een pijnlijke anus gedurende 6 maanden

een eerder fitte 41-jarige man zag voor het eerst zijn huisarts in December 1997, voor perianale jeuk. Toen hij rectale pijn en bloedingen had werd hij doorverwezen naar de chirurgische polikliniek. Omdat er een vertraging was bij het krijgen van een afspraak, raadpleegde hij een gastro-enteroloog als privépatiënt. Een anale spleet werd gediagnosticeerd en hij werd doorverwezen naar een chirurg. Onderzoek onder anesthesie toonde “een vervelende chronische posterior anale fissuur” en normale rectale mucosa., Biopsiemonsters werden genomen en laterale subcutane interne sfincterotomie werd gedaan. Hij verbeterde niet. Histologie van het biopsiemonster werd gerapporteerd als compatibel met fissuur in-ano. Daarna kreeg hij oppervlakkige ulceratie en maceratie van de perianale huid. Een dermatoloog gediagnosticeerd “corrosieve brandwonden” van onzekere etiologie. Een tweede chirurg herhaalde het onderzoek onder narcose en vond “een grote onverzadigde achterste spleet en een lineaire ulcus die van anus naar scrotum loopt”. Verdere biopsiemonsters werden genomen., De ziekte van Crohn werd beschouwd als een mogelijkheid en hij werd gestart met orale prednisolon. Histologie toonde normale rectale mucosa maar ernstige intensieve actieve chronische ontsteking van het anale kanaal en perianale huid. Er waren geen granulomen of tekenen van kanker. Een tweede dermatoloog stelde voor prednisolon af te tailen en begon met orale itraconazol en aciclovir. Hij verbeterde niet. De dosis aciclovir werd verhoogd tot 400 mg vijfmaal daags. Zowel chirurg als dermatoloog vonden dat er een niet-gediagnosticeerd darmprobleem kon zijn. Het was nu 6 maanden geleden dat zijn symptomen begonnen., Screening op seksueel overdraagbare aandoeningen werd ook geadviseerd. In juni 1998 bezocht hij een kliniek voor seksueel overdraagbare aandoeningen in een ander district. Hij was getrouwd,maar had een paar heteroseksuele partners lokaal en in het buitenland; hij had nooit een seksueel overdraagbare aandoening. Echter, hij had af en toe blaren op zijn penis in het verleden, en had aangenomen dat hij genitale herpes had. Hij gaf geen geschiedenis van gewichtsverlies, koorts of nachtelijk zweten. Er was geen lymfadenopathie. Zijn huid, mond, keel en alle belangrijke systemen waren normaal., De perianale huid werd gemacereerd en lineaire zweren liepen van de anale rand naar het scrotum en de anale spleet ( figuur). Rectaal onderzoek was onmogelijk. Screeningtesten op syfilis, gonorroe, chlamydia en hepatitis B en C waren negatief. Toxoplasma en cytomegalovirus serologie was alleen positief voor IgG-antilichamen. Anale bacteriële uitstrijkje gaf slechts een lichte groei van candida.,