Orbital Medial Wall Fractures

orbitale mediale Wandfracturen

etiologie

fracturen van de mediale orbitale wand zijn het gevolg van stomp trauma aan het periorbitale gebied. De aandoening kan het gevolg zijn van verkeersongevallen, sportactiviteiten, geweld of valblessures., Mediale wandfracturen komen minder vaak voor in isolatie en vaker bij een vloerfractuur of als onderdeel van een complexe fractuur. Daarnaast kunnen er ook frontale, nasoethmoïdale en maxillaire fracturen zijn.

risicofactoren

mensen met verwondingen aan het oog en / of periorbitale gebied kunnen last hebben van een orbitale fractuur. Mannen zijn groter dan vrouwen. Activiteiten met een hoog risico omvatten contactsporten. Sommigen veronderstellen dat sommige etnische groepen anatomisch vatbaar zijn voor deze fracturen.,

algemene pathologie

mediale wandfracturen worden meestal veroorzaakt door letsel in het midden van het gezicht aan de orbitale rand en / of het oog. Bij verpulverde fracturen kunnen de meest voorkomende botfragmenten en intraorbitale inhoud (bijv. extraoculaire spier, vet of weke delen) herniaten in de ethmoïdale sinus. Andere soorten fracturen zijn de scharnierfractuur, klap in fractuur en de valluikfractuur. Mediale orbitale wand blow out fracturen, per definitie is een pure interne breuk beperkt tot de orbitale wand zonder betrokkenheid van orbitale rand., Twee theorieën zijn voorgesteld om te verklaren hoe deze breuken optreden, de hydraulische of knikmechanismen. Hoogstwaarschijnlijk is het een combinatie van deze twee mechanismen in de meeste gevallen.

Pathofysiologie

De hydraulische hypothese stelt dat de orbitale vloer en/of mediale orbitale wanden zijn gebroken wanneer er een toename van de orbitale druk met een externe impact die leidt tot een verhoogde orbitale druk resulterend in een breuk. De zijwand en het dak zijn meestal dik genoeg om een dergelijk trauma te weerstaan.,de kniktheorie stelt dat de kracht die op de orbitale Rand werd uitgeoefend, de kracht overbracht naar de zwakkere orbitale vloer of mediale wand die breuk veroorzaakte. de mediale baan is de dunste van de orbitale wanden en is daardoor vatbaarder voor breuken.

primaire preventie

het vermijden van trauma aan het gezicht of het periorbitale gebied, bijvoorbeeld het dragen van een beschermend gezicht en / of een bril bij contactsporten en het voorkomen van slip-en valletsel, kan het risico op mediale orbitale wandfracturen verlagen.,

diagnose

radiologische studies, in het algemeen een CT, bevestigen de aanwezigheid van een mediale orbitale fractuur. Gewone films worden niet aanbevolen voor mediale wandfracturen omdat ze minder dan 50% van de fracturen detecteren.

anamnese

de patiënt kan recent trauma opmerken aan het gezicht of aanwezig zijn met orbitaal emfyseem na het blazen van de neus zonder voorkennis van de fractuur. Als de patiënt een toename van periorbitale zwelling na neus-blazen heeft, kan dit indicatief zijn voor de open communicatie tussen de neusholte en de baan die emfyseem rond het oog veroorzaakt., Sommige patiënten met vertraagde enoftalmos verdienen verdere beoordeling voor een oude fractuur of andere pathologie.

symptomen

patiënten kunnen asymptomatisch zijn met een geïsoleerde mediale orbitale fractuur. Epistaxis, weke delen tekenen, en subcutane emfyseem kan aanwezig zijn. In gevallen met mediale rectus spier of geassocieerde weke delen beknelling, patiënten kunnen klagen over diplopie in horizontale blik of pijn op oogbewegingen. Kinderen en jongvolwassenen met beknelling kunnen last krijgen van misselijkheid, braken, bradycardie, duizeligheid vanwege de oculocardiale reflex., Soms, zelfs zonder spier beknelling, is diplopie of beperking in extraoculaire beweging aanwezig als gevolg van zwelling van zachte weefsels.

lichamelijk onderzoek

volledig oogonderzoek is essentieel in alle traumagevallen, inclusief meting van gezichtsscherpte, intraoculaire druk, zorgvuldige evaluatie van de pupil, desaturatie van rode kleur en verwijd fundus onderzoek. bij palpatie kan er crepitus zijn, wat wijst op emfyseem, en palpatie voor step off misvorming en gezichtsgevoel dient te worden geëvalueerd en kan aanwezig zijn bij gelijktijdige orbitale vloerfractuur..,
patiënten kunnen een verstoorde horizontale oogbeweging hebben bij zowel adductie als abductie en zij kunnen klachten hebben over diplopie in dergelijke blikken.
Enophthalmos kan worden gemeten met een exophthalmometer. In het vroege stadium, enophthalmos kan worden gemaskeerd als gevolg van weke delen zwelling. Herhaalde exoftalmometrie bij vervolgonderzoeken kan passend zijn om de aanwezigheid van enoftalmos aan het licht te brengen. Soms is er proptosis vroeg na trauma als gevolg van ernstige periorbitaal weefsel oedeem. Hoewel niet gebruikelijk, retrobulbar bloeding kan optreden., In ernstige gevallen kan een bloeding leiden tot een orbitale compartimentsyndroom en kan zich presenteren met pijnlijke proptosis, verhoogde intraoculaire druk en een afname van het gezichtsvermogen als gevolg van compressie van de oogzenuw. In dergelijke gevallen kan dringende interventie mogelijk zichtbesparing zijn.
naast de baan, kan het trauma leiden tot perioculaire weke delen verwondingen, zoals ooglid scheuren., Mogelijke oogletsel, omvatten globe breuk (cornea of sclera scheur), iridodialyse, lensinstabiliteit, traumatische cataract, glasvocht bloeding, commotio retinae, retinale bloeding of loslating, choroïdale breuk en traumatische oogzenuwlijden.
behalve oogheelkundig onderzoek moet men nagaan of er tekenen zijn van de oculocardiale reflex, waaronder bradycardie, misselijkheid, braken, syncope of zelfs hartblokkade, die kunnen optreden wanneer er sprake is van extraoculaire spier beknelling, vooral bij kinderen of jongvolwassenen.,

klinische diagnose

We moeten patiënten met orbitale fractuur verdenken als er een voorgeschiedenis is van trauma aan het periorbitale gebied of gezicht. Bijkomende tekenen zoals horizontale oculaire dysmotiliteit, chirurgische emfyseem en enophthalmos kunnen ons raken de aanwezigheid van mediale orbitale wandfractuur. Radiologisch onderzoek kan de diagnose bevestigen.

diagnostische procedures

computertomografie (CT) is het primaire diagnostische instrument voor het evalueren van orbitale fracturen, spier beknelling of retrobublaire bloeding., Daarnaast kan CT helpen bij het beoordelen van de grootte van de fractuur en het plannen van daaropvolgende chirurgische reparatie. Terwijl gewone film x-stralen van de baan kan onthullen een ethmoïdale sinus ondoorzichtigheid, de test is ongevoelige manier om mediale wand breuk op te pikken.

differentiële diagnose

periorbitale ecchymose zonder fractuur, waarbij er een beperking kan zijn in extraoculaire beweging, niet beperkt tot horizontale blik. Spierparese na trauma kan ook beknelling simuleren.,

medische therapie

wanneer er een mediale wandfractuur optreedt, moeten patiënten neusblaas vermijden om te voorkomen dat orbitaal emfyseem en niet-steriel weefsel in de sinussen in de orbitale holte terechtkomen. De rol van antibiotica is controversieel, vooral zonder gelijktijdige sinusziekte.

chirurgie

Dit is een van de controverses in de behandeling van orbitale fracturen. Een literatuuronderzoek van 1983 tot 2002 en publiceerde de klinische aanbeveling van herstel van orbitale vloerfractuur in 2002 op basis van 31 beoordeelde artikelen (Burnstine MA, Oftalmology 2002)., De richtlijn kan ook worden toegepast bij mediale wandfractuur. het wordt aanbevolen om de fractuur onmiddellijk te herstellen als er sprake is van een niet-oplopende oculocardiale reflex, uitgesproken extraoculaire motiliteit, beknelling van extraoculaire spier zoals blijkt uit CT of vroege enoftalmie.chirurgisch herstel werd traditioneel idealiter uitgevoerd binnen 2 weken wanneer er symptomatische diplopie en positieve kracht-test of grote fracturen zijn die latente enoftalmie veroorzaken., Deze gegevens zijn voornamelijk van orbitale vloerbreuken en recente gegevens suggereren reparatie kan worden uitgesteld zelfs de afgelopen twee weken, tenzij er beknelling. Chirurgische vertraging kan ook nodig zijn als gevolg van medische comorbiditeiten of gelijktijdige gescheurde globe of intraoculaire verwondingen.
wanneer er sprake is van een goede extraoculaire beweeglijkheid, minimale diplopie en geen significante enoftalmie (d.w.z. <2mm en cosmetisch aanvaardbaar), is conservatieve behandeling adequaat en kan diplopie zonder beknelling verdwijnen.,
Last but not least, we moeten ook rekening houden met de leeftijd van patiënten, pre-morbide toestand en voorkeur aangezien operatie niet zonder risico’ s is.

chirurgische benadering

fractuur kan worden hersteld door open of endoscopische benadering. In de open benadering wordt de toegang tot het inferieure aspect van de mediale wand uitgevoerd door een subciliaire incisie of transconjunctivale incisie. De aanpak kan ook worden gebruikt voor gecombineerde mediale en inferieure orbitale wandfracturen. Voor geïsoleerde mediale wandfractuur is een transcarunculaire incisie een optie.,
bij de endoscopische benadering wordt het uncinaatproces doorgesneden en wordt ethmoïdectomie uitgevoerd om de plaats van de fractuur aan de mediale orbitale wand af te bakenen. Hernia orbitaal weefsel wordt verminderd en een implantaat zoals silastic, merocel of medpor op maat iets groter dan het defect wordt ingebracht. Er moet op worden gelet dat het implantaat niet te groot wordt, wat kan leiden tot hogere percentages complicaties, waaronder extrusie., Geforceerde suctie testen en puls test (waarbij globe voorzichtig wordt geduwd extern en pulsatie wordt waargenomen door middel van endoscoop) worden uitgevoerd om volledige oculaire motiliteit en de juiste plaatsing van het implantaat te bevestigen. Postoperatieve neusverpakking is noodzakelijk.,964e4d3″> Beperkingen

Relatief beperkt posterior baan zichtbaarheid Kan niet worden gebruikt in grote gebrek Complicaties Deksel malposition

• Maxillaire sinusitis (als gevolg van de achteruitgang sinus drainage)
• Post op infraorbital paresthesie (het oplossen van 2-8 weken daarna)
• ongewenste verplaatsing van het bot fragment te orbital holte

Voordelen Lichte voordelig met betrekking tot de werking, de lengte van verblijf in het ziekenhuis en de kosten.,

• kan worden gebruikt bij vroege reparaties
• minder globe retractie

complicaties

Fractuurherstel kan mogelijk een daling van het gezichtsvermogen of zelfs blindheid veroorzaken als de oogzenuw tijdens de operatie gewond raakt of als er retrobulbaire bloeding/hematoom is die compressie van de oogzenuw en verhoogde intraoculaire druk. Aanhoudende of verergerende diplopie, implantaatgerelateerde complicaties zoals infectie of migratie van implantaat, absorptie van bottransplantaat kan optreden na operatie., Lid malposition zoals cicatrische ectropion is een bekende complicatie met subciliaire incisie en wordt gemeld om minder vaak in transconjunctivale benadering. Nochtans, suggereren sommigen zorgvuldige weefseldissectie kan gelijkaardig tarief van ectropion tussen de 2 methodes maken. Zelfs met repair orbitale vetatrofie kan leiden tot Enoftalmos

extra middelen

1. klinische aanbevelingen voor herstel van geïsoleerde orbitale Vloerfracturen, een Evidence-based analyse; Michael A. Burnstine; Oftalmologie 2002; 109: 1207-1213
2. endoscopisch herstel van orbitale Vloerfracturen; D., Gregory Farwell; Facial Plast Surg Clin N Am 14 (2006) 11-16
3. Epidemiologie en beheer van orbitale fracturen; Antonio Augusto V.,
4. Endoscopische Orbital Breuk Herstellen; Yasaman Mhadjer et al; Otolaryngologic Kliniek van Noord-Amerika 39 (2006) 1049-1057
5. Management van Orbital Fracturen; Risto Kontio; Mondelinge Maxillofaciale Surg Clin N Am 21 (2009) 209-220
6. Een Analyse van 733 Operatief Behandeld Blowout Fracturen; Mi Jung Chi; Ophthalmologica 2010;224:167-175
7. Vergelijking van Endoscopische Endonasal Vermindering en Transcaruncular Vermindering voor de behandeling van Medische Orbital Muur Fracturen; Kihwan Han; Ann Plastic Surg 2009;62: 258-264
8. Endoscopische Benadering naar Mediaal Orbital Muur Fracturen; John S., Rhee; Facial Plastic Surg Clin N Am 14 (2006) 17-23
9. Gewijzigd Techniek voor Endoscopische Endonasal Vermindering van de Mediale Orbital Muur Breuk Met een Resorbeerbare Paneel; Jaewoon We; Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25:303-305
10. de Behandeling van Orbital Fracturen : Evaluatie van Chirurgische Technieken en Materialen voor de Wederopbouw; Daniel Nowinski; J Craniofac Surg 2010;21: 1033Y1037
11. Mediale orbital muur fracturen classificatie en klinische profiel; Nolasco FP, Mathog RH; Otolaryngol Head Neck Surg. Apr 1995; 112(4):549-56.
12. mediale wandfractuur: een update., Thiagarajah C, Kersten RC; Craniomaxillofac Trauma Recontr. 2009 Oct;2(3):135-139.