Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell Westen
781-902-8400
*OPMERKING: De afkorting ITP is de naam voor de analoge menselijke conditie, idiopathische trombocytopenische purpura. Dit is de afkorting die het meest wordt gebruikt voor de canine vorm van immuungemedieerde trombocytopenie en zal worden gebruikt in dit artikel.,
immuungemedieerde trombocytopenie (ITP) is een belangrijke oorzaak van ernstige trombocytopenie bij honden. Bij patiënten met ITP worden bloedplaatjes autoantilichamen gemaakt en hechten aan het oppervlak van bloedplaatjes, gericht op hen voor vernietiging door macrofagen. Dit resulteert in ernstige trombocytopenie, waarbij het aantal bloedplaatjes vaak onder de drempel van 30.000-50.000 bloedplaatjes/uL ligt, wat wordt beschouwd als een hoog risico op spontane bloedingen. ITP is een belangrijk verschil waarmee rekening moet worden gehouden bij elke patiënt met onverklaarbare bloedingen, blauwe plekken of petechieën.,
ITP kan primair zijn, waarbij geen onderliggende trigger voor de immuunrespons tegen bloedplaatjes wordt ontdekt, of het kan secundair zijn aan een ander ziekteproces of medicatie toediening. Sulfa-gebaseerde medicijnen zijn vaak gemeld triggers voor ITP, en secundaire ITP moet worden vermoed in een patiënt met behulp van een sulfa drug langer dan vijf tot zeven dagen die onverklaarde trombocytopenie, bloeden, of blauwe plekken. Andere antibiotica zoals penicillines en cefalosporines zijn ook betrokken bij ITP-gevallen., Hoewel vaccinatie in verband is gebracht met voorbijgaande trombocytopenie, is er geen vastgesteld verband tussen ITP en vaccinatie bij honden.1 infectieziekten, in het bijzonder infectieziekten, zijn frequente oorzaken van secundaire ITP. Bloedplaatjes auto-antilichamen zijn gevonden in trombocytopenische honden positief voor Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospirose, hartworm, en Rocky Mountain spotted fever, wat aangeeft dat immuun-gemedieerde bloedplaatjes vernietiging aanwezig is.2, 3 neoplasie kan ook worden geassocieerd met ITP, met lymfoom betrokken meest meestal., De behandeling van secundaire ITP dient altijd de behandeling van het onderliggende ziekteproces of het staken van de medicatie te omvatten die de oorzaak vormt.
hoewel ITP kan voorkomen in elke leeftijd of ras van de hond, middelbare leeftijd vrouwelijke honden lijken het grootste risico, en cocker spaniels zijn de meest genoemde ras predispositie.Patiënten met ITP kunnen onverklaarbare blauwe plekken, petechieën (capillaire bloedingen), bloedingen of meer vage tekenen vertonen zoals lethargie en verminderde eetlust., In één studie vertoonde 81% van de honden tekenen van bloedingen, waarvan petechiën of ecchymosen het meest voorkwamen (aanwezig in 66% van de totale ITP-gevallen op presentatie). Hematemesis, melena en tandvleesbloedingen werden elk gemeld in ongeveer 20% van de gevallen, terwijl minder vaak voorkomende symptomen van bloedingen epistaxis, hematurie en hypheem omvatten.Cavitaire bloedingen (zoals hemoabdomen of hemothorax) komen zelden voor bij patiënten met ITP en komen vaker voor bij patiënten met coagulopathie. Koorts komt vaak voor, waargenomen bij ongeveer een derde van de patiënten in één studie.,4
honden met ITP hebben doorgaans een zeer laag aantal bloedplaatjes (<50.000 bloedplaatjes/uL), waardoor ze risico lopen op spontane bloedingen. De meeste studies van ITP bij honden melden mediane bloedplaatjes tellingen op presentatie in het bereik van 1000-5000 bloedplaatjes / uL, 1, 4, 5 en een andere studie bleek dat honden met ITP had lagere bloedplaatjes tellingen en een hogere incidentie van bloedarmoede dan honden met trombocytopenie van een andere oorzaak.,6 ITP honden zijn vaak bloedarmoede op presentatie en kunnen andere veranderingen op een volledig bloedbeeld indicatief voor een ontstekingsreactie, waaronder leukocytose, verhoogde aantallen band neutrofielen, en toxische verandering. Het is belangrijk op te merken dat de aanwezigheid van deze veranderingen niet noodzakelijkerwijs op infectie wijst, maar eerder kan worden gezien gewoon als gevolg van de uitgesproken systemische ontsteking die optreedt met ITP.,
hoewel bloedplaatjesgebonden antilichamen kunnen worden gedetecteerd met behulp van flow cytometrie, wordt dit niet vaak gedaan, dus de diagnose van ITP is typisch aan te nemen op basis van de aanwezigheid van ernstige trombocytopenie zonder een andere verklaring. Aanbevolen diagnostische workup voor mogelijke oorzaken van secundaire ITP omvat het testen van tickborne ziekten, evenals borst x-stralen en abdominale echografie om te zoeken naar bewijs van neoplasie., Terwijl point-of-care testen zoals 4dx is een nuttige eerste stap in de evaluatie voor tickborne ziekten, een bredere teek screening kan nuttig zijn om te zoeken naar andere ziekten zoals Rocky Mountain spotted fever en babesiose. Screening voor Babesia infectie moet worden overwogen met name in oververtegenwoordigde rassen, zoals windhonden en pit bull terriers. Vanwege de hoge prevalentie van tickborne ziekte in New England, is het ook gebruikelijk om doxycycline toe te dienen als onderdeel van de initiële therapie voor ITP om de meerderheid van tickborne ziekten te dekken.,
figuur 1: de geschoren ventrale buik van een patiënt met ITP na toediening van trimethoprim-sulfamethoxazol, met petechieën en ecchymosen.
de steunpilaar van de behandeling van ITP is immunosuppressieve corticosteroïdtherapie, gewoonlijk gegeven als prednison vanaf 2 mg/kg/dag (of 30 mg/m2 voor honden van grotere rassen). Deze dosis wordt geleidelijk verlaagd zodra het aantal bloedplaatjes weer normaal is, meestal met een dosisverlaging van 25% om de twee tot vier weken., Het aantal bloedplaatjes dient na elke dosisverlaging te worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat er geen tekenen van terugval zijn. De adjuvante immunosuppressive medicijnen, met inbegrip van cyclosporine, mycofenolaat, en azathioprine, worden ook vaak gebruikt in een poging om de ziekte beter te controleren of de corticosteroid vereiste te verminderen. Er is echter geen concreet bewijs dat het gebruik van deze medicijnen naast steroïden een significant overlevingsvoordeel biedt in vergelijking met steroïden alleen.,Er is ook geen consensus over welk secundair immunosuppressivum het beste is; in één studie was er geen verschil in resultaat bij honden die met mycofenolaat werden behandeld in vergelijking met ciclosporine wanneer beide honden in combinatie met steroïden werden gebruikt.
Er zijn verschillende andere aanvullende therapieën die meer tastbare voordelen hebben bij ITP-patiënten. Van een enkele dosis humaan intraveneus immunoglobuline (hIVIG) is aangetoond dat het de tijd tot het herstel van bloedplaatjes boven 40.000 bloedplaatjes/uL verkort en de vereiste hospitalisatietijd bij ITP-patiënten verkort., het gunstige effect van hIVIG wordt verondersteld om toe te schrijven aan zijn capaciteit te zijn om Fc-receptoren op fagocytic cellen te blokkeren, waardoor hun capaciteit wordt verminderd om bloedplaatjes te vernietigen die met autoantibodies worden geëtiketteerd.Toediening van een enkele dosis vincristine heeft ook het herstel van de bloedplaatjes versneld, en in één studie bleek het equivalent te zijn aan hIVIG wat betreft het effect op het verkorten van de hersteltijd van de bloedplaatjes en de tijd voor opname in het ziekenhuis.Aangezien vincristine minder duur en gemakkelijker toe te dienen is dan hIVIG, is het vaak de eerste keuze voor adjuvante therapie in ITP-gevallen., Een nieuwe maar veelbelovende optie bij de behandeling van ITP is het gebruik van Romiplostim, een trombopoietin-receptor agonist die wordt gebruikt om de productie van bloedplaatjes bij menselijke patiënten met ITP te stimuleren. In een kleine pilotstudie bij vijf honden met ITP nam het aantal bloedplaatjes toe na toediening van een enkele dosis Romiplostim bij vier van de honden, en de vijfde hond had uiteindelijk een toename van het aantal bloedplaatjes na herhaalde en verhoogde dosering.10 terwijl de kosten van dit medicijn momenteel het gebruik ervan onpraktisch maakt voor hondenpatiënten, kan het in de toekomst op grotere schaal worden gebruikt.,
hoewel ITP een ernstige ziekte is die in sommige gevallen tot fatale bloedingen kan leiden, is de prognose over het algemeen goed: ongeveer 75-90% van de patiënten overleeft ontslag uit het ziekenhuis en 63-80% overleeft
langdurig.4, 11 Melena en verhoogde BUN zijn beide gevonden om negatieve prognostische indicatoren te zijn. In één studie overleefde slechts ongeveer 60% van de patiënten met melena of een verhoogd BUN ontslag, tegenover 85-90% van de honden zonder deze veranderingen.,Zowel melena als een verhoogd broodje kunnen indicatoren zijn voor ernstigere gastro-intestinale bloedingen, wat leidt tot een grotere behoefte aan transfusie en een slechtere prognose. De gerapporteerde percentages van ITP-recidief variëren sterk in recente studies, variërend van 9-39%.4, 7, 11 tijd tot terugval van ITP varieert ook sterk tussen individuen en kan optreden jaren na de eerste diagnose. Daarom, honden met een geschiedenis van ITP moet nog steeds volledige bloedtellingen routinematig gecontroleerd, zelfs wanneer ze in remissie en af immunosuppressieve medicijnen voor jaren.,
hoewel ITP-patiënten vaak intensieve zorg en controle nodig hebben op het moment van diagnose, kunnen ze het heel goed doen met een geschikte immunosuppressieve therapie. De meeste patiënten zullen overleven om ontslag uit het ziekenhuis, en velen bereiken overleving op lange termijn.
- idiopathische immuungemedieerde trombocytopenie en recente vaccinatie bij honden. Huang, A. A. et al. J Vet Intern Med 2012; 26: 142-148.
- onderliggende ziekten en clinicopathologische variabelen van trombocytopenische honden met en zonder bloedplaatjesgebonden antilichamen gedetecteerd met behulp van een flow cytometric assay: 83 gevallen (2004-2006)., Dircks, Brigitte Hedwig et al. J Am Vet Med Assoc 2009; 235: 960-966.
- secundaire immuungemedieerde trombocytopenie bij honden die van nature zijn geïnfecteerd met Leishmania infantum. Cortese, L. et al. Veterinair Dossier 2009; 164: 778-782.
- behandeling en voorspellende resultaten bij honden met immuungemedieerde trombocytopenie. O ‘ Marra, Shana K. et al. J Am Vet Med Assoc 2011; 238: 346-352.
- een prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek naar humaan intraveneus immunoglobuline voor de acute behandeling van vermoedelijke primaire immuungemedieerde trombocytopenie bij honden. Bianco, D., et al. J Vet Intern Med 2009; 23: 1071-1078.
- retrospectief onderzoek bij 871 honden met trombocytopenie. Botsch, V. et al. Veterinair Dossier 2009; 164: 647-651.
- resultaat gebaseerd op behandelingsprotocol bij patiënten met primaire canine immuungemedieerde trombocytopenie: 46 gevallen (2000-2013). Scuderi, Margaret Ann et al. Can Vet J 2016; 57: 514-518.
- behandeling van vermoedelijke primaire immuungemedieerde trombocytopenie met mycofenolaatmofetil versus cyclosporine bij honden. Cummings, F. O. et al. Journal of Small Animal Practice 2017; 58: 96-102.,
- een prospectieve gerandomiseerde klinische studie van vincristine versus humaan intraveneus immunoglobuline voor acute adjuvante behandeling van vermoedelijke primaire immuungemedieerde trombocytopenie bij honden. Balog, K. et al. J Vet Intern Med 2013; 27: 536-541.
- behandeling van 5 honden met immuungemedieerde trombocytopenie met gebruik van Romiplostim. Kohn, Barbara et al. BMC Veterinary Research 2016; 12: 96.
- langetermijnresultaat van primaire immuungemedieerde trombocytopenie bij honden. Simpson, K. et al. Journal of Small Animal Practice