pulsdruk

de standaarddefinitie van hypertensie omvat een verhoging van SBP en/of DBP. In overeenstemming met deze definitie omvatten veel epidemiologische onderzoeken naar de risico ‘ s op lange termijn van de ziekte geen patiënten met een hoge SBP, maar een normale of lage DBP.1-3 patiënten met de breedste PPs werden hierbij uitgesloten. Ondanks deze systematische entree bias, deze studies hebben aangetoond verhogen cardiovasculair risico van hogere SBP en PP bij dezelfde DBP.,4 in 1971 benadrukten onderzoekers met de Framingham Heart Study5 de grotere risico ‘ s van een verhoogde SBP vergeleken met de DBP bij patiënten ouder dan 55 jaar. Hoewel het waarschijnlijk betrokken was, werd PP zelden genoemd.6

hoewel een grote PP gemeten aan de armslagader met behulp van de manchetmethode geen nauwkeurige weergave is van de proximale aorta PP, suggereert het wel een verstijfde aorta. Dergelijke stijfheid,door middel van een verscheidenheid van mechanismen,7, 8 heeft de neiging om de SBP te verhogen en de DBP te verlagen., De eerste, die linker ventriculaire pulsatile werk verhoogt, wordt geassocieerd met linkerventrikelhypertrofie en vereist een grotere coronaire bloedstroom. De laatste vermindert de druk waarvan de coronaire stroom afhankelijk is, en samen verhogen ze de kwetsbaarheid van het hart voor ischemie. Dit alles suggereert dat PP zelf een belangrijke voorspeller van hartrisico zou kunnen zijn.

bewijs begint zich te verzamelen ter ondersteuning van deze visie. In 1994 rapporteerden Madhavan et al9 een reeks van 2207 onbehandelde hypertensieve proefpersonen die gedurende gemiddeld 4,8 jaar werden gevolgd., Uit dit onderzoek bleek dat proefpersonen in het bovenste tertiel van PP (≥63 mm Hg) een grotere mortaliteit hadden dan die in de onderste tertielen en dat PP, maar geen SBP of DBP, een onafhankelijke voorspeller was van myocardinfarct. In een latere studie4 uit dezelfde groep werd een groter aantal van 5730 behandelde en onbehandelde hypertensieve patiënten gemeld. Na aanpassing voor andere risicofactoren was PP de enige maat voor de bloeddruk die significant en onafhankelijk gerelateerd was aan de incidentie van myocardinfarct tijdens de behandeling.,in 1989 werden in een studie van Frankrijk10 bevindingen beschreven voor 18 336 mannen en 9351 vrouwen die gedurende gemiddeld 9,5 jaar werden gevolgd. Dit waren niet-geselecteerde proefpersonen die zich vrijwillig meldden voor gratis medische onderzoeken. Bloeddrukgegevens werden statistisch verdeeld in stabiele en pulserende componenten. Er was een verband tussen de pulsatiele component en linkerventrikelhypertrofie bij beide geslachten, evenals een positieve correlatie met overlijden door coronaire hartziekte bij vrouwen., De resultaten bij beide geslachten werden verzwakt door het geringe aantal sterfgevallen in elke groep, wat een gevolg was van de relatief korte duur van de follow-up.

Het doel van dit rapport was het effect van de initiële PP te beoordelen op de langetermijnrisico ‘ s van cardiovasculaire mortaliteit bij de mannelijke proefpersonen van dit zelfgeselecteerde cohort die gedurende 10 extra jaren gevolgd werden, tot een totale follow-upperiode van 19,5 jaar.,

methoden

proefpersonen

het Franse Volksgezondheidsstelsel (Securité Sociale–CNAM) biedt alle werkenden en gepensioneerden en hun gezinnen om de vijf jaar gratis gezondheidsonderzoeken aan. Het IPC is een van de grootste medische centra in Frankrijk; sinds 1970, ≈15 000 onderzoeken van personen die wonen in de omgeving van Parijs worden jaarlijks uitgevoerd. In deze studie presenteren we gegevens die een populatie beschrijven die bestaat uit alle 19 083 mannen in de leeftijd van 40 tot 69 jaar die een systematische gezondheidscontrole ondergingen in het centrum IPC in de periode van mei 1972 tot mei 1977., Deze proefpersonen werden geselecteerd uit de 39 495 mannen die tijdens deze periode bij het centrum IPC werden onderzocht. Medewerkers en werkende leidinggevenden vertegenwoordigden 88% van de bestudeerde bevolking.

bloeddruk in liggende positie werd gemeten door een verpleegkundige in de rechterarm met behulp van een handmatige bloeddrukmeter. Na een rustperiode van 10 minuten werd de druk driemaal gemeten en werd het gemiddelde van de laatste twee metingen berekend. De eerste en de vijfde fase van Korotkoff werden gebruikt om SBP en DBP te definiëren., De rookstatus werd beoordeeld aan de hand van een zelf toegediende vragenlijst met dichotomische (ja of nee) vragen over het gebruik van tabak. Plasmacholesterol werd gemeten met een Technicon sma 12.

de follow-up studieperiode eindigde in December 1994 (gemiddelde follow-up, 19,5 jaar). Overleden personen werden geïdentificeerd aan de hand van de sterftecijfers van het Institut National de Statistiques et d ‘ Etudes Economiques., Een patiënt van onze cohort werd als overleden beschouwd toen hij dezelfde voornaam, achternaam, Geslacht en geboortedatum had als een persoon die tijdens de follow-up werd geregistreerd in het Institut National de Statistiques et d ‘ Etudes Economiques. Door het gebruik van deze matching procedure was de identificatiefout <1%. Alleen personen die aan alle vier deze criteria voldeden, werden als overleden beschouwd. Individuen die overeenkomen voor geslacht, achternaam, en slechts een van de andere twee criteria werden uitgesloten van de studie., Alle andere proefpersonen werden geacht aan het einde van de follow-upperiode nog in leven te zijn. Op basis van deze procedure werden 3653 proefpersonen van onze cohort beschouwd als overleden tijdens de follow-up periode. De oorzaken van sterfte zijn ontleend aan de overlijdensakten. Deze gegevens werden verstrekt door het Department of Mortality of the INSERM (Unit SC 8). De doodsoorzaken werden gecodificeerd volgens de Internationale Classificatie van ziekten (achtste herziening tot 1978 en negende herziening na 1979).,

Data-analyse

patiënten werden onderverdeeld in vier groepen naar leeftijd (jong, 40 tot 54 jaar; ouder, 55 tot 69 jaar) en MBP (MBP=2/3DBP+1/3SBP; lage MBP,<107 mmHg; hoge MBP, ≥107 mmHg). In elk van de vier groepen geïdentificeerd volgens leeftijd en MBP, werd de rol van PP bestudeerd als een kwalitatieve parameter (scheiding volgens de vier kwartielen van PP gedefinieerd in de hele populatie) of als een continue kwantitatieve parameter., De kwalitatieve scheiding werd bereikt door elke groep te delen in PP-kwartielen gedefinieerd als PP1≤45, 45<PP2≤50, 50<PP3<65, en PP4≥65 mm Hg. Deze classificatie komt het dichtst bij de verdeling van kwartielen over de gehele populatie in stappen van 5 mm Hg.,

Voor vergelijkingen tussen de PP groepen binnen elk van de vier oorspronkelijke groepen (ingedeeld naar leeftijd en MBP), gemiddelde waarden van morphometric parameters, bloeddruk en totaal cholesterol werden vergeleken met het gebruik van een one-way analyse van variantie en een χ2-test voor tabak status; doden voor de verschillende oorzaken van sterfte zijn vergeleken met het gebruik van een trend χ2-test; en het verschil in overlevingskansen voor de verschillende oorzaken van sterfte werden getest met behulp van een Cox-analyse met de aanpassingen voor de leeftijd, totaal cholesterol, en de consumptie van tabak.,

we beoordeelden ook (in een meervoudige logistische regressie) de respectieve rollen van MBP en PP, die beide worden beschouwd als continue kwantitatieve variabelen. Om te testen of de effecten van de ene variabele werden beïnvloed door de andere, introduceerden we de interactieve term. In het geval van significante interactie MBP×PP, reconstrueerden we het effect van elke variabele in de hypothetische populaties die overeenkomen met geselecteerde niveaus (gemiddelde, eerste, en derde kwartielen) van de andere variabele.

alle statistische analyses werden uitgevoerd met SAS-software.,

resultaten

Tabel 1 geeft een samenvatting van de gemiddelde waarden van morfometrische parameters, bloeddruk, totaal cholesterol en tabaksgebruik in de verschillende groepen volgens het PP-niveau. In beide groepen jonge patiënten (tabel 1A) vertoonden leeftijd, gewicht, lengte, BMI en tabaksgebruik geen klinisch significante verschillen tussen de vier PP-subgroepen. De SBP-waarden stegen geleidelijk van de eerste PP-groep naar de hogere PP-groepen, terwijl de gemiddelde DBP-waarden significant lager waren in de subgroepen met de hogere PP., Totaal cholesterol werd verhoogd van groepen PP1 tot PP4. In de twee groepen oudere patiënten (tabel 1B) was de leeftijd hoger in de subgroepen met de hogere PP-waarden. Voor de andere parameters werden dezelfde trends waargenomen als voor jongere patiënten.

Tabel 2 toont sterftecijfers voor de verschillende doodsoorzaken. Het sterftecijfer van alle oorzaken, cardiovasculaire en coronaire hartziekten was constant hoger naarmate PP toenam. Deze associatie werd waargenomen in alle groepen (Jong versus oud en laag MBP versus hoog MBP)., Er werd echter geen significant verband waargenomen tussen PP en cerebrovasculaire mortaliteit.

Fig 1 toont overlevingskansen voor cardiovasculaire mortaliteit, met aanpassingen voor leeftijd, totaal cholesterol en tabaksgebruik. In de vier groepen patiënten werden lagere overlevingskansen waargenomen bij patiënten met een hogere PP, vooral in de subgroep met PP-waarden van ≥65 mm Hg. De verschillen tussen de PP-subgroepen namen tijdens de follow-upperiode geleidelijk toe. Deze verschillen worden aanzienlijk na tien jaar follow-up., Vergelijkbare patronen werden waargenomen in overlevingskansen voor alle oorzaken en coronaire hartsterfte, maar niet voor cerebrovasculaire mortaliteit (gegevens niet getoond).

ten slotte werden de respectieve rollen van MBP en PP, in deze analyse beschouwd als continue kwantitatieve variabelen, geëvalueerd na aanpassing voor leeftijd (Tabel 3 en Figuur 2). Bij jongere patiënten, wanneer MBP en PP samen werden gebruikt in het model (model 3 in Tabel 3A), zijn beide zeer significante voorspellers voor mortaliteit van alle oorzaken, niet-cardiovasculaire, totale cardiovasculaire en coronaire hartziekten., De effecten van MBP en PP waren additief (er werd geen interactie MBP×PP waargenomen). Voor cerebrovasculaire mortaliteit was MBP maar niet PP een sterke voorspeller. Bij de oudere proefpersonen waren MBP en PP beide voorspellers voor de verschillende oorzaken van mortaliteit (tabel 3B). Echter, verschil met wat we waargenomen bij jongere personen, een significante negatieve interactie werd waargenomen bij oudere personen tussen PP en MBP voor de totale cardiovasculaire (P=.012) en coronaire hartziekten (P=.013) mortaliteit., Daarna evalueerden we het effect van PP op drie verschillende niveaus van MBP (gemiddelde, eerste, en derde kwartielen) (Figuur 2, boven) en het effect van MBP op dezelfde drie niveaus van de PP (Figuur 2, onder). Deze analyse toonde aan dat zowel PP als MBP significante voorspellers waren voor de totale cardiovasculaire en coronaire hartziektesterfte, met de meer uitgesproken effecten van elke parameter wanneer de waarden van de andere parameter lager waren.,

therapeutische besluitvorming en behandeling bij patiënten met lichte tot matige hypertensie worden gecompliceerd door de grote variatie in hun klinische kenmerken. Artsen hebben daarom meer precieze middelen gezocht om de vooruitzichten voor individuele patiënten te beschrijven. Eén benadering was om verschillende metingen van de uitgangswaarde van de bloeddruk te gebruiken, zoals 24-uurs opnames en variabiliteit van de bloeddruk om patiënten prognostisch te stratiseren., Onze studie is de eerste om duidelijk aan te tonen dat in een grote mannelijke niet-geselecteerde populatie met een relatief laag risico (vrijwilligers voor gratis medische onderzoeken), PP meting kan helpen bij de evaluatie van het individuele risico en dus in de therapeutische besluitvorming. Hoewel het gebruik van een enkele bloeddrukmeting het statistische vermogen verminderde, tonen onze resultaten aan dat verhoogde PP een voorspeller is van wereldwijde mortaliteit en cardiovasculaire mortaliteit, onafhankelijk van andere bekende cardiovasculaire factoren zoals leeftijd, gemiddelde bloeddruk, totaal cholesterol en roken., Interessant is dat verhoogde PP een voorspeller was van coronaire hartziektesterfte, terwijl de voorspellende waarde ervan niet significant was voor cerebrovasculaire mortaliteit.

een eerdere analyse van hetzelfde cohort was niet in staat een significant verband vast te stellen tussen PP en cardiovasculaire mortaliteit bij mannelijke proefpersonen. Wij denken dat dit te wijten was aan het feit dat in deze laagrisicopopulatie de duur van de follow-up van de vorige analyse te kort was (≈9 jaar) om de rol van PP te evalueren., Zoals blijkt uit de overlevingscurves in dit onderzoek (Fig 1) worden verschillen tussen de vier subgroepen volgens de PP-spiegels pas duidelijk na het 10e jaar van follow-up.

fysiologisch beschrijft PP de oscillatie rond de gemiddelde arteriële druk (berekend als DBP+1/3PP) en wordt beïnvloed door hemodynamische mechanismen die verschillen van die welke de gemiddelde arteriële druk regelen. MBP is de druk die aanwezig zou zijn in de aorta en de belangrijkste slagaders tijdens een bepaalde cardiale cyclus als de cardiale output nonpulsatile was.,7,8 hoewel de gemiddelde arteriële druk bijna constant blijft langs de arteriële boom, neemt PP aanzienlijk toe van centrale naar perifere arteriën als gevolg van een aanzienlijke toename van de SBP en een lichte verlaging van de DBP. Bij een bepaald slagvolume en snelheid van ventriculaire ejectie zijn de mechanismen die PP beïnvloeden gerelateerd aan de status van buislagaders, dat wil zeggen de visco-elastische eigenschappen van de arteriële wand en timing van de gereflecteerde golven. Verhoogde stijfheid en eerdere golfreflecties in de thoracale aorta verhogen de PP als gevolg van een toename in SBP en een afname in DBP.,Als alternatief kan een verhoogd slagvolume of ventriculaire ejectiesnelheid verantwoordelijk zijn voor een toename van de SBP zonder verandering in DBP. In de huidige studie hebben we aangetoond dat de breedste PPs te wijten was aan zowel een toename van de SBP als een afname van de DBP. Daarom kunnen de veranderingen in PP worden beschouwd als markers van verhoogde arteriële stijfheid, met gevolgen voor de cardiovasculaire mortaliteit.,

in deze studie hebben PP en MBP bij de jongere personen (40 tot 54 jaar) additieve effecten bij de evaluatie van het risico voor de verschillende oorzaken van mortaliteit (behalve voor cerebrovasculaire, waarvoor MBP maar niet PP een sterke voorspeller is). Interessant is dat bij oudere personen (55 tot 70 jaar) een negatieve interactie werd waargenomen tussen MBP en PP, wat erop wijst dat het effect van PP op de totale cardiovasculaire mortaliteit en, in het bijzonder, coronaire hartziektesterfte versterkt is bij personen met een lage MBP (tabel 3b en Figuur 2)., Samen tonen deze resultaten aan dat verhoogde PP een belangrijke voorspeller was van coronaire mortaliteit, zelfs in de aanwezigheid van waarden van Mbps die conventioneel aanvaard werden als zijnde binnen het normale bereik (MBP <107 mm Hg). Inderdaad, de coronaire circulatie is de enige circulatie met volumestroom die wordt geregeld door de DBP in plaats van de SBP.Daarom kan elke afname van DBP als gevolg van een verhoogde arteriële stijfheid de coronaire bloedstroom beperken, met name in de aanwezigheid van geassocieerde stenose van de kransslagaders.,Naast een afname van DBP is een verhoogde arteriële stijfheid verantwoordelijk voor een toename van SBP, die door verhoogde end-systolische stress harthypertrofie bevordert. Bij hypertensieve personen werd eerder een positief en significant verband waargenomen tussen verhoogde PP en verhoogde hartmassa, onafhankelijk van de gemiddelde arteriële druk.Daarom is het redelijk om aan te nemen dat een verhoogde PP, via beide mechanismen, het coronaire risico verhoogt.

in dit onderzoek werd geen vergelijkbaar risico waargenomen voor PP in de cerebrale circulatie., Deze bevinding kan gedeeltelijk te wijten zijn aan een verlies van statistische macht als gevolg van het relatief kleine aantal cerebrovasculaire sterfgevallen in vergelijking met coronaire ischemische sterfgevallen. In onze cohort was MBP echter de belangrijkste voorspeller van cerebrovasculaire mortaliteit, en de gemiddelde arteriële druk (maar niet PP) is de perfusiedruk van de cerebrale circulatie.,

concluderend heeft dit onderzoek aangetoond dat bij mannelijke proefpersonen met een normale of verhoogde gemiddelde arteriële druk, verhoogde PP een sterke voorspeller is van de algemene en cardiovasculaire mortaliteit, die vooral de coronaire maar niet de cerebrovasculaire circulatie beïnvloedt.,ns Préventives et Cliniques

voetnoten