Casuspresentatie
een 50-jarige man presenteerde zich aan zijn tandarts met pijn aan de rechterzijde van de kin en gevoelloosheid voor een paar dagen en werd behandeld voor een tandheelkundig abces op klinische verdenking, hoewel X-ray leek normaal en het was een droge tik op boren, wat tandheelkundig abces uitsluit als de oorzaak van zijn symptoom.,
twee weken later werd hij opgenomen in de afdeling voor ongevallen en noodgevallen (A & E) na gegeneraliseerde spierpijn, vermoeidheid, zwakte, anorexia, misselijkheid, braken en meer dan 24 uur zweten. Hij werd behandeld met intraveneuze vloeistoffen, antibiotica en analgetica en afgevoerd als een & E met een diagnose van infectie na tandheelkundige interventie.10 dagen later kwam deze heer terug met een klacht van shock als sensatie in de onderlippen en een gevoelloos kin en werd opgenomen in de medische afdeling.,
zijn medische geschiedenis was van dieet gecontroleerde diabetes mellitus, goed gecontroleerde hypertensie en hypothyreoïdie op regelmatige thyroxine.
onderzoek toonde geen gevoel van aanraking en pijn aan bij de mandibulaire deling van de craniale nervus trigeminus onder de onderlip aan de rechterkant. Andere hersenzenuwen en centraal zenuwstelsel onderzoek waren normaal. Alle andere systemen bleken klinisch normaal te zijn.
eerste onderzoek toonde een verhoogd C reactief eiwit (CRP)-139 aan.,2 mg / l en een licht verhoogde gammaglutamyltransferase-173 IE/ l, normale volledige bloedtelling, creatinine, ureum en elektrolyten, glucose, leverfunctietest en röntgenfoto van de borst op het moment van de eerste presentatie. De differentiële diagnose in dit stadium was van een niet-specifieke virale ziekte, atypische virale myositis of atypisch Guillain-Barre syndroom.
aangezien de spierpijn, lage koorts aanhield en de gevoelloosheid van de kin zich begon uit te spreiden voorbij de middellijn naar de andere kant werd een gecomputeriseerde tomografie (CT) scankop uitgevoerd die geen focale laesies vertoonde., Virale markers waren negatief en bloed / urine cultuur vertoonde geen bacteriële groei. Urine voor leptospirose screen was ook negatief. Echocardiogram toonde een normale hartfunctie en geen bewijs van bacteriële endocarditis. Echografie buik werd uitgevoerd, maar slechte uitzichten werden gevonden Als gevolg van het lichaam habitus van de patiënt.
In de volgende 2 weken werd de leverfunctietest gestoord. CRP en bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) bleven verhoogd. Een lichte zwakte van de linker onderste ledematen ten opzichte van de rechter werd waargenomen, samen met een nieuw begin van de rechter oksel lymfadenopathie (5 × 5 cm)., De patiënt werd behandeld met antibiotica, pijnstillers, vitaminen en voeding. Ondertussen begon de nierfunctie te verslechteren en werd de patiënt oligurisch met tekenen van vochtoverbelasting, waardoor kalium, ureum en creatinine werden verhoogd. De bloedfilm in dit stadium toonde een leucoerytroblastisch Beeld en lymfocytose. De patiënt was hypercalcemisch (3,0 mmol/l). Anaërobe bloedkweek toonde groei van grampositieve cocci waarvoor teicoplanine werd gestart. De patiënt werd in dit stadium opgenomen op de IC (Intensive care unit) voor ondersteuning van de nier-en leverfunctie.,
we vermoedden op dit moment een lymfoproliferatieve aandoening en besloten om een CT-scan te doen thorax en buik, beenmergbiopsie en biopsie van oksel lymfeklieren.
CT scan thorax toonde een grote Solitaire rechter okselknoop maar geen andere mediastinale of abdominale lymfadenopathie. Longvelden waren helder met milde bilaterale pleurale effusie. Er was bilaterale niervergroting klinisch als gevolg van acute nefritis.
de patiënt werd ondersteund door continue veno-veneuze hemofiltraion (CVVH) vanwege verslechtering van de nierfunctie via veneuze toegang rechts femoraal., Arterieel bloedgas (ABG) vertoonde verergering van acidose ondanks CVVH. pH-7,315, pO2-117,9 mmHg, PCo2-31,7 mm Hg, BE-9,4, HCO3-15,8 mmol / L. Filter werd gewijzigd in een groot formaat en het vloeistofvolume nam toe. Ondanks veranderingen in CVVH verbeterde de acidose enigszins en werd daarom gestart met NaHCO3-infusie van 100 ml/uur tot een totaal van 300 ml.
beenmergaspiraat vertoonde 70% infiltratie met lymfoblastisch lymfoom, zeer agressief type en waarschijnlijk niet in remissie (figuur (Figuur 11 en and22).,
gewijzigde Wright-kleuring (100 × vergroting): Hypercellulair merg met 60-70% grote lymfoblasten met duidelijk gevacuoliseerd basofiel cytoplasma, grotendeels kenmerkend voor Lymfoblastisch lymfoom.
PAS vlek (100 × vergrotingen): negatief.,
resistente verergering van acidose ondanks CVVH, toenemende beademingsondersteuning, toenemende behoefte aan adrenaline en nor adrenaline om hemodynamische stabiliteit te behouden met een diagnose van acuut lymfoblastisch lymfoom met multi-orgaanfalen, hebben we besloten de ondersteuning in te trekken na overleg met familieleden. De patiënt overleed na enkele minuten van het intrekken van de steun. Dit alles gebeurt binnen een periode van 6 weken vanaf zijn eerste presentatie met een gevoelloos kin.