Hoe bepaal ik of mijn patiënt beslissingsvermogen heeft?

geval

een 79-jarige man met coronaire hartziekte, hypertensie, niet-insulineafhankelijke mellitus, matige dementie en chronische nierinsufficiëntie wordt na een valbeoordeling opgenomen. Hij is weduwe en woont in een begeleid wonen faciliteit. Hij wordt vergezeld door zijn nichtje, is alert, en gericht op persoon. Hij denkt dat hij in een kliniek is en het jaar niet kan aangeven, maar de rest van het onderzoek is onopvallend. Zijn labs zijn opmerkelijk voor kalium van 6,3 mmol/L, BUN van 78 mg/dL, en Cr van 3,7 mg / dL., De nicht meldt dat de patiënt is niet dol op medische zorg, dus de meest recente labs zijn van twee jaar geleden (en wijzen op een broodje van 39 en Cr van 2,8, met een opwaartse trend in de afgelopen tien jaar). U bespreekt mogelijke langdurige behoefte aan dialyse met de patiënt en nicht, en de patiënt zegt duidelijk ” nee.”Maar hij zegt ook dat het 1988 is. Hoe bepaal je of hij de capaciteit heeft om beslissingen te nemen?,

overzicht

Hospitalisten zijn vertrouwd met de doctrine van informed consent—het beschrijven van een ziekte, behandelingsopties, bijbehorende risico ‘ s en voordelen, mogelijke complicaties en alternatieven, waaronder geen behandeling. Niet alleen moet de patiënt worden geïnformeerd, en de beslissing vrij van elke dwang, maar de patiënt moet ook in staat zijn om de beslissing te nemen.

Hospitalisten zorgen vaak voor patiënten bij wie de beslissingscapaciteit ter discussie staat., Dit omvat populaties met depressie, psychose, dementie, beroerte, ernstige persoonlijkheidsstoornissen, vertraging in de ontwikkeling, comateuze patiënten, alsook populaties met verminderde aandachtscapaciteit (bijv. acute pijn) of algemene zwakte (bijv. gemetastaseerde kanker).1,2

voor de comateuze patiënt is het niet duidelijk of de patiënt capaciteit heeft., Echter, het aanpakken van de componenten van de capaciteit (communicatie, begrip, waardering, en rationalisatie) door gebruik te maken van een gevalideerde klinische tool, zoals de MacCAT-T, of meer eenvoudig door systematisch toe te passen die vier componenten op het klinische scenario in kwestie, hospitalisten kunnen deze vaststelling te maken.

overzicht van de literatuur

Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen capaciteit en competentie. Competentie is een globale beoordeling en een juridische beslissing gemaakt door een rechter in de rechtbank. Capaciteit is daarentegen een functionele beoordeling met betrekking tot een bepaalde beslissing., Capaciteit is niet statisch, en het kan worden uitgevoerd door een arts die bekend is met de patiënt. Een hospitalist is vaak goed gepositioneerd om een capaciteitsbepaling te maken gegeven gevestigde relatie met de patiënt en vertrouwdheid met de details van de zaak.

om deze vaststelling te kunnen doen, moet een hospitalist weten hoe hij de capaciteit kan beoordelen. Hoewel capaciteit gewoonlijk wordt gedefinieerd door de wetgeving van de staat en varieert per rechtsgebied, kunnen artsen er over het algemeen van uitgaan dat deze een of meer van de vier hoofdcomponenten omvat:

• communicatie., De patiënt moet een behandelingskeuze kunnen uitdrukken, en deze beslissing moet stabiel genoeg zijn om de behandeling uit te voeren. Het veranderen van iemands beslissing op zich zou de capaciteit van een patiënt niet in twijfel trekken, zolang de patiënt in staat was om de reden achter de switch uit te leggen. Frequente veranderingen in de besluitvorming kunnen echter wijzen op een onderliggende psychiatrische stoornis of extreme besluiteloosheid, waardoor de capaciteit in twijfel kan worden getrokken.
• begrip., De patiënt moet gesprekken over de behandeling herinneren, om de link tussen causale relaties te maken, en om kansen voor uitkomsten te verwerken. Problemen met geheugen, aandachtsspanne en intelligentie kunnen iemands begrip beïnvloeden.
• appreciatie. De patiënt moet in staat zijn om de ziekte, behandelingsopties, en waarschijnlijke resultaten te identificeren als dingen die hem of haar direct zal beïnvloeden., Een gebrek aan waardering komt meestal voort uit een ontkenning op basis van intelligentie (gebrek aan een vermogen om te begrijpen) of emotie, of een waan dat de patiënt niet op dezelfde manier door deze situatie wordt beïnvloed en een andere uitkomst zal hebben.
• rationalisatie of motivering. De patiënt moet in staat zijn om de risico ‘ s en voordelen van de gepresenteerde behandelingsopties af te wegen om tot een conclusie te komen in overeenstemming met hun doelen en beste belangen, zoals gedefinieerd door hun persoonlijke set van waarden. Dit wordt vaak beà nvloed in psychose, depressie, bezorgdheid, fobieën, delirium, en zwakzinnigheid.,3

verschillende instrumenten voor klinische capaciteit zijn ontwikkeld om deze componenten te beoordelen:

klinische instrumenten.

Het Mini-Mental Status Examination (MMSE) is een test aan het bed van de cognitieve functie van een patiënt, met scores variërend van 0 tot 30,4 hoewel het niet is ontwikkeld voor het beoordelen van de besluitvormingscapaciteit, is het vergeleken met de evaluatie door deskundigen voor de beoordeling van de capaciteit; de test presteert redelijk goed, met name bij hoge en lage scores. Een MMSE >24 heeft een negatieve waarschijnlijkheidsratio (LR) van 0.,Bij gebrek aan capaciteit, terwijl een MMSE <16 een positieve LR van 15,5 Scores van 17 tot 23 niet goed correleren met capaciteit, en verder testen zou nodig zijn. Het is gemakkelijk te beheren, vereist geen formele training en is bekend bij de meeste hospitalisten. Het heeft echter geen betrekking op specifieke aspecten van geïnformeerde toestemming, zoals begrip of keuze, en is niet gevalideerd bij patiënten met een psychische aandoening.de MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment (MacCAT-T) wordt beschouwd als de gouden standaard voor steun voor capaciteitsbeoordeling., Het maakt gebruik van Ziekenhuis grafiek beoordeling gevolgd door een semi-gestructureerd interview aan klinische kwesties relevant voor de patiënt wordt beoordeeld; Het duurt 15 tot 20 minuten te voltooien.6 de test levert scores op in elk van de vier domeinen (keuze, begrip, waardering en redeneren) van capaciteit. Het is gevalideerd bij patiënten met dementie, schizofrenie en depressie. Het beperken van de klinische toepasbaarheid is het feit dat de MacCAT-T training vereist om de resultaten toe te dienen en te interpreteren, hoewel dit een relatief kort proces is.,

the Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI) maakt gebruik van hypothetische klinische vignetten in een gestructureerd interview om de capaciteit op alle vier de domeinen te beoordelen. De tool werd ontwikkeld en gevalideerd bij patiënten met dementie en de ziekte van Parkinson en duurt 20 tot 25 minuten om te voltooien.7 een mogelijke beperking is het gebruik van vignetten door de CCTI, in tegenstelling tot een patiëntspecifieke discussie, die kan leiden tot verschillende antwoorden van de patiënt en een onjuiste beoordeling van de capaciteit van de patiënt.,

Het Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) maakt gebruik van hypothetische vignetten in een semi-gestructureerd interview om begrip, waardering, keuze en waarschijnlijke redenering te beoordelen.8,9 net als bij CCTI, is HCAI niet aangepast voor individuele patiënten. Integendeel, het gebruikt klinische vignetten om het vermogen van een patiënt om beslissingen te nemen te meten. De test duurt 30 tot 60 minuten om toe te dienen en presteert minder goed in het beoordelen van waardering en redeneren dan de MacCAT-T en CCTI.10

Het is niet nodig om een formele beoordeling van de capaciteit op elke patiënt uit te voeren., Voor de meesten is er geen redelijke zorg voor verminderde capaciteit, waardoor formele tests overbodig zijn. Ook bij patiënten met een duidelijk gebrek aan capaciteit, zoals patiënten met eindstadium dementie of aangestelde voogden, is een formele herbeoordeling meestal niet vereist. Formele tests zijn het nuttigst in situaties waarin de capaciteit onduidelijk is, er onenigheid bestaat tussen surrogaatbesluitvormers of er wordt verwacht dat er sprake is van gerechtelijke betrokkenheid.

De MacCAT-T is gevalideerd in de breedste populatie en is waarschijnlijk het meest klinisch bruikbare hulpmiddel dat momenteel beschikbaar is., De MMSE is een aantrekkelijk alternatief vanwege zijn wijdverbreide gebruik en bekendheid; het is echter onnauwkeurig met scores van 17 tot 23, waardoor de toepasbaarheid beperkt is.

klik voor grote versie

Tabel 2. Componenten van Capaciteitsbeoordelingen

ten minste zal bekendheid met de belangrijkste wettelijke normen van capaciteit (communicatie van keuze, begrip, waardering en redeneren) het vermogen van een hospitalist verbeteren om patiënten te identificeren die niet over capaciteit beschikken., Het begrijpen en toepassen van de gedefinieerde markers biedt meestal een voldoende capaciteitsevaluatie op zich. Aangezien de capaciteit niet statisch is, vereist de beslissing meestal meer dan één beoordeling.

ook is de beslissing dat een patiënt onvoldoende capaciteit heeft geen doel op zich, en de onderliggende oorzaak moet worden aangepakt. Bepaalde factoren, zoals infectie, medicatie, tijdstip van de dag, en de relatie met de arts die de beoordeling doet, kunnen de capaciteit van een patiënt beïnvloeden., Deze moeten worden aangepakt door middel van behandeling, onderwijs en sociale ondersteuning waar mogelijk om de prestaties van een patiënt tijdens de capaciteitsbeoordeling te optimaliseren. Als de beslissing kan worden uitgesteld tot een moment waarop de patiënt capaciteit kan herwinnen, moet dit worden gedaan om de autonomie van de patiënt te maximaliseren.11

risicogerelateerde capaciteitsnormen.,

hoewel sommigen het idee in twijfel trekken, is de algemene consensus dat we een lagere drempel hebben voor het vermogen om toe te geven aan behandelingen met een laag risico en een hoog voordeel, gezien onze wens om een behandeling te vergemakkelijken die gunstig is voor de patiënt.12,13 We zouden dan een iets hogere drempel hebben voor de capaciteit om diezelfde behandeling te weigeren. Als gevolg van de wens om patiënten te beschermen tegen schade, hebben we een relatief hogere drempel voor de capaciteit om beslissingen te nemen over behandelingen met een hoog risico en een laag voordeel., Voor de rest van de gevallen (laag risico / laag voordeel; hoog risico / hoog voordeel), evenals behandelingen die een aanzienlijke invloed hebben op de levensstijl van een patiënt (bijvoorbeeld dialyse, amputatie), hebben we een lage capaciteit om patiënten zelf te laten beslissen.11,14

andere overwegingen.

clinici moeten grondig zijn in het documenteren van details om tot een capaciteitsbepaling te komen, zowel als een middel om het denkproces dat door de vier determinanten van capaciteit loopt te formaliseren, als om te documenteren voor toekomstig gebruik., Gevallen waarin het redelijk zou kunnen zijn om een consultant te bellen voor degenen die vertrouwd zijn met de assessment basics zijn onder meer:

• gevallen waarin een vaststelling van gebrek aan capaciteit de relatie van de hospitalist met de patiënt negatief zou kunnen beïnvloeden;
• gevallen waarin de hospitalist geen tijd heeft om de evaluatie naar behoren uit te voeren;
• bijzonder moeilijke of belangrijke gevallen (bijvoorbeeld gevallen die een gerechtelijke procedure kunnen inhouden); en
• gevallen waarin een significante geestesziekte de capaciteit van een patiënt beïnvloedt.,Een vroegtijdige betrokkenheid van potentiële surrogaatbesluitmakers is verstandig voor patiënten bij wie de capaciteit in twijfel wordt getrokken, zowel voor het verkrijgen van een bijkomende voorgeschiedenis als voor het initiëren van een dialoog over de wensen van de patiënt. Wanneer een patiënt wordt gevonden om capaciteit te missen, middelen te gebruiken om te helpen bij het maken van een behandeling beslissing omvatten bestaande advance directives en vervangende besluitvormers, zoals duurzame macht van advocaten (Dpoa ‘ s) en familieleden. In die zeldzame gevallen waarin artsen geen consensus kunnen bereiken over de capaciteit van een patiënt, moet een ethische consultatie worden overwogen.,
  klik voor grote versie

  Tabel 3. Comparison of Competency Evaluation tools 1, 2, 3, 4

  terug naar de zaak.na de verklaring van de patiënt dat dialyse niet iets is waarin hij geïnteresseerd is, meldt zijn nichtje dat hij een minimalist is als het gaat om interventies, en dat hij in de jaren negentig ook een hartkatheterisatie had geweigerd., U beoordeelt met de patiënt en nicht dat dialyse een procedure zou zijn om zijn falende nierfunctie te vervangen, en dat falen om dit na te streven uiteindelijk levensbedreigend zou zijn en waarschijnlijk tot de dood zou leiden, vooral met betrekking tot elektrolytenafwijkingen en zijn gebrek aan een andere terminale ziekte.

  de raadplegende nefroloog beoordeelt hun aanbevelingen ook bij de patiënt en het nichtje, en de patiënt weigert consequent. Nadat je zijn keuze duidelijk hebt gecommuniceerd, vraag je de patiënt of hij de situatie begrijpt. Hij zegt: “mijn nieren falen., Zo kwam ik aan het hoge kaliumgehalte.”Vraag hem wat dat betekent. “Ze zijn niet van plan om te functioneren op hun eigen veel langer,” zegt hij. “Ik kan eraan sterven.”

  je bevestigt zijn ideeën en vraagt hem waarom hij geen dialyse wil. “Ik wil geen dialyse omdat ik mijn leven niet drie keer per week aan machines wil hangen”, legt de patiënt uit. “Ik wil de dingen gewoon hun natuurlijke gang laten gaan.”Het nichtje zegt dat haar oom geen dialyse zou hebben gewild, zelfs al was het 10 jaar geleden, dus ze is niet verbaasd dat hij nu weigert.,

  Na deze discussie voelt u zich comfortabel dat de patiënt in staat is om deze beslissing te nemen. Na deze discussie te hebben gedocumenteerd, ontslaat u hem naar een subacute rehabilitatiefaciliteit.

  Bottom Line.

  in gevallen waarin capaciteit in het geding is, moet een ziekenhuisarts de vier componenten van capaciteit-het communiceren van een keuze, begrip, waardering en rationalisatie en redenering-van geval tot geval beoordelen om te helpen bepalen of een patiënt capaciteit heeft., In gevallen waarin een second opinion is gerechtvaardigd, psychiatrie, geriatrie, of ethiek consultaties kunnen worden gebruikt.Drs. Dastidar en Odden zijn hospitalisten aan de Universiteit van Michigan in Ann Arbor.

  1. Buchanan a, Brock DW. Beslissen voor anderen. Milbank Q. 1986;64(Suppl. 2):17-94.
  2. richtlijnen voor het beoordelen van de besluitvormingscapaciteiten van potentiële proefpersonen met cognitieve stoornissen. American Psychiatric Association. Ik Ben J Psychiatrie. 1998;155(11):1649-50.
  3. Appelbaum PS, Grisso T. beoordeling van het vermogen van patiënten om toestemming te geven voor behandeling. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.
  4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. Een praktische methode voor het beoordelen van de cognitieve toestand van patiënten voor de clinicus. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189-198.
  5. Etchells E, Darzins P, Silberfeld M, et al. Beoordeling van het vermogen van de patiënt om toestemming te geven voor behandeling. J Gen Intern Med. 1999;14:27-34.
  6. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. The MacCAT-T: a clinical tool to assess patients ‘ capabilities to make treatment decisions. Psychiatr Serv. 1997;48:1415- 1419.
  7. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Beoordeling van de competentie van patiënten met de ziekte van Alzheimer onder verschillende wettelijke normen. Een prototype instrument. Arch Neurol. 1995;52:949-954.
  8. Edelstein B. Hopemont Capacity Assessment Interview Manual and scores Guide. 1999: Morgantown, W. V.: West Virginia University.Pruchno RA, Smyer MA, Rose MS, Hartman-Stein PE, Henderson-Laribee DL. Bevoegdheid van bewoners van langdurige zorg om deel te nemen aan beslissingen over hun medische zorg: een korte, objectieve beoordeling. Gerontoloog. 1995;35:622-629.
  9. Moye J, Karel M, Azar AR, Gurrera R., Capaciteit om toestemming te geven voor behandeling: empirische vergelijking van drie instrumenten bij oudere volwassenen met en zonder dementie. Gerontoloog. 2004;44:166-175.
  10. Grisso T, Appelbaum PS. Beoordeling van de bekwaamheid om toestemming te geven voor de behandeling: een gids voor artsen en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. 1998; New York: Oxford University Press, 211.
  11. Cale GS. Risicogerelateerde competentienormen: voortzetting van het debat over risicogerelateerde competentienormen. Bio-ethiek. 1999;13(2):131-148.
  12. Checkland D. risico en beslissingscapaciteit. J Med Philos. 2001;26(1):35-59.
  13. Wilks I., Het debat over risicogerelateerde competentienormen. Bio-ethiek. 1997;11(5):413-426.
  14. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Tien mythes over beslissingscapaciteit. J Am Med Dir Assoc. 2004;5(4):263-267.Dankbetuigingen: de auteurs willen Dr. Jeff Rohde bedanken voor het lezen van een kopie van het manuscript, en Dr. Amy Rosinski voor het geven van leiding vanuit het psychiatrisch standpunt