farmacologische controle van acuut braken
initiële niet-specifieke behandeling van braken omvat NPO (in kleine gevallen is een periode van 6-12 uur waarbij niets per os nodig is), vochtondersteuning en anti-emetica. De eerste voeding omvat kleine porties van een vetarm, enkelvoudig eiwitdieet dat begint 6-12 uur nadat het braken is gestopt. Geneesmiddelen die worden gebruikt om braken onder controle te houden, worden hier besproken.
de meest effectieve anti-emetica zijn die welke zowel in het braken centrum als in de chemoreceptor trigger zone werken., Braken is een beschermende reflex en wanneer het slechts af en toe optreedt, is behandeling over het algemeen niet nodig. Patiënten die blijven braken moeten echter anti-emetica krijgen om vochtverlies, pijn en ongemak te verminderen.
gedurende vele jaren gaf ik in de meeste gevallen de voorkeur aan chloorpromazine (Thorazine), een fenothiazine-geneesmiddel, als de eerste keuze voor farmacologische controle van braken. De HT-3-receptorantagonisten ondansetron (Zofran) en dolasetron (Anzemet) zijn ook zeer effectieve anti-emetische geneesmiddelen voor verschillende oorzaken van braken., Metoclopramide (Reglan) is een redelijk goede centrale anti-emetische drug voor honden, maar niet voor katten. Maropitant (Cerenia) is een superieure breedspectrum anti-emetische drug en wordt nu erkend als een uitstekende eerste keuze voor de controle van braken bij honden. Studies en klinische ervaring hebben nu ook aangetoond dat maropitant een effectief en veilig anti-emetisch geneesmiddel is voor katten. Hoewel het is gelabeld alleen voor honden, klinische ervaring heeft aangetoond dat het veilig is om de drug te gebruiken bij katten ook. Maropitant is ook de eerste keuze voor de preventie van reisziekte braken bij zowel honden als katten.,
fenothiazine-anti-emetica (chloorpromazine, prochlorperazine) hebben een breed spectrum effect en zijn effectief in het onder controle houden van braken als gevolg van verschillende oorzaken. Chloorpromazine werkt op het braakcentrum, de zone van de chemoreceptortrekker, en op perifere receptoren. Het wordt ook verondersteld om als een calciumkanaalantagonist te functioneren. Dit effect vermindert cyclisch AMP concentraties in intestinale epitheliale cellen wat leidt tot verminderde intestinale epitheliale cel secretie. Verder, chloorpromazine heeft minimale anticholinergic gevolgen. De aanbevolen dosis is 0,1 tot 0.,25 mg / lb IM of SC SID-TID indien nodig om braken onder controle te houden. Bij deze dosis is er een minimaal sedatief effect. Elke sedatie als gevolg van het gebruik van chloorpromazine, tenzij uitgesproken, wordt niet beschouwd als een schadelijke bijwerking, en in feite wordt dit vaak beschouwd als een gunstig effect door het verminderen van het ongemak en de nood die kunnen worden geassocieerd met misselijkheid. Chlorpromazine is een uitstekende keuze voor de controle van misselijkheid. Het comfort van de patiënt moet altijd een prioriteit zijn.,
een mogelijke bijwerking van fenothiazine is hypotensie, die het gevolg kan zijn van een alfa-adrenerge blokkerende werking, die arteriolaire vasodilatatie veroorzaakt. Dit is minimaal zorgwekkend bij goed gehydrateerde patiënten en bij gedehydrateerde patiënten is het gemakkelijk onder controle te krijgen met ondersteuning van intraveneuze vloeistof. Voor patiënten met braken als gevolg van nier-of leverziekte die al depressief zijn, wordt de dosering van chloorpromazine vaak verlaagd tot 0,1-0,15 MB/lb SID-BID. Deze lagere dosis is vaak effectief voor het onder controle houden van braken en zal waarschijnlijk niet significant meer sedatie veroorzaken.,
Metoclopramide (Reglan) is een maagprokinetisch geneesmiddel dat ook een centraal anti-emetisch effect heeft. Metoclopramide verhoogt de maag-en proximale dunne intestinale motiliteit en lediging zonder zuursecretie te veroorzaken, verlaagt enterogastrische reflux en biedt remming van de chemoreceptor-triggerzone. Het centrale anti-emetische effect wordt gemedieerd door antagonisme van dopaminerge D2-receptoren in de chemoreceptor-triggerzone van de medulla om braken te remmen die wordt geïnduceerd door geneesmiddelen, toxines, metabole ziekten en zuur-base-onevenwichtigheden., Metoclopramide is een minder effectieve centrale anti-emetische drug bij katten dan bij honden, omdat serotonine receptoren, in plaats van dopaminerge receptoren, overheersen in de CTZ van katten. Voor braken bij katten gebruik ik meestal metoclopramide alleen als een promotiliteitseffect gewenst is. Chloorpromazine, dolasetron, ondansetron of maropitant moeten als eerste of tweede keuze worden gebruikt om acuut frequent braken bij katten onder controle te houden. Parvovirus kan maaghypomotiliteit veroorzaken en daarom kunnen de bevorderingseffecten van metoclopramide gunstig blijken., Maropitant, dolasetron of ondansetron zijn echter waarschijnlijk werkzamer dan metoclopramide.
De aanbevolen injecteerbare dosis metoclopramide is 0,1 tot 0,25 mg / lb IM of SC gegeven TID tot QID indien nodig. Metoclopramide kan ook IV als infusie met constante snelheid (0,5 – 1,0 mg/lb gedurende 24 uur) worden gegeven. Metoclopramide mag niet worden gebruikt als obstructie van de maaguitlaat of GI-perforatie wordt vermoed, of bij patiënten met een epileptische stoornis., Terwijl in het verleden chloorpromazine en metoclopramide af en toe samen werden gebruikt bij honden waarbij geen van beide geneesmiddelen effectief was in het significant verminderen van de frequentie van braken wanneer alleen gebruikt; momenteel, ondansetron, dolasetron, of maropitant hebben de voorkeur als monotherapie therapie voor de controle van acute, ernstige braken. Het is mogelijk dat de combinatie van chloorpromazine en metoclopramide bijwerkingen kan versterken die kunnen voortvloeien uit het gebruik van een van beide geneesmiddelen afzonderlijk., Dieren die worden behandeld met een combinatie van chloorpromazine en metoclopramide worden zorgvuldig geobserveerd voor zenuwachtige gedrag of significante depressie. Mijn voorkeur op dit moment, als zowel chloorpromazine als metoclopramide niet effectief zijn wanneer individueel gegeven, of als er ernstig braken is dat niet reageert op welke van deze geneesmiddelen het eerst wordt gebruikt, is om dolasetron (Anzemet) of ondansetron (Zofran) therapie (zie latere discussie) in te stellen.,
Metoclopramide – klinische toepassingen voor chronisch braken
verschillende klinische toepassingen voor het gebruik van metoclopramide bij honden met chronisch braken zijn geïdentificeerd. Deze omvatten maag motiliteitsstoornissen, gastro-oesofageale reflux ziekte (GERD), primaire of adjuvante therapie voor antral en pyloric mucosal hypertrofie, en als behandeling voor misselijkheid en braken veroorzaakt door diverse andere aandoeningen., Terwijl cisapride een superieure prokinetische drug is, is metoclopramide een efficiënte drug en is vaak de eerste keus voor prokinetisch effect, met cisapride als tweede keus wordt gebruikt als metoclopramide niet efficiënt is. Andere geneesmiddelen die soms worden gebruikt voor prokinese zijn lage dosis erythromycine en de H2-receptor blokker ranitidine (Zantac).
Maagmotiliteitsstoornissen zijn in de diergeneeskunde vaker waargenomen, maar worden nog steeds over het hoofd gezien., Maagstasis, gekenmerkt door abdominaal ongemak, periodieke opgeblazen gevoel, borborhygmus, misselijkheid en braken kan worden geassocieerd met een aantal klinische Staten die inflammatoire aandoeningen (bijv., chronische gastritis, IBD), maagzweren, gastro-oesofageale reflux, infiltratieve laesies (bijv., neoplasie), en chronische maag dilatatie omvatten. Metabole stoornissen die maagstasis kunnen veroorzaken zijn hypokaliëmie, hypercalciëmie, acidose, bloedarmoede en hepatische encefalopathie., Kortdurend braken, dat in sommige gevallen wordt waargenomen na duidelijk herstel van virale enteritis, kan het gevolg zijn van abnormale maagmotiliteit. Voorbijgaande (3 tot 14 dagen) maaghypomotiliteit kan ook optreden na maag-of abdominale chirurgie. Motiliteitsstoornissen zonder organische oorzaak kunnen het best als idiopathisch worden geclassificeerd. Voor om het even welk van de vermelde wanorde, zou de primaire oorzaak moeten worden behandeld, en metoclopramide kan een waardevolle kortetermijnbijvoeging aan therapie in deze gevallen, samen met het voeden van laag vet voedsel in verdeelde hoeveelheden zijn., Metoclopramide kan ook worden gebruikt als primaire behandeling op lange termijn voor idiopathische hypomotiliteitsstoornissen. Metoclopramide is ook nuttig geweest bij de behandeling van honden die chronisch braken gekenmerkt door episodes die zich routinematig in de vroege ochtend en met gal vloeistof.
in het algemeen krijgen patiënten van minder dan 10 pond 2,5 mg per dosis, 5 mg 11-40 pond per dosis en meer dan 10 mg 40 pond per dosis. Metoclopramide wordt 30 tot 45 minuten voor de maaltijd en opnieuw voor het slapengaan gegeven., Dieren die chronische medicatie nodig kunnen slechts 1 tot 2 doses per dag. Wegens zijn korte halveringstijd, is de drug niet efficiënt wanneer gegeven door intraveneuze of intramusculaire bolusinjectie voor andere doeleinden dan wanneer slechts één behandeling zou worden beheerd (d.w.z., om in het evacueren van de maag te helpen als een verdovingsprocedure in een niet-nuchtere patiënt noodzakelijk wordt, pre-radiologic contraststudie). Subcutane toediening in vet kan van nut zijn wanneer orale therapie gecontra-indiceerd is en er geen intraveneuze lijn beschikbaar is.,
Metoclopramide is minder effectief als promotiliteitsgeneesmiddel dan cisapride (zie latere bespreking). Terwijl veel dieren met maaghypomotiliteit goed op metoclopramide reageren, hebben sommigen een minder dan gewenste reactie. Als een patiënt met een vermoede maaghypomotiliteitsstoornis onvoldoende reageert op metoclopramide, moet vervolgens cisapride worden geprobeerd.
bijwerkingen
sommige bijwerkingen kunnen optreden als metoclopramide in de gebruikelijke therapeutische doses wordt gegeven. Cliënten moeten hiervan op de hoogte worden gebracht voordat de medicatie wordt voorgeschreven., Deze effecten komen niet vaak voor bij dieren en komen iets vaker voor bij mensen.
motorische rusteloosheid en hyperactiviteit kunnen optreden; wanneer deze verschijnselen worden waargenomen, beginnen ze gewoonlijk 20 tot 30 minuten na een dosis en duren ze 4 tot 5 uur. De reactie kan variëren van mild tot zeer dramatisch. Als alternatief kunnen soms slaperigheid en depressie optreden. Bijwerkingen komen zelden voor bij katten, maar cliënten hebben desoriëntatie, uitzinnig gedrag en het verbergen van neigingen in verband met de medicatie gemeld. Gehospitaliseerde dieren kunnen overmatig kauwen op katheter plaatsen of agressiever naar het ziekenhuis personeel., Soms zijn deze effecten subtiel en moet het personeel van het huis oplettend zijn. Mensen beschrijven metoclopramide bijwerkingen als heel hinderlijk en sommige mensen hebben gezegd dat ze ” voelde alsof ze gingen springen uit hun huid.”Deze bijwerkingen zijn omkeerbaar (difenhydramine SC voor honden), dat is een aanzienlijk voordeel ten opzichte van vele andere anti-emetische geneesmiddelen, en heeft een snel begin van de werking. Maropitant is ook beschikbaar in tabletvorm voor poliklinisch gebruik, waardoor het een zeer aantrekkelijke keuze voor gebruik in de praktijk van kleine dieren maakt. Het is de drug van keuze voor honden met reisziekte.,
- voorzichtigheid: gebruik in een verlaagde dosis bij dieren met een significante leverfunctiestoornis, of kies een alternatief anti – emeticum voor dieren met een leverziekte-bijv. ondansetron of dolasetron.
- de kwestie van steken bij injectie: uit gegevens uit klinische ervaring en studies van het afgelopen jaar blijkt dat er minder kans is op steken bij maropitantinjecties wanneer het product in de koelkast wordt bewaard. De huidige richtlijn is dat de oplossing in de koelkast bewaard moet worden en moet worden opgesteld en onmiddellijk geïnjecteerd bij gekoelde temperatuur.,
- katten: er zijn nu Studies uitgevoerd met maropitant bij katten en sommige artsen in de huisartsgeneeskunde gebruiken het sinds 2008.
Abstract uit J. Vet. Farmacol. Therap. 31; 220-229, 2008 Veiligheid, farmacokinetiek en gebruik van de nieuwe NK-1 receptor antagonist maropitant (cerenia) voor de preventie van braken en reisziekte bij katten.
” deze studie karakteriseert de veiligheid, farmacokinetiek en anti-emetische effecten van de selectieve NK-1-receptorantagonist maropitant bij de kat., De veiligheid van maropitant werd vastgesteld na 15 dagen subcutane (SC) toediening van 0,5-5 mg/kg. Maropitant werd goed verdragen bij katten bij doses die het effectieve anti-emetische dosisbereik van het geneesmiddel met ten minste een factor 10 overtroffen en bij geen enkele dosis werden ongewenste klinische symptomen of pathologische veiligheidsbevindingen waargenomen. De farmacokinetiek van maropitant bij katten werd bepaald na orale (PO), intraveneuze (IV) en SC toediening van een enkelvoudige dosis. Maropitant had een terminale halfwaardetijd van 13-17 uur en een biologische beschikbaarheid van 50 en 117% bij toediening van respectievelijk PO en SC., De werkzaamheid werd bepaald tegen braken veroorzaakt door xylazine of door beweging. Een dosering van 1 mg/kg maropitant toegediend i. v., SC of PO voorkwam braken veroorzaakt door xylazine. De verbinding had een goede orale anti-emetische activiteit en een lange (24 uur) werkingsduur. Maropitant (1 mg/kg) was zeer effectief bij het voorkomen van bewegingsgeïnduceerde braken bij katten. Uit deze onderzoeken blijkt dat de NK-1-receptorantagonist maropitant goed wordt verdragen, veilig is en uitstekende anti-emetische eigenschappen heeft bij katten.”
aanbevolen dosis maropitant voor katten:
– injecteerbaar: 0,25-0,5 mg / lb (0.,5-1 mg kg) SC of IV (langzaam toedienen als IV wordt toegediend)
Cisapride
Cisapride is een krachtig GI-prokinetisch geneesmiddel. Het is niet meer op de markt voor gebruik bij mensen, vanaf 2000, als gevolg van een associatie met fatale aritmieën. Er zijn geen meldingen van soortgelijke complicaties die bestaan bij honden en katten, echter, en cisapride blijft direct beschikbaar voor dierenartsen door het samenstellen van apotheken.
Cisapride heeft bredere promotiliteitseffecten dan metoclopramide (cisapride heeft bijvoorbeeld een uitstekende werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van colonintraagheid en dunne intestinale ileus)., Cisapride is uniek onder prokinetische middelen omdat het geen antidopaminerge eigenschappen heeft. Terwijl metoclopramide de remmende effecten van dopamine tegenwerkt en de bloed-hersenbarrière kan passeren, heeft cisapride geen effect op het centrale zenuwstelsel. Cisapride is een benzamidederivaat dat GI-motiliteit bevordert door de fysiologische afgifte van acetylcholine uit postganglionische zenuwuiteinden van de myenterische plexus te verhogen, wat leidt tot verbeterde motorische activiteit van de slokdarm, maag, dunne darm en dikke darm., In tegenstelling tot metoclopramide, dat naast zijn perifere effecten een centraal effect op de CRTZ heeft, heeft cisapride geen bekende directe anti-emetische eigenschappen. Een ander contrast is dat het prokinetische effect van metoclopramide het belangrijkst op de maag is. Het is geen redelijke keuze voor de behandeling van dunne darm ileus. De farmacologische werking van cisapride treedt ongeveer 30 tot 60 minuten na orale toediening in.
Cisapride verhoogt de lagere oesofageale druk en de lagere oesofageale peristaltiek in vergelijking met placebo en / of metoclopramide., Het versnelt de maaglediging van vloeistoffen en vaste stoffen aanzienlijk. Dunne darm en Colon motorische activiteit zijn ook aanzienlijk verbeterd. Het verbetert antropyloroduodenale coördinatie, en verhoogt de propagatieafstand van duodenale contracties. Cisapride was goedgekeurd voor de behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij mensen, maar het bleek ook effectief te zijn bij de behandeling van een verscheidenheid aan andere aandoeningen (bijv.,, gastroparese, galreflux gastritis, nonulcer dyspepsie, intestinale manifestaties van systemische stoornissen, postoperatieve ileus, constipatie, prikkelbare darm syndroom, en in diagnostische studies ).
de meest relevante toepassingen van cisapride bij dierlijke patiënten omvatten de behandeling van gastroparese, vooral bij patiënten die significante bijwerkingen van metoclopramide ervaren (bijv., hyperactiviteit en andere dystonische reacties) of wanneer metoclopramide niet voldoende effectief is, idiopathische constipatie, gastro-oesofageale refluxziekte (als H2-receptorantagonisten of protonpompremmers en dieetbehandeling alleen niet effectief zijn) en postoperatieve ileus.
Cisapride wordt zeer goed verdragen door dierlijke patiënten. Ik heb cisapride gebruikt bij honden en katten die neurologische bijwerkingen van metoclopramide hebben ervaren., Ik heb geen bijwerkingen van cisapride waargenomen bij een van deze patiënten, zelfs bij degenen waarvan de bijwerkingen van metoclopramide zeer bizarre gedragsveranderingen omvatten.
de voorgestelde dosis cisapride is vergelijkbaar met de aanbevolen dosis voor metoclopramide (0,1 – 0,25 mg/lb oraal SID-TID afhankelijk van de klinische situatie). In het algemeen, dieren met een gewicht van 10 pond of minder krijgen 2,5 mg per dosis, 11-14 Pond 5 mg per dosis, en die meer dan 40 pond 10 mg per dosis. Indien nodig kan de dosis geleidelijk worden verhoogd., Zoals voor metoclopramide wordt aanbevolen, dient cisapride niet eerder dan 30 minuten voor het voeden te worden toegediend.
DeNovo RC: maagaandoeningen. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: gastro-intestinale symptomen. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: chronische aandoeningen van de dunne darm. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.