de infectieuze agentia geassocieerd met neonatale sepsis zijn veranderd sinds het midden van de 20e eeuw. Tijdens de jaren 1950, s aureus en E coli waren de meest voorkomende bacteriële pathogenen onder pasgeborenen in de Verenigde Staten. Gedurende de volgende decennia, verving Groep B Streptococcus (GBS) goudhoudende s als gemeenschappelijkste gram-positief organisme veroorzakend vroeg-beginsepsis.
momenteel zijn GBS en E coli nog steeds de meest geïdentificeerde micro-organismen geassocieerd met neonatale infectie., Bijkomende organismen, zoals coagulase-negatieve Staphylococcus epidermidis, l monocytogenes, Chlamydia pneumoniae, H influenzae, Enterobacter aerogenes, en soorten Bacteroides en Clostridium zijn ook geïdentificeerd bij neonatale sepsis.
Meningoencephalitis en neonatale sepsis kunnen ook worden veroorzaakt door infectie met adenovirus, enterovirus of coxsackievirus., Bovendien, seksueel overdraagbare ziekten (bijvoorbeeld, gonorroe, syfilis, herpes simplex virus infectie, cytomegalovirus infectie, hepatitis, humaan immunodeficiency virus infectie, rubella, toxoplasmose, trichomoniasis, en candidiasis) zijn allemaal betrokken bij neonatale infectie.
bacteriële organismen met verhoogde antibioticaresistentie zijn ontstaan en hebben de behandeling van neonatale sepsis verder gecompliceerd. De kolonisatiepatronen in kinderdagverblijven en personeel worden weerspiegeld in de organismen die momenteel worden geassocieerd met nosocomiale infectie., In neonatale intensive care units (NICUs) hebben zuigelingen met een lager geboortegewicht en jongere zwangerschapsleeftijden een verhoogde gevoeligheid voor deze organismen.
s epidermidis, een coagulasenegatieve Staphylococcus, wordt in toenemende mate gezien als een oorzaak van nosocomiale of laat-beginnende sepsis, vooral bij de premature zuigeling, bij wie het wordt beschouwd als de belangrijkste oorzaak van laat-beginnende infecties., De prevalentie ervan is waarschijnlijk gerelateerd aan verscheidene intrinsieke eigenschappen van het organisme die het toelaten om gemakkelijk te hechten aan de plastic Media gevonden in intravasculaire katheters algemeen vereist voor de zorg van deze zuigelingen.
het bacteriële capsulepolysacharide hecht goed aan de kunststofpolymeren van de katheters. Ook, proteã nen die in het organisme (AtlE en SSP-1) worden gevonden verbeteren gehechtheid aan het oppervlak van de katheter. De hechting leidt tot een capsule tussen microbe en katheter, die C3 depositie en fagocytose verhinderen.,
Biofilms worden gevormd op inwonende katheters door de samenvoeging van organismen die zich hebben vermenigvuldigd onder de bescherming die wordt geboden door de hechting aan de katheter. Slimes worden geproduceerd op de plaats van het extracellulaire materiaal dat door het organisme wordt gevormd, dat een barrière aan gastheerdefensie evenals aan antibiotische actie verstrekt, die coagulase-negatieve staphylococcal bloedstroombesmetting (BSI) moeilijker maken te behandelen. De door s epidermidis gevormde toxinen zijn ook in verband gebracht met necrotiserende enterocolitis.,
naast de oorzaak van neonatale sepsis is coagulase-negatieve Staphylococcus alomtegenwoordig als onderdeel van de normale huidflora. Bijgevolg is het een frequente contaminant van bloed en cerebrospinale vloeistof (CSF) culturen. Wanneer een cultuur dit organisme groeit, helpen de klinische presentatie, kolonietellingen, en de aanwezigheid van polymorphonuclear neutrophils (PMNs) op gramkleuring van het ingediende specimen vaak echte besmetting van besmette cultuurspecimens onderscheiden.,
naast de hierboven genoemde specifieke microbiële factoren maken talrijke gastheerfactoren de pasgeborene vatbaar voor sepsis. Deze factoren zijn vooral prominent in de premature zuigeling en betrekken alle niveaus van gastheerverdediging, met inbegrip van cellulaire immuniteit, humorale immuniteit, en barrièrefunctie. Onrijpe immuunafweer en omgevingsfactoren en maternale factoren dragen bij aan het risico op neonatale sepsis, morbiditeit en mortaliteit, met name bij premature en/of zeer lage geboortegewicht (VLBW) zuigelingen. Er kan ook een genetische associatie zijn.,
cellulaire immuniteit
pmn ‘ s zijn essentieel voor het effectief doden van bacteriën. Neonatale PMNs vertonen echter een tekort aan chemotaxis en dodende capaciteit. Verminderde therapietrouw aan de endotheliale bekleding van bloedvaten vermindert hun vermogen om te margineren en de intravasculaire ruimte te verlaten om naar de weefsels te migreren. Eenmaal in de weefsels, kunnen ze niet degranuleren in reactie op chemotactische factoren.,
Bovendien zijn neonatale pmn ‘ s minder vervormbaar en kunnen ze dus minder door de extracellulaire matrix van weefsels bewegen om de plaats van ontsteking en infectie te bereiken. De beperkte capaciteit van neonatale PMNs voor fagocytose en het doden van bacteriën wordt verder verminderd wanneer het kind klinisch ziek is. Tot slot, neutrofiel reserves zijn gemakkelijk uitgeput als gevolg van de verminderde respons van het beenmerg, vooral in de premature zuigeling.,
neonatale monocytenconcentraties zijn op volwassen niveaus; de chemotaxis van de macrofaag is echter verminderd en blijft tot in de vroege kindertijd een verminderde functie vertonen. De absolute aantallen macrofagen zijn afgenomen in de longen en zijn waarschijnlijk ook afgenomen in de lever en milt. De chemotactische en bactericide activiteit en de antigeenpresentatie door deze cellen zijn ook niet volledig competent bij de geboorte. Cytokineproductie door macrofagen neemt af, wat gepaard kan gaan met een overeenkomstige afname van de T-celproductie.,
hoewel T-cellen in de vroege dracht in de foetale circulatie worden gevonden en in aantal toenemen vanaf de geboorte tot ongeveer de leeftijd van 6 maanden, vertegenwoordigen deze cellen een onvolgroeide populatie. Deze naïeve cellen verspreiden zich niet zo gemakkelijk zoals Volwassen T-cellen wanneer geactiveerd doen, en zij produceren niet effectief de cytokines die met B-cel stimulatie en differentiatie en granulocyte/monocyte proliferatie helpen.,
vorming van antigeenspecifieke geheugenfunctie na vertraagde primaire infectie en de cytotoxische functie van neonatale T-cellen is 50% -100% even effectief als die van volwassen T-cellen. Bij de geboorte, neonaten zijn deficiënt in geheugen T cellen. Aangezien de pasgeborene aan antigene stimuli wordt blootgesteld, neemt het aantal deze geheugenT cellen toe.
Natural killer (NK) cellen worden in kleine aantallen aangetroffen in het perifere bloed van pasgeborenen., Deze cellen zijn ook functioneel onrijp in die zin dat zij bij primaire stimulatie veel lagere niveaus van interferon-gamma (IFN-γ) produceren dan volwassen NK-cellen. Deze combinatie van bevindingen kan bijdragen aan de ernst van HSV-infecties in de neonatale periode.
humorale immuniteit
de foetus heeft een voorgevormde immunoglobuline (Ig), die voornamelijk wordt verkregen door niet-specifieke placentaoverdracht van de moeder. Het grootste deel van deze overdracht vindt plaats in de late zwangerschap, zodanig dat lagere niveaus worden gevonden met toenemende prematuriteit., Het vermogen van de pasgeborene om immunoglobuline te genereren als reactie op antigene stimulatie is intact; de omvang van de respons is echter in eerste instantie afgenomen en neemt snel toe naarmate de postnatale leeftijd toeneemt.
de pasgeborene kan ook IgM synthetiseren in utero na 10 weken zwangerschap; de IgM-spiegels zijn echter over het algemeen laag bij de geboorte, tenzij het kind tijdens de zwangerschap werd blootgesteld aan een infectieus agens, wat een verhoogde IgM-productie zou hebben gestimuleerd.
IgG en IgE kunnen ook in utero worden gesynthetiseerd., De meeste IgG wordt verkregen van de moeder tijdens de late dracht. De pasgeborene kan IgA krijgen van borstvoeding, maar scheidt IgA niet af tot 2-5 weken na de geboorte. De reactie op bacterieel polysaccharide antigeen is verminderd en blijft zo tijdens de eerste 2 jaar van het leven.
Complementeiwitproductie kan al na 6 weken dracht worden gedetecteerd; de concentratie van de verschillende componenten van het complementsysteem varieert echter sterk van pasgeborene tot pasgeborene., Hoewel sommige zuigelingen complementniveaus hebben gehad die vergelijkbaar zijn met die in volwassenen, blijken de tekorten in de alternatieve weg groter te zijn dan in de klassieke weg.
de terminale cytotoxische componenten van de complementcascade die leiden tot het doden van organismen, met name gramnegatieve bacteriën, zijn deficiënt. Deze deficiëntie is meer uitgesproken bij te vroeg geboren zuigelingen. Volwassen complement activiteit wordt niet bereikt totdat zuigelingen bereiken 6-10 maanden van het leven., Neonatale sera hebben een verminderde opsonische efficiëntie tegen GBS, E coli en Streptococcus pneumoniae als gevolg van verlaagde niveaus van fibronectine, een serumeiwit dat helpt bij neutrofiel therapietrouw en opsonische eigenschappen heeft.
barrièrefunctie
de fysische en chemische barrières voor infectie in het menselijk lichaam zijn aanwezig bij de pasgeborene, maar zijn functioneel deficiënt. Huid en slijmvliezen worden gemakkelijk afgebroken bij het premature kind., Pasgeborenen die ziek zijn, prematuur, of beide zijn een extra risico als gevolg van de invasieve procedures die hun fysieke barrières voor infectie te doorbreken.
vanwege de onderlinge afhankelijkheid van de immuunrespons, spannen de individuele deficiënties van de verschillende componenten van de immuunactiviteit bij de pasgeborene samen om een gevaarlijke situatie te creëren wanneer de pasgeborene wordt blootgesteld aan Infectieuze Bedreigingen.,
gastro-intestinale betrokkenheid bij sepsis
de darmen worden gekoloniseerd door organismen in utero of bij de bevalling door het inslikken van en blootstelling aan vruchtwater en secreties van het urogenitale kanaal. De immunologische afweer van het maagdarmkanaal is niet volwassen, vooral bij de te vroeg geboren baby. Lymfocyten prolifereren in de darmen als reactie op mitogenstimulatie; deze proliferatie is echter niet volledig effectief in het reageren op een micro-organisme, aangezien antilichaamrespons en cytokinevorming onvolgroeide zijn tot ongeveer 46 weken zwangerschap.,
necrotiserende enterocolitis is in verband gebracht met de aanwezigheid van een aantal soorten bacteriën in de onvolgroeide darm. Overgroei van deze organismen in het neonatale lumen kan een onderdeel zijn van de multifactoriële pathofysiologie van necrotiserende enterocolitis.
Meningitis
Ventriculitis
Ventriculitis is het initiërende voorval bij meningitis, met ontsteking van het ventriculaire oppervlak. Exsudatief materiaal verschijnt meestal aan de plexus choroid en is extern aan de plexus., Ependymitis treedt dan op, met verstoring van de ventriculaire voering en projecties van gliale tufts in het ventriculaire lumen. Gliale bruggen kunnen zich in de buurt van deze pluimen ontwikkelen en obstructie veroorzaken, met name bij het Aquaduct van Sylvius.
de laterale ventrikels kunnen gelokaliseerd raken, een proces dat vergelijkbaar is met de vorming van abcessen. Multiloculated ventrikels kan leiden tot de ontwikkeling van gelokaliseerde zakken van infectie, waardoor de behandeling moeilijker.,
Meningitis ontstaat waarschijnlijk aan de plexus choroid en strekt zich uit via de ventrikels via aquaducten en in de subarachnoïdale ruimte om de cerebrale en cerebellaire oppervlakken te beïnvloeden. Het hoge glycogeengehalte in de neonatale choroid plexus zorgt voor een uitstekend medium voor de bacteriën. Wanneer meningitis ontstaat uit ventriculitis, is een effectieve behandeling gecompliceerd omdat adequate antibioticaspiegels in de cerebrale ventrikels moeilijk te bereiken zijn, vooral als er sprake is van ventriculaire obstructie.,
arachnoïditis
arachnoïditis is de volgende fase van het proces en is het kenmerk van meningitis. De arachnoïde wordt geïnfiltreerd door ontstekingscellen die een exsudaat produceren dat typisch dik is over de basis van de hersenen en uniformer over de rest van de hersenen. Vroeg in de besmetting, bevat het exsudaat hoofdzakelijk PMNs, bacteriën, en macrofagen. Het is prominent rond de bloedvaten en kan zich uitstrekken in de hersenen parenchym.,
In de tweede en derde week van infectie neemt het percentage PMNs af; de dominante cellen zijn histiocyten, macrofagen en enkele lymfocyten en plasmacellen. Exsudaatinfiltratie kan voorkomen in schedelwortels 3-8.
na deze periode neemt het exsudaat af. Dikke bundels van collageenvorm samen met arachnoid fibrose, uiteindelijk leidend tot obstructie van CSF stroom. Hydrocephalus resultaten. Vroege GBS meningitis wordt gekenmerkt door veel minder arachnoiditis dan late GBS meningitis.,
Vasculitis
Vasculitis breidt de ontsteking van de arachnoïde en ventrikels uit tot de bloedvaten rond de hersenen. Occlusie van de slagaders komt zelden voor; echter, veneuze betrokkenheid kan ernstig zijn. Flebitis kan gepaard gaan met trombose en volledige occlusie van de bloedvaten. Multipele fibrine trombi worden in het bijzonder geassocieerd met hemorragisch infarct. Deze vasculaire betrokkenheid is zichtbaar binnen de eerste dagen van meningitis en wordt prominenter tijdens de tweede en derde weken van infectie.,
cerebraal oedeem
cerebraal oedeem kan optreden tijdens de acute toestand van meningitis en kan ernstig genoeg zijn om het ventriculaire lumen aanzienlijk te verminderen. De oorzaak is onbekend, maar is waarschijnlijk gerelateerd aan vasculitis en de verhoogde permeabiliteit van bloedvaten. Het kan ook gerelateerd zijn aan cytotoxinen van microbiële oorsprong. Hernia van oedemateuze supratentoriale structuren komt over het algemeen niet voor bij pasgeborenen, vanwege de distensibiliteit van de schedel.,
infarct
infarct is een prominent en ernstig kenmerk van gevorderde neonatale meningitis, dat optreedt bij 30% van de zuigelingen die overlijden. Laesies ontstaan door meerdere veneuze occlusies, die vaak hemorragisch zijn. De loci van infarcten zijn meestal in de hersenschors en onderliggende witte stof, maar kan ook subependymal binnen de diepe witte stof. Neuronaal verlies treedt op, vooral in de hersenschors, en periventriculaire leukomalacia kan vervolgens verschijnen in gebieden van neuronale celdood.