Jon-Emile S. Kenny
“Het is belangrijk om te beseffen dat richtlijnen niet altijd rekening kunnen houden met individuele variatie onder patiënten. Ze zijn niet bedoeld om het oordeel van de arts met betrekking tot bepaalde patiënten of bijzondere klinische situaties te verdringen.”
-IDSA / ATS Guidelines 2016
een 73-jarige man wordt vanuit een verpleeghuis opgenomen voor een NSTEMI en wordt behandeld op de telemetrievloer., Drie dagen na zijn ziekenhuisopname wordt hij koortsig met een stijgende witte bloedceltelling, productieve hoest en evoluerende rechter middenkwab infiltraat. U werkt gelukkig in een ziekenhuis met een MRSA-prevalentie van < 5%. De patiënt ziet er goed uit, heeft geen onderliggende structurele longziekte en heeft al een aantal jaren geen antibiotica gehad. U bereikt piperacilline-tazobactam als monotherapie, maar wordt uitgedaagd door een van uw collega ‘ s. Moet je een tweede anti-pseudomonaal toevoegen? Vancomycine? U wendt zich tot de recente IDSA richtlijnen voor hulp.,
gezondheidszorg-geassocieerde pneumonie
de laatste IDSA-richtlijnen voor de behandeling van ziekenhuis-verworven en beademingsgerelateerde pneumonie werden gepubliceerd in 2005. Zoals velen van ons die hebben geoefend in de afgelopen tien jaar hebben geweten, de entiteit van de gezondheidszorg-geassocieerde longontsteking noodzakelijk soortgelijke empirische therapie aan die van ziekenhuis-verworven longontsteking en ventilator-geassocieerde longontsteking ., HCAP – risicofactoren voor multiresistente organismen omvatten:
- ziekenhuisopname gedurende meer dan 48 uur in de laatste 90 dagen
- verblijf in een verpleeghuis of een uitgebreide zorginstelling
- Home infusion therapy
- chronische dialyse binnen één maand
- home wondverzorging
- een familielid met een multiresistent organisme.,
bij elke patiënt die aan een van de bovengenoemde criteria voldeed, of bij patiënten die in de voorafgaande 90 dagen antimicrobiële therapie hadden ontvangen, die meer dan 5 dagen in het ziekenhuis waren opgenomen en die afkomstig waren van een plaats met een hoge frequentie van MDROs in de Gemeenschap of bij patiënten met immunosuppressie, werden MRSA-coverage plus twee anti-pseudomonale antimicrobiële middelen aanbevolen.
in de meest recente update is HCAP echter geschrapt – althans voor nu., Een meta-analyse van 24 studies met meer dan 20.000 patiënten toonde aan dat HCAP geassocieerd was met MDROs , maar de bovengenoemde risicofactoren voor HCAP waren noch gevoelig noch specifiek voor het identificeren van risicopatiënten. Het slechte klinische resultaat dat werd waargenomen bij HCAP-patiënten werd sterker gerelateerd aan leeftijd en comorbiditeiten dan aan MDROs per se. Verder werd er een grote publicatievooroordeel vermoed. Het panel besloot unaniem dat HCAP niet moest worden opgenomen in de HAP & VAP richtlijnen.,
echter, als afzonderlijke entiteit kan HCAP-of enige wijziging daarvan-worden opgenomen in een komende herziening van de richtlijnen voor pneumonie die door de Gemeenschap is verworven.hoewel de huidige richtlijnen een aantal zaken bespreken die van belang zijn voor HAP en VAP, waaronder: microbiologische evaluatie, beademingsgerelateerde tracheobronchitis, het gebruik van biomarkers en klinische voorspellingsscores, geïnhaleerde antibiotica, enz. dit artikel zal zich richten op standaard, empirische therapie als dit is een gemeenschappelijk klinisch dilemma .,
figuur 1: GNB is gramnegatieve bacillen
Ten eerste zijn enkele definities vereist. HAP is een longontsteking die zich ten minste 48 uur na ziekenhuisopname ontwikkelt, terwijl VAP een longontsteking is die zich ten minste 48 uur na intubatie ontwikkelt. Het panel voor de huidige richtlijnen voerde hun eigen systematische reviews en meta-analyses uit van aanvullende gegevens sinds de publicatie van 2005 en stelde vast dat voor VAP het risico op Mdro ‘ s het grootst was voor degenen die intraveneuze antibiotica hadden gekregen in de voorafgaande 90 dagen van 12,3]., Bijkomende risicofactoren voor VAP-MDRO waren: ARDS voorafgaand aan VAP , niervervangingstherapie voorafgaand aan VAP , septische shock op het moment van VAP of meer dan 5 dagen van ziekenhuisopname voorafgaand aan de VAP .
interessant is dat met betrekking tot HAP-MDRO risicofactoren alleen voorafgaand intraveneus gebruik van antibiotica een verhoogd risico met zich meebracht . Bij het bestuderen van case-control studies voor MDR pseudomonas soorten, vonden de auteurs een verhoogd risico bij degenen die eerder antibiotica, mechanische beademing en een voorgeschiedenis van chronische obstructieve longziekte hadden gekregen.,”Ze gaan op te merken dat patiënten met bronchiectasis zijn ook een verhoogd risico op pseudomonas kolonisatie.
uit het bovenstaande worden de aanbevelingen voor agressieve anti-pseudomonale dekking bij HAP – enigszins verwarrend – die met septische shock, waarvoor beademingsondersteuning nodig is, die in de afgelopen 90 dagen intraveneuze antibiotica hebben gekregen, bronchiëctase hebben en pseudomonas hebben met een > 10% resistentie tegen een potentiële monotherapie., Er waren tegenstrijdige gegevens met betrekking tot de duur van ziekenhuisopname en het risico van MDRO in de HAP-populatie; daarom wordt, in tegenstelling tot VAP, dit niet in rekening gebracht in breedspectrum antimicrobiële selectie.
De omstreden kwestie van dubbele anti-pseudomonale dekking wordt ook in de huidige richtsnoeren behandeld. Hoewel de auteurs merken meerdere Vap trials die geen verschil in klinische uitkomst tussen monotherapie en dual-therapie voor pseudomonas, ze bekritiseren deze trials voor het uitsluiten van patiënten bekend dat resistente pathogenen evenals met uitsluiting van patiënten met “medische comorbiditeiten.,”Ze merken ook op dat de gegevens voor dubbele anti-pseudomonale dekking is uitzonderlijk schaars in de HAP populatie. Daarom blijven zij dubbele anti-pseudomonale empirische therapie aanbevelen totdat speciatie / gevoeligheidstesten beschikbaar zijn. Wanneer de therapie specifiek tegen pseudomonas op basis van microbiologie kan worden gericht, adviseren de auteurs geschikte monotherapie.
duur van de behandeling
de huidige richtlijnen bevelen voor zowel HAP als VAP 7 dagen antimicrobiële therapie aan., De auteurs voerden hun eigen meta-analyse uit en vonden geen verschil in mortaliteit of recidief tussen lange en korte therapiekuren. Dit is incongruent met een vaak verwezen proef in 2003 die een hoger percentage van de longontsteking merkte als niet-fermenterende gramnegatieve bacillen werden geà soleerd en patiënten werden behandeld met 8 dagen versus 15 dagen van anti-microbials.
gedachten
Ik keer de lezer terug naar het citaat aan het begin van dit bericht., De auteurs van de huidige IDSA/ATS richtlijnen merken aan het begin van hun aanbevelingen op dat men het verschil moet respecteren tussen een richtlijn en hoe men in een bepaald klinisch scenario verder kan gaan. Bijgevolg moet de beoefenaar zichzelf beschermen tegen de neiging om aanbeveling te vervagen met het absolute. Deze algemene boodschap lijkt bijzonder aangrijpend binnen het huidige politieke discours in de Verenigde Staten. De kracht van iemands overtuiging kan weinig gelijkenis hebben met objectief bewijs., Omgekeerd, zoals de tijdloze Bertrand Russell ons eraan herinnert:
” de mate van iemands emoties varieert omgekeerd met iemands kennis van de feiten.”
Het is derhalve noodzakelijk te erkennen dat van de 44 aanbevelingen in de huidige richtsnoeren geen enkele is gebaseerd op “bewijsmateriaal van goede kwaliteit” en 7 van de 44 aanbevelingen zijn gebaseerd op “bewijsmateriaal van matige kwaliteit”.”De overgrote meerderheid van de aanbevelingen is dan ook gebaseerd op bewijsmateriaal van” lage kwaliteit “of” zeer lage kwaliteit”. Overweeg de aanbeveling voor dubbele anti-pseudomonale therapie voor patiënten met onderliggende bronchiëctase., Een grondig onderzoek door de British Thoracic Society beveelt deze praktijk niet aan, tenzij bekend is dat een pseudomonas-isolaat resistent is tegen ten minste één Anti-pseudomonaal antibioticum, en zelfs die aanbeveling is gebaseerd op het bewijs van de slechtste kwaliteit. Contrast het gebruik van twee anti-pseudomonale antibiotica bij de behandeling van bronchiëctase met het gebruik van paralytica in ARDS; de laatste wordt ondersteund door ten minste één goed uitgevoerde, gerandomiseerde gecontroleerde studie, maar pulmonologen altijd voldoen aan de eerste-zelden, de laatste.,ik keer terug naar Bertrand Russell:”als een man een feit wordt aangeboden dat tegen zijn instincten ingaat, zal hij het nauwkeurig onderzoeken, en tenzij het bewijs overweldigend is, zal hij weigeren het te geloven. Als hem daarentegen iets wordt aangeboden dat een reden geeft om naar zijn instincten te handelen, zal hij het zelfs op het geringste bewijs accepteren. De oorsprong van mythen wordt op deze manier uitgelegd.”
Best,
JE
p. s. heart-lung.org learning module 5 is nu live!