US Pharm. 2016;41(9):29-33.
ABSTRACT: interstitiële cystitis/blaaspijn syndroom (IC / BPS) is een chronische aandoening van de blaas, die pijn of ongemak veroorzaakt in afwezigheid van infectie of andere identificeerbare oorzaken. De exacte etiologie van IC/BPS is onbekend, wat leidt tot controverse met betrekking tot de behandeling. De American Urological Association guideline adviseert een stapsgewijze aanpak bij de selectie van behandelingsopties, gebaseerd op patiëntkenmerken en de ernst van de symptomen., Wegens de moeilijkheid in het volledig begrijpen van deze voorwaarde, is het doel van therapie om symptoomhulp te verstrekken en de kwaliteit van leven te verbeteren.
interstitiële cystitis (IC) en blaaspijn syndroom (bps) of pijnlijk blaassyndroom zijn termen die samen worden gebruikt om een chronische aandoening met blaaspijn of-ongemak te beschrijven, die een significante invloed kan hebben op de kwaliteit van leven., Chronische blaaspijn is historisch aangeduid als interstitiële cystitis; echter, omdat er geen duidelijk bewijs dat Blaasontsteking (cystitis) is betrokken bij de pathofysiologie of dat de aandoening wordt geassocieerd met afwijkingen van de interstices van de blaas, is het gedacht te worden verkeerd genoemd.1 de term BPS wordt niet alleen gebruikt vanwege eerdere pogingen om IC te identificeren als een slopende medische aandoening, dus om continuïteitredenen wordt het IC/BPS genoemd.,
achtergrond
Er is controverse over de behandeling van IC/BPS, zonder duidelijke consensus over de optimale behandeling ervan.1 de symptomen van IC/BPS variëren onder patiënten, met de definities van de voorwaarde en hoe te om resultaten te meten die ook variëren. Er is ook een gebrek aan gerandomiseerde, gecontroleerde proeven.,2 De American Urological Association (AUA) richtlijn definieert IC/BPS als “een onaangenaam gevoel (pijn, druk, ongemak) waargenomen te worden gerelateerd aan de urineblaas, geassocieerd met lagere urinewegen symptomen van meer dan zes weken duur, in de afwezigheid van infectie of andere identificeerbare oorzaken.”3
de geschatte prevalentie van IC/BPS kan variëren afhankelijk van de gebruikte methode. IC/BPS komt vaker voor bij vrouwen, en een recente schatting laat zien dat de verhouding tussen vrouw en man 10: 1,1 is.,1 onder de volwassen vrouwen in de Verenigde Staten bedraagt de geschatte opbrengst 2,7% tot 6,53%.3 IC/BPS wordt vaak gezien bij patiënten met andere pijn aandoeningen zoals allergieën, fibromyalgie, of prikkelbare darm syndroom.4 volgens de National Institutes of Health (NIH) 2012 publicatie, urologische ziekten in Amerika, jaarlijkse uitgaven exclusief medicatie kosten voor Medicare begunstigden ≥65 jaar was $ 249.160.233 (specifieke en niet-specifieke IC gecombineerd).,5
De aanbevolen behandelingsbenadering bestaat uit het gebruik van diagnostische criteria om de aandoening te identificeren en het gebruik van een stapsgewijze methode om te helpen bij het kiezen van de beste therapeutische opties op basis van de kenmerken van de individuele patiënt en de ernst van hun symptomen. De AUA heeft richtlijnen gepubliceerd over diagnose en beheer van IC/BPS; zij benadrukken echter dat het een richtlijn is en niet bedoeld is om rigide te worden geïnterpreteerd.3
pathogenese
de etiologie en pathogenese van IC/BPS is niet goed begrepen., Er kunnen verschillende factoren zijn die leiden tot de manifestatie van deze ziekte en er zijn verschillende mechanismen voorgesteld. Urotheliale afwijkingen zijn gevonden in gevallen van IC/BPS, waaronder een auto-immuunrespons of immunologische respons die een veranderde epitheliale expressie van specifieke antigenen in de blaas veroorzaakt, veranderingen in de glycosaminoglycaan (GAG) – laag en een veranderd cytokeratineprofiel.1,6 de GAG-laag helpt de blaas te beschermen tegen irriterende stoffen aan het oppervlak, dus als het wordt veranderd, kunnen irriterende stoffen uit de urine lekken in het blaasweefsel, wat resulteert in pijn en ontsteking., In sommige gevallen, de blaaswand is littekens of toont petechiale bloedingen bekend als glomerulaties. In ongeveer 10% van de gevallen van IC/BPS zijn Hunnerletsels of vlekken van gebroken huid op de blaaswand aanwezig.Sommige informatie suggereert dat voedingsmiddelen en dranken zoals alcohol, cafeïne, citrusvruchten, tomaten en kruidig voedsel de symptomen kunnen verergeren; dit varieert echter van patiënt tot patiënt.
symptomen
het meest voorkomende symptoom is een toename van het ongemak bij het vullen van de blaas en verlichting bij het leegmaken.,1 andere symptomen die aanwezig kunnen zijn zijn urinaire urgentie, dagfrequentie, pijn, nycturie, pijnlijke voiding, suprapubische pijn, perineale pijn, gevoel van blaasspasmen, pubische druk, dyspareunie, ernstige hematurie en depressie. Veel patiënten ervaren een verslechtering van de kwaliteit van leven en een verstoring van thuis-en werkactiviteiten.1,3
diagnose
diagnose bestaat uit het verzamelen van de voorgeschiedenis van symptomen en bijbehorende aandoeningen van de patiënt, lichamelijk onderzoek en urinetests., Cystoscopie kan worden gebruikt om andere etiologieën uit te sluiten, maar is niet vereist om de diagnose van IC/BPS te stellen. Het kan worden gebruikt om andere aandoeningen te identificeren of uit te sluiten en moet worden uitgevoerd als patiënten hematurie ervaren. Cystoscopie kan ook structurele laesies of een intravesical vreemd lichaam te identificeren, helpen om een kleine subset van patiënten die zouden profiteren van cystoscopische behandeling te identificeren.3,7
gevalideerde symptoomschalen zijn ontwikkeld om de ernst en de klinische vooruitgang van IC/BPS te beoordelen, maar ze helpen niet om IC/BPS te onderscheiden van andere aandoeningen., Er zijn verschillende schalen gebruikt, waaronder de IC symptoom en probleem Index, de urogenitale pijn Index, en de bekkenpijn en urgentie/frequentie (PUF) vragenlijst.1,3,9
infectie en hematurie moeten worden uitgesloten, daarom moet bij alle patiënten met een vermoede IC/BPS urineonderzoek met microscopie worden uitgevoerd. Er moet ook een postvoid restvolume in de urine worden gemeten.3
behandelingsopties
aangezien de etiologie en pathogenese niet goed begrepen zijn en er geen curatieve behandeling is, is het doel van de behandeling het verlichten van symptomen om de kwaliteit van leven te verbeteren., De interstitiële Cystitis databank studie toonde aan dat er geen behandeling consistent effectief is in het verstrekken van verlichting. In dit onderzoek waren er 581 vrouwen met IC/BPS die 183 verschillende soorten behandeling ondergingen tijdens de follow-upperiode en bij de meerderheid van de deelnemers aan het onderzoek was geen enkele behandeling succesvol.
IC/BPS wordt stapsgewijs behandeld en behandelingen worden geïdentificeerd aan de hand van het risico op bijwerkingen en invasiviteit van de behandeling (tabel 1)., De managementbenaderingen zijn georganiseerd in de volgorde van toenemende risico ‘ s, en clinici moeten van het ene niveau naar het volgende bewegen wanneer de minder risicovolle aanpak is mislukt of ineffectief blijkt te zijn.3
eerstelijns
initiële behandeling dient gebaseerd te zijn op de ernst van de symptomen, het oordeel van artsen en de voorkeuren van de patiënt. Patiënten dienen te worden geadviseerd over redelijke verwachtingen ten aanzien van de behandelingsresultaten., Eerstelijnsbehandeling opties bestaan uit patiëntenvoorlichting, zelfzorg/gedragsverandering, algemene ontspanning en stress management, en pijn management.3
patiëntenvoorlichting over de normale blaasfunctie, wat wel en niet bekend is over IC/BPS, risico ‘ s en voordelen van de beschikbare behandelingsopties, het feit dat geen enkel middel effectief is gebleken voor de meerderheid van de patiënten, en dat aanvaardbare symptoombeheersing meerdere opties (inclusief combinatietherapie) kan vereisen voordat symptoombeheersing is bereikt, is van het grootste belang.,3
gedragsverandering en zelfzorg zijn ook belangrijke educatieve punten. Deze kunnen het veranderen van het volume of de concentratie van urine door het verhogen van hydratatie of vocht beperking; het toepassen van lokale warmte of koude over het perineum of blaas; het vermijden van voedingsmiddelen bekend als irriterende; proberen een eliminatie dieet om te bepalen welke voedingsmiddelen kunnen bijdragen; het gebruik van OTC-producten (bijv., Pyridium, nutraceuticals, calcium glycerofosfaat); geest-lichaam strategieën om flare-ups (bijv., meditatie, beeldspraak); bekkenbodem spierontspanning; en blaas training.,
deze strategieën zijn effectief gebleken volgens het NIDDK-onderzoek (National Institute of Diabetes and Digestive and nier Diseases) dat zich richtte op niet eerder behandelde IC/BPS-patiënten.11 patiënten in deze studie voltooiden een gestandaardiseerd education and behavioral modification program (EBMP). Vijfenveertig procent van de patiënten (n = 136) die in de EBMP met placebogroep waren ingedeeld, was duidelijk of matig verbeterd ten opzichte van de beoordeling van de Globale respons.
een andere eerstelijnsbehandeling is algemene ontspanning en stressbeheersing., Yoga, acupunctuur, en hypnose zijn gebruikt met variabele resultaten.3
tweedelijns behandelopties bestaan uit geschikte manuele fysiotherapie technieken; orale middelen zoals amitriptyline, cimetidine, hydroxyzine of pentosaanpolysulfaatnatrium (PPS) (tabel 2); intravesische therapieën, waaronder dimethylsulfoxide (DMSO), heparine of lidocaïne; en pijnbestrijding.,3
Amitriptyline: in een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek werd gemeld dat oraal amitriptyline, een tricyclisch antidepressivum (TCA), superieur was aan placebo wanneer getitreerd van 25 mg per dag naar 100 mg per dag gedurende enkele weken, zoals getolereerd.Amitriptyline vertoonde een klinisch significante verbetering van pijn en urgentie in vergelijking met placebo (P < .001). De meest voorkomende bijwerkingen waren anticholinergisch van aard (d.w.z., sedatie, slaperigheid, misselijkheid) en trad op bij 92% van de patiënten in de amitriptylinegroep en bij 21% in de placebogroep.Als een TCA wordt gebruikt voor de behandeling van IC/BPS, is het belangrijk om te beginnen met een lage dosis en langzaam te titreren, en patiënten moeten worden geïnformeerd dat het enkele weken kan duren om een voordeel te zien.3
Cimetidine: een histamine2-receptor antagonist (H2RA), cimetidine 400 mg tweemaal daags, bleek statistisch significant te zijn ten opzichte van placebo in het verbeteren van de totale symptomen van pijn en nycturie na 3 maanden in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie.,Er waren twee andere observationele studies (300 mg tweemaal daags of 200 mg driemaal daags) die resulteerden in 44% tot 57% van de patiënten die een klinisch significante verbetering van de symptomen rapporteerden. Er werden geen significante bijwerkingen gemeld.14,15 er is een gebrek aan lange termijn follow-up gegevens, en het is bekend dat cimetidine het potentieel heeft om met vele andere medicijnen in wisselwerking te staan.
Hydroxyzine: er zijn gemengde gegevens over het gebruik van hydroxyzine voor de behandeling van IC/BPS., Er was een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat resulteerde in 23% van de patiënten in de behandelingsgroep die een klinisch significante verbetering van pijn en urgentie ondervond, vergeleken met 13% in de placebogroep gedurende een periode van 6 maanden.Dit verschil werd niet statistisch significant gevonden. De patiënten werden gestart met 10 mg per dag en getitreerd naar 50 mg per dag gedurende enkele weken.Er was enige verbetering in een observationele studie, waarin patiënten werden gestart met hydroxyzine 25 mg per dag en getitreerd naar 75 mg per dag gedurende enkele weken.,In dit onderzoek werd gemeld dat 92% van de patiënten een klinisch significante verbetering van de urinewegklachten ondervond. De patiënten in deze studie hadden systemische allergieën, die mogelijk hebben geresulteerd in de respons op hydroxyzine. Bijwerkingen kwamen in beide onderzoeken vaak voor en waren over het algemeen niet ernstig (bijv. sedatie, zwakte). Het wordt aanbevolen om hydroxyzine voor het slapengaan te geven bij patiënten die slapeloosheid kunnen hebben door ‘ s nachts vaak te ledigen. Het hypnotische effect van hydroxyzine kan nuttig zijn bij deze patiënten.,17
PPS: dit middel, beschikbaar onder de merknaam Elmiron, is het meest bestudeerde geneesmiddel voor de behandeling van IC/BPS, en het is de enige orale medicatie goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van blaaspijn of ongemak geassocieerd met IC/BPS.Het heeft antistollings-en fibrinolytische eigenschappen en het voorgestelde werkingsmechanisme werkt als een buffer om de celdoorlaatbaarheid te controleren omdat het zich hecht aan het mucosale membraan van de blaaswand. Dit kan voorkomen dat irriterende opgeloste stoffen in de urine de cellen in de blaaswand bereiken.,Volgens de AUA-richtlijn krijgt PPS de hoogste graad van bewijs als gevolg van het grootste aantal onderzoeken, waarbij meer dan 500 patiënten betrokken waren.3
Het is belangrijk in gedachten te houden dat de proeven van vrij hoge kwaliteit waren, maar gemengde resultaten vertoonden.3 bijvoorbeeld, in een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bij 155 patiënten, vertoonden 38% van de patiënten die PPS kregen (100 mg driemaal daags gedurende 3 maanden) en 18% van degenen die placebo kregen >50% verbetering in blaaspijn (P = .005).,In een andere gerandomiseerde, gecontroleerde studie werden echter geen significante verschillen gemeld in de totale symptoomscores tussen PPS (200 mg tweemaal daags gedurende 4 maanden) en placebo. Beide groepen hadden vergelijkbare percentages van klinisch significante verbetering van de symptomen, respectievelijk 56% en 49%.
De aanbevolen dosering van PPS is driemaal daags 100 mg en het kan 3 tot 6 maanden duren voor de verlichting van de symptomen.Het bijwerkingenprofiel voor PPS is gunstig (zie Tabel 2), waardoor het een goede behandelingsoptie is voor patiënten met sedatie met amitriptyline of antihistaminica.,19 er is echter momenteel geen generieke versie van PPS, dus het is duurder in vergelijking met andere orale middelen die ook generieke geneesmiddelen beschikbaar hebben, zoals TCA ‘ s.
intravesicale behandelingen: intravesicale medicijninstillaties zijn tweedelijnsopties volgens de AUA-richtlijnen en bestaan uit DMSO, heparine of lidocaïne. Intravesical toediening van geneesmiddelen direct in de blaas maakt een hoge concentratie van medicatie om het doelgebied met weinig systemische bijwerkingen te bereiken. Nadelen van deze methode van levering omvatten kosten, risico op infectie en pijn door intermitterende katheterisatie.,1
DMSO is het enige geneesmiddel dat door de FDA is goedgekeurd voor intravesical drug instillation.3 Het wordt verondersteld om verlichting te bieden door het hebben van anti-inflammatoire, pijnstillende, gladde spierontspanning, en mastcel remmende effecten. Het wordt vaak gegeven als cocktail die heparine, natriumbicarbonaat, een lokale steroïde, en/of een lidocaïne voorbereiding kan omvatten. Een katheter wordt in de blaas geplaatst en DMSO wordt vervolgens door de katheter geleid en gedurende 10 tot 15 minuten vastgehouden voordat een normale leegloop plaatsvindt.,3 een voorbeeld van een cocktailregime is: 50% DMSO (50 mL), 100 mg hydrocortison (5 mL), 10.000 eenheden heparinesulfaat (10 mL), en 0,5% bupivacaine (10 mL).21 behandelingen worden gewoonlijk elke 1 tot 2 weken gegeven gedurende 6 tot 8 weken en indien nodig herhaald.3,7
pijnbeheersing: opties voor pijnbeheersing moeten voortdurend worden beoordeeld omdat pijn een belangrijke rol speelt in de kwaliteit van leven. Als pijn niet onder controle wordt gehouden, moet een multidisciplinaire aanpak worden gevolgd. Als patiënten een opflakkering van de behandeling ervaren, dient een pijnregime met doorbraakpijnbeheersingsstrategieën te worden overwogen., Het doel is om een pijnregime te ontwerpen dat aanzienlijke verlichting biedt zonder bijwerkingen. Urinaire analgetica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s), aspirine, narcotica en een verscheidenheid aan niet-verdovende middelen voor chronische pijn kunnen worden gebruikt.3
urinaire analgetica bestaan uit fenazopyridine en methenamine. Deze moeten op korte termijn worden gebruikt, omdat langdurig gebruik nier-of leverdisfunctie kan veroorzaken. Intravesical lidocaïne met heparine en / of natriumbicarbonaat kan worden gebruikt voor mensen met acute episodes van ernstige blaaspijn., Omdat dit blaaskatheterisatie vereist, moet het alleen worden gebruikt bij patiënten die niet voldoende verlichting van andere middelen hebben gevonden.3
derde-tot zesde lijn
indien eerstelijnsbehandelingen en tweedelijnsbehandelingen niet hebben geholpen of de symptomen van de patiënten verergeren, kunnen derdelijnsbehandelingen worden overwogen. Derdelijnsbehandelingen omvatten cystoscopie onder anesthesie met korte duur, lage druk hydrodistention, pijnbeheer, en behandeling van Hunner letsels, indien gevonden.,3
Vierdelijns behandelingsopties omvatten botulinetoxine a (Botox) injecties in de blaasspier, neuromodulatie en pijnbestrijding. Botox kan significante bijwerkingen veroorzaken, waaronder urineretentie en pijnlijk urineren. Neurostimulatie is niet effectief voor pijn, maar kan nuttig zijn voor de frequentie/urgentie van Plassen. Vijfde lijn behandelingen bestaan uit ciclosporine A met pijnbeheersing, en zesde lijn opties zijn afleiding met of zonder cystectomie, pijnbeheersing, en substitutie cystoplasty.,3
samenvatting
De behandeling van IC / BPS kan een uitdaging zijn gezien het gebrek aan gegevens en de variabiliteit in ervaren symptomen. De AUA richtlijn biedt een startpunt voor de behandeling, maar de behandeling moet worden geïndividualiseerd voor elke patiënt. Onderwijs is de sleutel voor zowel zorgverleners als patiënten, dus er zijn redelijke verwachtingen. De behandeling dient stapsgewijs te bestaan uit zowel nietfarmacologische als farmacologische opties.