaties en therapievoordelen en bij het adviseren over het voortgezette gebruik van CPAP op basis van lage genezingspercentages voor de chirurgische procedures. Postoperatieve slaapstudies moeten oordeelkundig worden uitgevoerd om te beoordelen op recidiverende ziekte en om de geschiktheid van CPAP-therapie-instellingen opnieuw te evalueren.4
1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Klinische richtlijn voor de evaluatie, het beheer en de langdurige zorg van obstructieve slaapapneu bij volwassenen. J Clin Sleep Med. 2009;5:263-276.
2. Mehra P, Wolford LM., Chirurgische behandeling van obstructieve slaapapneu. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2000;13:338-342.
3. Qaseem A, Dallas P, Owens DK, et al. Diagnose van obstructieve slaapapneu bij volwassenen: een klinische praktijk richtlijn van de American College Of Physicians. Ann Stagiair Med. 2014;161:210-220.
4. Won CH, Li KK, Guilleminault C. chirurgische behandeling van obstructieve slaapapneu: bovenste luchtwegen en maxillomandibulaire chirurgie. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:193-199.
5. Qaseem A, Holty JE, Owens DK, et al., Behandeling van obstructieve slaapapneu bij volwassenen: een klinische praktijk richtlijn van de American College Of Physicians. Ann Stagiair Med. 2013;159:471-483.
6. Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Praktijk parameters voor de medische therapie van obstructieve slaapapneu. Slapen. 2006;29:1031-1035.
7. Carvalho B, Hsia J, Capasso R. chirurgische therapie van obstructieve slaapapneu: een beoordeling. Neurotherapie. 2012;9:710-716.
8. Wickwire EM, Lettieri CJ, Cairns AA, Collap NA. Het maximaliseren van positieve luchtwegdruk therapietrouw bij volwassenen: een gezonde benadering. Borst. 2013;144:680-693.
9., Au TH, Castillo SL, Morrow LE, Malesker MA. Obstructieve slaapapneu en continue positieve luchtwegdruk: een primer voor apothekers. Wij Pharm. 2015;40(1):30-33.
10. Aurora RN, Casey KR, Kristo D, et al. Praktijk parameters voor de chirurgische wijzigingen van de bovenste luchtwegen voor obstructieve slaapapneu bij volwassenen. Slapen. 2010;33:1408-1413.
11. Ishii L, Roxbury C, Godoy A, et al. Verbetert neuschirurgie OSA bij patiënten met neusobstructie en OSA? Een meta-analyse. Otolaryngol Head Neck Sur. 2015; 153: 326-333.
12. Camacho M, Riaz M, Capasso R, et al., Het effect van neuschirurgie op continu positief gebruik van het apparaat voor luchtwegdruk en therapeutische behandelingsdruk: een systematische beoordeling en meta-analyse. Slapen. 2015;38:279-286.
13. Grymer LF, Illum P, Hilberg O. Septoplasty and compensative inferior turbinate hypertrofie: a randomized study evaluated by acoustic rhinometry. J Laryngol Otol. 1993;107:413-417.
14. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, et al. Chirurgische wijzigingen van de bovenste luchtweg voor obstructieve slaapapneu bij volwassenen: een systematische herziening en meta-analyse. Slapen. 2010;33:1396-1407.
15. Li HY, Li KK, Chen NH, Wang PC., Gewijzigde uvulopalatofaryngoplastie: de verlengde uvulopalatale flap. Am J Otolaryngol. 2003;24:311-316.
16. Camacho M, Li D, Kawai M, et al. Tonsillectomie voor volwassen obstructieve slaapapneu: een systematische herziening en meta-analyse. Laryngoscoop. 2016;126:2176-2186.
17. Murphey AW, Kandl JA, Nguyen SA, et al. Het effect van glossectomie voor obstructieve slaapapneu: een systematische herziening en meta-analyse. Otolaryngol Head Neck Sur. 2015; 153: 334-342.
18. Miller SC, Nguyen SA, Gillespie MB, et al., Transorale robotbasis van tongreductie voor obstructieve slaapapneu: een systematische beoordeling en meta-analyse. Laryngoscoop. 2017;127:258-265.
19. Riley RW, Powell NB, Li KK, et al. Chirurgie en obstructieve slaapapneu: klinische resultaten op lange termijn. Otolaryngol Head Neck Sur. 2000; 122: 415-421.
20. Loog KW, Waite PD, Meara D, Wang D. Kwaliteit van leven evaluatie van maxillomandibulaire vooruitgang chirurgie voor de behandeling van obstructieve slaapapneu. J Oral Maxillofac Sur. 2008; 66: 968-972.
21. Certal VF, Zaghi S, Riaz M, et al., Hypoglycemie zenuwstimulatie bij de behandeling van obstructieve slaapapneu: een systematische herziening en meta-analyse. Laryngoscoop. 2015;125:1254-1264.
22. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT, et al. Stimulatie van de bovenste luchtwegen voor obstructieve slaapapneu. N Engl J Med. 2014;370:139-149.
23. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, et al. Drie jaar resultaten van craniale zenuwstimulatie voor obstructieve slaapapneu: the STAR trial. Otolaryngol Head Neck Sur. 2016; 154: 181-188.
24. Camacho M, Certal V, Brietzke SE, et al., Tracheostomie als behandeling voor volwassen obstructieve slaapapneu: een systematische beoordeling en meta-analyse. Laryngoscoop. 2014;124:803-811.
25. Levring-Jäghagen E, Nilsson ME, Isberg A. Persisting dysfagia after uvulopalatoplasty performed with steel scalpel. Laryngoscoop. 1999;109:86-90.
26. Woodson BT, Robinson S, Lim HJ. Transpalatale vooruitgang faryngoplastie resultaten vergeleken met uvulopalatofaryngoplastie. Orolaryngol Head Neck Sur. 2005; 133: 211-217.