Debatteren corticosteroïd injecties voor hielpijn

heeft een plaats, maar …

“Het heeft een plaats in het spectrum van de zorg voor plantaire fasciitis,” Johnson van Washington University vertelde LER. “Het heeft geen rol in plantaire hielkussen pijn, omdat ik denk dat de steroïde zelf kan degraderen en dun uit en atrofie van het onderhuidse vet onder de hiel, waar je de steroïde. Ik denk dat het belangrijk is om in gedachten te houden dat, voor de meeste patiënten, dit een aandoening is die met de tijd beter zal worden, en onze rol zou moeten zijn om een behandeling te bieden die geen schade veroorzaakt.,”

Johnson beschouwt het echter niet als eerstelijnstherapie.

“u begint niet met een injectie in de plantaire fascii,” zei hij. “Typisch we beginnen met de traditionele dingen zoals plantaire fascia stretching, glazuur, anti-inflammatoire medicatie, nacht spalken, over-the-counter voet orthesen, en zachte zool schoenen. Al die dingen zijn eerst, en dan, als er minimale verbetering in de komende acht tot twaalf weken, tweede lijn kan worden geïnjecteerd.”

hij gebruikt de ernst van de ziekte en de plaats van de pijn om zijn beslissing te leiden.,

” als iemand zegt, mijn pijn is in dit algemene gebied, en ze tekenen een cirkel ter grootte van een tennisbal, is er geen manier, maar als ze zeggen dat het hier is en het is de grootte van een kwart, dan ja,” Johnson zei. “Met de pijn discreet op zijn locatie, klassiek in zijn presentatie-die patiënten zijn betere voor de injectie. Ik weet niet zeker wat we behandelen als patiënten veel pijn hebben.,”

Quick mechanism

Leslie Campbell, DPM, die werkt in het Presbyterian Hospital in Plano en Allen, TX, zei dat ze “vrij conservatief” is in haar gebruik van injecties.

” voor zover de injectie zelf, het kan gemakkelijk worden toegediend, en het is een snel mechanisme om ongemak te verlichten, zonder veel bijwerkingen, ” Campbell zei. “Voordelen kunnen dagen tot weken tot maanden duren.”

ze voegde eraan toe, ” Ik vertel patiënten dat het zal verlichten gelokaliseerde ontsteking in het algemene gebied dat het wordt geïnjecteerd. Als ze acute pijn hebben, reageren ze meestal sneller.,”

maar het is niet voor iedereen.

“Ik start de behandeling met biomechanische controle van de voetfunctie met schoenentherapie en orthopedische middelen op maat. Ik zal meestal beginnen met schoen therapie, een hiellift en taping voor mensen die milde fasciitis hebben. Als mensen recalcitrant of langdurige pijn of het is zeer acuut, dat is wanneer ik de corticosteroïde injectie te betrekken, ” Campbell zei.

zij adviseert voorzichtigheid bij sommige typen patiënten.,

“bij mensen met een donkere huid kan het in het algemeen een lichter worden van de huid of een witter worden van de huid direct op de injectieplaats. Als iemand de neiging heeft om een soort bloedingsstoornis te hebben, moeten we heel, heel voorzichtig zijn,” zei Campbell.

de injecties kunnen ook leiden tot systemische complicaties, zei ze.

“We moeten heel voorzichtig zijn, bijvoorbeeld bij mensen met diabetes, omdat ze hun glucosespiegel tijdelijk kunnen verhogen.,4 dus Ik zal mijn patiënten altijd vertellen: wees niet verbaasd als ze hun glucosegehalte controleren, dat ze een piek kunnen hebben. kan een toename van HgA1C veroorzaken, dus adviseer ik patiënten om hun huisarts of endocrinoloog te informeren dat ze corticosteroïd-injectietherapie hebben ondergaan en de datum van injectie voor hun medisch dossier opnemen.”

zij vervolgde, ” sommige mensen kunnen een blozen in het gezicht krijgen na injectietherapie. Hun gezicht zal rood worden. Ik heb het vaker gezien bij vrouwen. Soms zal dat doorspoelen een paar dagen aanhouden., Het maakt mensen bang, ze denken dat ze allergisch zijn voor cortison. Maar in essentie is het gewoon een kortstondige of gevoeligheidsreactie. We produceren allemaal cortison, en het is zeer zeldzaam om een allergische reactie op cortison te hebben.”

tijdelijke oplossing?de injecties zijn ook tweedelijnsbehandelingen voor Daniel C. Farber, MD, universitair docent Klinische orthopedische chirurgie aan de University of Pennsylvania Health System In Philadelphia.

“Ik gebruik het zelden bij het eerste bezoek. Ik vertel patiënten dat de injecties meestal een tijdelijke oplossing zijn., Ik gebruik ze graag voor patiënten die echt zo ‘ n ongemak hebben dat ze geen oefeningen kunnen doen, het uitrekken, en om beter te worden,” Farber vertelde LER. “Ik vertel mensen dat de risico’ s zijn, zelden maar af en toe, breuk van de plantaire fascia, en dat is een nog langer, meer chronische probleem dat geen goede oplossing. De injectie is niet de remedie, dus proberen we dat in onze achterzak te gebruiken wanneer het absoluut noodzakelijk is of wanneer andere dingen niet werken.,”

hij adviseert stretching, hielbekers en drie maanden conservatieve behandeling alvorens injecties te overwegen, en Hij stuurt patiënten vaak naar fysiotherapie om de juiste stretchtechnieken te leren.

hij schrijft ook vaak nachtspalken voor.

“Ik ben enigszins partieel voor de dorsale nachtspalken omdat deze beter worden verdragen door patiënten dan de traditionele nachtspalken en dus compliance—evenals activiteits modificatiemaatregelen— beter zijn,” zei hij.

langdurige kuur

wetende dat de ziekte gewoon zijn kuur kan lopen, stelt sommige patiënten op hun gemak.,

“plantaire fasciitis volgt een langdurig verloop en wordt zelden snel beter. Maar het komt meestal tot een punt van verdraagbaarheid en beheersbaarheid. Ik probeer alleen patiënten te vertellen dat het een tijdje gaat duren,” zei Farber.

James Jastifer, MD, een orthopedisch chirurg in de Coughlin kliniek in Boise, ID, adviseert patiënten niet te verwachten dat hun symptomen volledig verdwijnen na een maand.,

maar, met goede resultaten op conservatieve behandeling, zei Jastifer, ” over het algemeen dingen zijn vijfentwintig procent beter na een maand, dan na enkele maanden is het misschien vijftig procent beter, en als je kunt krijgen om dat punt heeft de neiging om zichzelf uit te branden.”

hij gebruikt in de regel geen corticosteroïdinjecties.

” in mijn praktijk is er een zeer beperkte rol voor corticosteroïden bij patiënten met plantaire fasciitis, ” zei Jastifer., “In feite, dat zou ver beneden de lijst van dingen om te proberen, terwijl negentig procent van de mensen die beter zal krijgen binnen tien maanden met verschillende andere niet-operatieve technieken zoals Achilles stretching, plantaire fascia-specifieke stretching, nacht spalken, orthesen, en casting. Bijna overal worden patiënten beter.”

hij gebruikt meestal over-the-counter zachte orthopedische apparaten zoals boogsteunen, en soms hielbekers.

Alan MacGill, DPM, een voet-en enkelchirurg in Boynton Beach, FL, gebruikt soms corticosteroïde injectie als een eerstelijnsbehandeling voor plantaire fasciitis.,

” als iemand pijn in de hiel heeft, en ze zeggen dat het op de mildere schaal is, heb ik de neiging om de injectie af te houden bij een eerste bezoek. Ik zou hen instrueren om stretching, glazuur te doen, activiteiten en schoenmode aan te passen, en te voorkomen dat ze blootsvoets lopen op harde oppervlakken. Af en toe zal Ik anti-inflammatoire medicijnen via de mond voorschrijven,” zei MacGill. “Als een patiënt komt met meer ernstige pijn, in de afwezigheid van enige vorm van trauma, en ik vermoed niet dat er enige vorm van breuk van de plantaire fascia, Dan ben ik meer kans om hen de cortisone injectie te geven.,”

De beslissing hangt ook af van welke behandelingen een patiënt al heeft geprobeerd.

” sommige patiënten komen naar het eerste bezoek en ze hebben absoluut niets gedaan. Dus een heleboel keer dat ze gaan om enige verbetering met agressieve stretching, ijstherapie, en een soort van boog ondersteuning te krijgen, ” zei hij.

De boogsteun bestaat uit een voetband of een geprefabriceerde of aangepaste voetorthese.

“De meeste patiënten met een relatief normaal voettype krijgen een geprefabriceerde orthese,” zei MacGill., “Als ze een aanzienlijke misvorming hebben, of ik denk niet dat ze een geprefabriceerd apparaat tolereren, dan zal ik een op maat gemaakt apparaat aanbevelen.”

MacGill ziet minder risico op breuk van de plantaire fascia dan sommige andere artsen.

” gebaseerd op mijn ervaring, is het risico van breuk na steroïde injectie zeer laag,” zei hij. “Wat ik patiënten probeer uit te leggen is dat een breuk in en van zichzelf niet per se het ergste is, vooral als ze al lang met de aandoening te maken hebben. Een breuk bereikt hetzelfde eindpunt als wanneer we ingrijpen bij een operatie., Als we het chirurgisch aanpakken, doen we meestal een plantaire fasciotomie waarbij we het ligament snijden, wat de spanning en een deel van de pijn verlicht.”

patiënt activiteitsniveau kan ook een factor in MacGill ‘ s beslissing om een corticosteroïde injectie uit te voeren, zei hij.

” als ik iemand toch een injectie geef, raad ik hem altijd aan om te blijven proberen van de voet af te blijven. Ik wil nooit iemand om terug te gaan naar het rennen onmiddellijk, zelfs als ze pijn verlichting, ” zei hij., “Ik denk dat mensen, soms met de cortisone-injectie, minder pijn hebben en daarom denken ze dat ze meer kunnen doen, en dat verhoogde activiteit hen soms meer vatbaar kan maken voor een breuk.”

meer dan of

een vraag misschien nog meer verdeelt dan of corticosteroïdinjecties gebruikt moeten worden voor patiënten met plantaire fasciitis, is het aantal keren injecteren in welke periode.

” dat is controversieel, ” MacGill zei. “Er is een beetje een ongeschreven regel in ons vak dat we niet meer dan drie per kalenderjaar moeten geven., Ik ken beoefenaars die dat strikt volgen, en ik ken beoefenaars die daar helemaal niet in geloven. Ik heb de neiging om dat te volgen. De meeste patiënten van mij zullen één injectie krijgen. Er zijn er een paar die een seconde kunnen krijgen. Heel, heel zelden geef ik een derde. En als ik een derde injectie geef, is het pas maanden na de eerste injectie.”

Campbell beveelt ten minste zes weken tussen de injecties en ten hoogste drie tot vier injecties per jaar aan.

“ik geloof dat de voordelen zeker opwegen tegen de risico’ s, zolang dit zeer verstandig wordt gebruikt,” zei ze.,

Farber zegt dat hij zelden meer dan één of twee injecties doet, en Johnson zegt dat hij geen rol ziet voor meerdere injecties met een tussenpoos van minder dan drie maanden.

“Ik ben niet een grote multi-injector van de plantaire fascia uit angst om het te scheuren,” Johnson zei. “Ik ben ook bezorgd over het atrofiëren van de zachte weefsels in de bodem van de voet.”

Een 2010 systematic review of the literature on extra-articular corticosteroid injection bleek dat atrofie werd genoemd als een complicatie in vijf prospectieve studies, met een frequentie variërend van 1,5% tot 40%.5

en hoe?,

injectietechniek kan ook een verschil maken in de risico ‘ s van complicaties, zeggen deskundigen.

“Ik heb een aantal patiënten gezien die zenuwletsel hebben gehad door het injecteren van hun plantaire fascia,” zei Johnson. “De naald wordt geplaatst en het verwond ofwel de hiel of de laterale plantaire zenuw. Ik heb er blijvende verwondingen van gezien.,”

om te voorkomen dat direct in de stof van de plantaire fascia wordt geïnjecteerd of dat de plantaire zenuwen rond de hiel worden verwond, beveelt hij aan om vanaf de mediale kant te injecteren in plaats van vanaf de onderkant van de hiel, en het corticosteroïd in de buurt van de plantaire fascia te plaatsen, niet in die van de plantaire fascia.

zelfs voorstanders van corticosteroïd injectie geloven dat het slechts een stuk van een complexe behandeling puzzel.

” De beste behandeling voor mij is altijd een veelzijdige aanpak geweest, ” zei MacGill., “Dat is het hebben van hen doen Achilles en plantar fascia-specifieke stretching, en een soort van ondersteuning voor de voet, zoals een orthese of band die de spanning op de plantar fascia verlicht. En dan ook de injectie. Ik geef bijna nooit iemand een injectie zonder dat ze de andere dingen doen, want ik denk gewoon niet dat dat de beste aanpak is.”

Larry Hand is een schrijver in Massachusetts.