protocollen voor het overschakelen op Carvedilol
Er zijn geen gegevens uit de grote RCT ‘ s over het overschakelen van patiënten van dergelijke veelgebruikte cardioselectieve β-blokkers als metoprolol of atenolol op carvedilol omdat klinische studieprotocollen over het algemeen patiënten uitsluiten die eerder een β-Blokker kregen., De hier gepresenteerde aanbevelingen zijn voornamelijk gebaseerd op de observationele ervaring van HF-artsen die vertrouwd zijn met het gebruik van carvedilol en bij het overschakelen van dergelijke patiënten. Voor de volledigheid worden ook de schema ‘ s onderzocht die in twee publicaties werden gebruikt waarin werd overgeschakeld.
hoewel overschakelen gewoonlijk veilig is en goed wordt verdragen, moet het oordeel van de arts over de behoeften van de individuele patiënt worden gehandhaafd. De dosis van de eerste of tweede generatie β – Blokker die de patiënt krijgt, is een belangrijke overweging voor het gekozen omschakelingsschema.,
de belangrijkste factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het overschakelen op carvedilol zijn het handhaven van een adequate β-blokkade om de mogelijkheid van precipitatie van ischemie of aritmieën te vermijden, het kiezen van een aanvangsdosis met een laag potentieel voor het veroorzaken van vasodilaterende bijwerkingen (bijv. duizeligheid of hypotensie), en het vermijden van veranderingen in de HF-status als gevolg van veranderingen in receptorgevoeligheid en-dichtheid.
daarnaast dient, zoals bij elke patiënt die een β-blokkade Start, een adequate behandeling met diuretica en ACE-remmers te worden ingesteld en dienen patiënten vrij te zijn van volumeoverbelasting., Als een overweging om over te schakelen wordt gedreven door klinische verslechtering of gebrek aan klinische respons, moeten patiënten eerst worden gestabiliseerd door hun diureticum of ACE-remmer te moduleren. Het starten of overschakelen van β-blokkers wordt niet aanbevolen bij patiënten die een ernstige decompensatie van HF ervaren (bijv. waarbij intraveneuze positieve inotrope middelen, vasodilatatoren of mechanische interventies nodig zijn). Het overschakelen op carvedilol mag in geen geval worden beschouwd als een rescue-therapie voor een patiënt bij wie de klinische toestand acuut destabiliseert., Aan de andere kant moet een overschakeling op carvedilol vooral worden overwogen bij patiënten bij wie de ziekte niet verbetert of verergert ondanks behandeling met een andere β-Blokker.
in afwachting van een verandering op carvedilol dienen patiënten geïnformeerd te worden over de mogelijkheid van symptomen die voornamelijk verband houden met α-blokkade (vasodilatatie). Deze symptomen kunnen vaak worden vermeden of verbeterd door toediening van carvedilol en ACE-remmer met ten minste 2 uur te scheiden., Patiënten moeten ervan verzekerd zijn dat deze effecten meestal zelfbeperkt zijn en binnen enkele weken verdwijnen zonder dat interventie nodig is. De meeste carvedilol-gerelateerde symptomen moeten worden aangepakt door het diureticum of ACE-remmer van de patiënt aan te passen. In sommige gevallen kan ook worden overwogen de titratiesnelheid te vertragen of de dosis te verlagen. Het zou verstandig zijn om geen andere vasodilatoren zoals calciumantagonisten, nitraten of andere antihypertensiva toe te voegen tijdens de switch.,voor het overschakelen van andere β-blokkers op carvedilol zijn twee benaderingen gebruikt: een onmiddellijke of abrupte verandering waarbij de bestaande β – Blokker wordt gestopt en carvedilol binnen 24 uur wordt gestart, gevolgd door een daaropvolgende optitratie, en een overlappende strategie waarbij een β-blokker van de eerste of tweede generatie wordt gespeend terwijl carvedilol gelijktijdig wordt gestart en getitreerd.
Di Lenarda et al. gerapporteerd over het overschakelen van metoprolol naar carvedilol bij HF-patiënten die niet voldoende hebben gereageerd op metoprolol., Van een totaal van 154 stabiele, gedilateerde cardiomyopathie patiënten werd vastgesteld dat 20% aanhoudende LV disfunctie had (EF <40% en verminderde inspanningstolerantie) ondanks meer dan 12 maanden adequate behandeling metoprolol (gemiddelde dosis van 142 mg/dag). De helft van deze patiënten werd onmiddellijk overgeschakeld op carvedilol, te beginnen 18 uur na hun laatste dosis metoprolol. Voor metoprolol-doses ≥100 mg (d.w.z. medium tot hoge doses) en systolische bloeddruk >100 mm Hg werd carvedilol gestart bij 12,5 mg tweemaal daags; anders (d.w.z., voor patiënten die lage tot gemiddelde doses metoprolol kregen) werd begonnen met 6,25 mg tweemaal daags en snel getitreerd om de 3 dagen tot een maximale dosis van 50 mg tweemaal daags, gebaseerd op een doel om een hartslag van 60 SPM of systolische bloeddruk van 100 mm Hg te bereiken. De gemiddelde toegediende dosis carvedilol was 74 mg/dag. lichte symptomatische hypotensie trad zelden op tijdens carvedilol titratie en werd behandeld met aanpassing van de dosis diureticum of ACE-remmer.
Maack et al., onlangs gemeld over het schakelen tussen β-blokkers (metoprolol en carvedilol) bij 68 patiënten behandeld met een van beide middelen gedurende 1 jaar die waren verbeterd in termen van LVEF en NYHA klasse. Patiënten werden overgezet als ze stabiel waren op een minimale dosis van 25 mg tweemaal daags carvedilol of 100 mg metoprolol. De crossover werd uitgevoerd binnen 1 dag tijdens de controle van de bloeddruk en hartslag in de polikliniek. Aanvankelijk werd overgeschakeld tussen patiënten die doses van 25 mg carvedilol en 100 mg metoprolol kregen., De auteurs meldden dat de overgang van metoprolol naar carvedilol goed werd verdragen; de eerste patiënten die van carvedilol naar metoprolol overstapten, ondervonden echter vaak hypotensie of bradycardie. De switchdosis werd verlaagd tot 50 mg metoprolol. Ondanks deze lagere aanvangsdosis ondervond 25% van de patiënten nog steeds hypotensie of bradycardie. De auteurs stelden dat dit waarschijnlijk gerelateerd was aan een grotere inverse agonistische activiteit en meer uitgesproken negatieve inotrope effecten van metoprolol.,
in de klinische praktijk lijken de meeste patiënten een eenvoudige aanpak te tolereren, namelijk het stoppen met de bestaande β-Blokker bij het starten met carvedilol, vooral als ze relatief lage doses van het middel van de eerste of tweede generatie krijgen. Voor deze niet-overlappende of abrupte omschakeling dient de huidige β-Blokker ongeveer 12 uur vóór de eerste dosis carvedilol te worden gestopt. Zoals vermeld, kunnen de meeste patiënten in eerste instantie worden overgezet naar 6,25 mg of 12,5 mg tweemaal daags en vervolgens met tussenpozen van 1-2 weken worden getitreerd ( Tabel 1)., In sommige gevallen waar precipiterende ischemie of hartritmestoornissen een grotere zorg zijn, en in het bijzonder bij patiënten die hogere doses van het middel van de eerste of tweede generatie krijgen, kan een overlappend schema voor het initiëren en titreren van een verandering in carvedilol worden gebruikt ( Tabel 2 ). Patiënten die al maximaal β-blokkeerd zijn, mogen geen significant aanvullend β-blokkerend effect ondervinden van een lage dosis carvedilol toegevoegd aan hun gevestigde agens; deze overlapping zal tijd geven voor aanpassing aan het vaatverwijdende effect van de α1-remming.,
gezien de bijkomende α1-en β2-adrenerge blokkerende effecten van carvedilol wordt een onmiddellijke overschakeling van een andere β-Blokker naar hoge doses carvedilol niet aanbevolen. De aanvangsdosis carvedilol bij momenteel β-geblokkeerde patiënten kan echter hoger zijn dan de gewoonlijk aanbevolen aanvangsdosis van 3,125 mg b.i.d. bijvoorbeeld, patiënten die al een hoge dosis β1 blokkade verdragen met een stabiele hartslag en bloeddruk kunnen worden gestart met carvedilol 12,5 mg b.i.d. en vervolgens worden getitreerd tot een doeldosis., Degenen die behandeld worden met lagere doses β1-selectieve middelen en/of degenen met een marginale bloeddruk kunnen in eerste instantie worden overgezet op 6,25 mg tweemaal daags carvedilol, gevolgd door optitratie.
hoewel metoprolol en atenolol, veelgebruikte β1-selectieve middelen, in dit artikel worden gebruikt als voorbeelden voor het overschakelen ( Tabel 1 en Tabel 2 ), kunnen vergelijkbare stappen worden bepaald voor andere β-blokkers. Bij patiënten bij wie de arts ervoor kiest om vanwege bijwerkingen of andere redenen niet naar hogere doses te titreren, kan nog steeds klinisch voordeel worden verwacht bij carvedilol-doses van 6,25 mg of 12,5 mg tweemaal daags.,, zoals aangetoond in klinische studies.
1
– selectief agens
Er zijn gevallen waarin men titratie van carvedilol naar een β1-selectief agens kan overwegen. In HF, de voorkeur agent is metoprolol CR / XL in de Verenigde Staten (en ook bisoprolol buiten de Verenigde Staten), gezien de resultaten van RCTs en Amerikaanse Food and Drug Administration goedkeuring., Deze switch kan nodig zijn door echte intolerantie voor carvedilol (om welke reden dan ook) bij sommige patiënten of door het “ontmaskeren” van reactieve luchtwegaandoeningen door de β2-receptor blokkerende eigenschap van carvedilol bij anderen. Wanneer wordt overgeschakeld van een niet-selectieve β-antagonist met een α1-receptorblokkerende werking (bijv. carvedilol) op een selectieve adrenerge blokker, kunnen Tabel 1 en Tabel 2 omgekeerd worden gevolgd. Met deze schakelaar is er weinig bezorgdheid over perifere vasodilatatie., Echter, farmacologische eigenschappen zoals dosis-equivalentie van β-blokkade, effecten op glycemische controle, en andere moeten worden overwogen zodat een schakelaar gevolgd door titratie bij de meeste patiënten noodzakelijk blijft.