Abstract
peroneale peesaandoeningen zijn veel voorkomende oorzaken van laterale en retromalleolaire enkelpijn. Voor onherstelbare scheuren van de pees, een berging procedure wordt aangegeven met segmentale resectie gevolgd door reconstructie met tenodese, peesoverdracht, of overbruggen van het defect met behulp van allograft of autograft., Hoewel er onvoldoende bewijs is om te bepalen welke van deze behandelingsopties de beste resultaten oplevert, heeft de reconstructie met peesallograft bevredigende klinische resultaten opgeleverd en is effectief voor pijnverlichting en herstel van de peesfunctie. Er zijn echter zorgen over het gebruik van peesallografts, waaronder de kosten en beschikbaarheid, ziekteoverdracht, vertraagde incorporatie en uitrekken van het transplantaat., Het doel van deze studie is om de chirurgische techniek voor de reconstructie van de peroneus brevis pees tranen met behulp van semitendinosus pees autotransplantaat presenteren als een alternatief voor de allograft en de korte termijn resultaten van drie gevallen te rapporteren.
1.
peroneale peesaandoeningen zijn vaak voorkomende oorzaken van laterale en retromalleolaire enkelpijn . PT verwondingen omvatten tenosynovitis, chronische tendinopathie, subluxatie en dislocatie, longitudinale splitsingen, gedeeltelijke of volledige tranen, en pijnlijke os peroneum syndroom ., Chronische aandoeningen en anatomische factoren zijn betrokken als oorzaken van afwijkingen zoals chronische laterale enkel instabiliteit, cavovarus voet, laaggelegen peroneus brevis (PB) spier buik, en peroneus quartus pees .
de huidige opties voor de behandeling van PT-letsels zijn: (1) niet-operatieve behandeling, (2) peroneale tendoscopie, (3) geopende debridement en tubularisatie van de resterende pees, (4) tenodese, (5) peesoverdracht van de flexor hallucinis longus of flexor digitorum longus, en (6) reconstructie met allograft of autograft ., Wanneer de tranen zijn onherstelbaar, een berging procedure wordt aangegeven met segmentale resectie gevolgd door reconstructie met tenodese, peesoverdracht, of overbruggen van het defect met behulp van allograft of autograft. Nochtans, is het onduidelijk welke van deze behandelingsopties de beste resultaten voor PB peesscheurtjes verstrekt .
reconstructie met een semitendinosus allograft heeft bevredigende klinische resultaten opgeleverd en is effectief voor pijnverlichting en herstel van de peesfunctie ., Er zijn echter zorgen in verband met het gebruik van het allograft, waaronder de kosten en beschikbaarheid ervan, ziekteoverdracht, vertraagde inbouw en uitrekken van het transplantaat. Het gebruik van hamstring autotransplantaat, aan de andere kant, is een levensvatbare en toegankelijke optie die biologisch superieur kan zijn .
Het doel van deze studie is het beschrijven van onze chirurgische techniek voor de reconstructie van onherstelbare PB peesscheurtjes met behulp van semitendinosus pees autotransplantaat (STA) als alternatief voor het allograft en het rapporteren van de korte termijn resultaten van drie gevallen.
2., Materialen en methoden
deze studie rapporteert dat 3 patiënten van December 2016 tot mei 2017 de reconstructie van de PB peesscheurtjes hebben ondergaan met behulp van STA. Ethische goedkeuring werd verleend door ons ziekenhuis Hspm/Ethische Commissie, en de studie werd geregistreerd bij Clinical Trials National Registry onder nummer 2.880.187. De indicatie voor reconstructie met behulp van STA was onherstelbare scheuren van de PB pees. Onherstelbare tranen worden gedefinieerd als de aanwezigheid van een degeneratieve Weefsel geassocieerd met longitudinale tranen die meer dan 50% van de dwarsdoorsnede van de pees impliceert .
2.1., Preoperatieve Planning
een nauwkeurige klinische evaluatie en radiologische onderzoeken werden uitgevoerd. Klinisch, zochten we naar symptomen en tekenen van chronische aandoeningen geassocieerd met PT verwondingen zoals laterale enkel instabiliteit en cavovarus voet. Radiologische onderzoeken omvatten radiografie beeldvorming (RI) en magnetic resonance imaging (MRI). RI omvatte alle drie de gezichtspunten van de enkel en Saltzman view om de uitlijning van de achtervoet te beoordelen. Er werden ook röntgenfoto ‘ s van de enkel in varus en de voorste ladetest uitgevoerd om instabiliteit van de laterale enkel uit te sluiten., In de MRI evalueerden we de omvang van de PB peespathologie en mogelijke geassocieerde anatomische factoren zoals een laaggelegen spierbuik van de PB en peroneus quartus pees (figuur 1(A) en 1(b)).
(a)
b)
(a)
b)
2.2., Postoperatieve Follow-up
na 6 maanden werden patiënten onderworpen aan een isokinetische evaluatie van de sterkte van beide voeten bij eversie en inversie met behulp van een isokinetische dynamometer (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).
3. Patiënten presentaties
bij onze drie patiënten—(I) een 31-jarige man, (II) een 67-jarige vrouw, en (III) een 40-jarige man-bestond het mechanisme van letsel uit een verstuiking van de enkel. Bij patiënt I, de verstuiking vond plaats tijdens een voetbalwedstrijd en bij patiënten II en III het gebeurde tijdens het lopen in de stoep., Ze gingen naar de polikliniek met klachten over laterale pijn aan de achtervoet voor respectievelijk 24, 18 en 16 maanden. Eerdere behandelingen elders waren alleen gebaseerd op ontstekingsremmende geneesmiddelen, ijs en rust. Bij een lichamelijk onderzoek waren er pijn en zwelling in de loop van de PT. Bij patiënten I en II waren er geen klinische tekenen van enkelinstabiliteit of varus van de achtervoet. Bij patiënt III werd een bilaterale cavovarusdeformatie waargenomen. Bij geen van hen werd een beperking van het bewegingsbereik van het subtalaire gewricht waargenomen. Radiografische beelden waren normaal., Bij alle MRI-beelden waren er onherstelbare scheuren van de PB-pees en werden anatomische aandoeningen waargenomen bij patiënten I en II, zoals respectievelijk een laaggelegen spierbuik van de PB-pees en een peroneus quartus-pees. Aanvankelijk voerden we een conservatieve behandeling uit gedurende zes maanden met fysiotherapie, rust, analgetica en enkelstabilisator om inversie-eversiebewegingen te beperken, maar het bleek niet succesvol.
4. Chirurgische techniek
het illustratieve geval (patiënt II) werd gepresenteerd voor de demonstratie van de chirurgische techniek (figuren 2-9)., De operatie werd uitgevoerd met de patiënt geplaatst in een schuine laterale decubitus onder regionale verdoving met een niet-sterile dij tourniquet op een radiolucente operatietafel. De STA werd geoogst door middel van een mediale longitudinale incisie van 3 cm in het gebied van het proximale onderbeen met de heup uitwendig gedraaid om een frontale weergave van de knie te bieden. De graft werd bereid door resectie van de spierbuik; vervolgens werden de twee stompen tubularized met een 1-0 Vicryl zweepsteek., We hielden de STA in zijn volle lengte om ervoor te zorgen dat het gehele defect werd gevuld na het verwijderen van de ongezonde PB pees (Figuur 2).
(a)
b)
(a)
b)
langs de achterste rand van de laterale malleolus, van 3 tot 4 cm proximaal tot de punt van het kuitbeen tot aan de vijfde middenvoetsbasis, werd een laterale gekromde incisie gemaakt in de loop van de PT (Figuur 3). Tijdens de dissectie werd er voor gezorgd dat schade aan de zenuwtakken van de surale zenuwen die inferieur zijn aan de laterale malleolus, werd voorkomen. De peroneale peesschede en de superieure peroneale retinaculum (SPR) werden geopend, en PB en peroneale longus (PL) pezen werden blootgesteld., Dissectie werd proximaal uitgevoerd en distaal uitgebreid om het gecompromitteerde gedeelte van de pees te isoleren (Figuur 4). De PB werd beoordeeld en het niet-levensvatbare gedeelte werd verwijderd. De distale stomp werd gedebrideerd en volledig verwijderd om lokale pijn te voorkomen als gevolg van een omvangrijke hechting van de STA aan de resterende distale stomp, onder een dunne huid. De STA werd gehecht aan de proximale stomp van de oorspronkelijke PB pees met behulp van een Pulveraft hechting met een 1-0 Vicryl (Figuur 5)., De hechting werd 3 cm boven de punt van de laterale malleolus uitgevoerd om het volumeeffect van verhoogde druk in de retromalleolaire groef te voorkomen. Deze afstand is gebaseerd op eerdere studies waarin wordt aanbevolen om peroneale brevis-peestenodese aan de peroneus longus toe te dienen om pijn als gevolg van het beknellen van de hechting te voorkomen . De distale fixatie van de STA werd uitgevoerd door een bottunnel bij de vijfde middenvoetsbasis om een bot-pees fixatie te bieden. Aangezien we de volledige lengte van de STA behouden, was er een voldoende distale stomp Lengte over om het distaal te repareren (Figuur 6)., De bottunnel werd geboord met een 3,2 mm boor (Figuur 7) loodrecht op de lange as van het vijfde middenvoetsbeentje, van plantair tot dorsaal. De distale stomp werd van plantair naar dorsaal getrokken door de tunnel en aan zichzelf gehecht met een 1-0 Vicryl (Figuur 8). Als alternatief kan het worden bevestigd met een biotenodese schroef of een anker. Tijdens de hechting wordt de voet in neutrale inversie/eversion en dorsiflexion/plantarflexion geplaatst en werd de peestransplantaat gespannen op 50% van de maximale excursie van de buikspier van de PB. De lengte van de reconstructie werd op dit punt bepaald., De diepe weefsels, SPR en huid werden in lagen gesloten. De sluiting van de SPR werd zorgvuldig uitgevoerd om PT subluxatie te voorkomen. Ten slotte werden een steriel verband en een kort been gegoten aangebracht.
4.1. Postoperatieve revalidatie
patiënten blijven gedurende twee weken met de cast gewichtloos. Na 2 weken worden de hechtingen verwijderd en ze worden in een loopschoen (WB) geplaatst met volledig draagbaar zoals getolereerd. In deze periode, wordt de fysiotherapie gestart die zich in het dorsiflexion/plantarflexion waaier van beweging concentreren om adhesie in de peesgraft te verhinderen., Inversie – eversiebewegingen zijn verboden om het uitrekken van de genezende peestransplantaat en de daaropvolgende ontwikkeling van een langgerekte pees met verlies van kracht te voorkomen. Patiënten worden geïnstrueerd om de WB altijd te onderhouden, behalve voor hygiënische doeleinden en dorsiflexion/plantarflexion oefeningen. De patiënt die de calcaneale osteotomie onderging volgde hetzelfde postoperatieve protocol als de anderen. Na 8 weken na de operatie wordt de WB verwijderd en wordt de patiënt overgezet naar een enkelstabiliserende orthese., Een fysiotherapie programma is gericht op het starten van inversie-eversiebewegingen en het geleidelijk herstellen van proprioceptie en versterking. De enkelstabiliserende orthese wordt geleidelijk minder gebruikt overeenkomstig de revalidatie van de patiënt.
5. Resultaten
in de postoperatieve periode merkten we geen huidnecrose, wonddehiscentie, autotransplantaatruptuur of geassocieerde complicaties op., De drie anatomische aandoeningen van de patiënten geassocieerd met de laesies werden tegelijkertijd aangepakt, waaronder een PB laaggelegen spierbuik resectie, een peroneus quartus peesresectie en een laterale glijdende calcaneale osteotomie voor een cavovarus misvorming.
Na 3 maanden waren alle patiënten pijnvrij, zowel in de voet als op de donorplaats, en konden ze de arbeidsactiviteiten hervatten. Na 6 maanden konden alle patiënten een verhoging met één hak uitvoeren en er was geen beperking van het bewegingsbereik voor inversie (figuren 9(A) en 9(b))., Op dit punt werd de isokinetische sterkte van beide voeten in eversie en inversie beoordeeld. De opererende voeten vertoonden geen krachtdeficit in vergelijking met de contralaterale zijde. De eversiesterkte bij patiënt I was 4%, patiënt II 4% en patiënt III 2% sterker dan de contralaterale zijde. Op dat moment mochten ze terugkeren naar sportieve activiteiten. Na een gemiddelde follow-up van achttien maanden waren ze nog steeds asymptomatisch en volledig actief.
6., Discussie
in 1998 waren Krause en Brodsky de eerste auteurs die een classificatiesysteem voorstelden om de behandeling van onherstelbare tranen van de PT te begeleiden. Als minder dan 50% van de dwarsdoorsnede van de pees levensvatbaar was, werden segmentale resectie en tenodese uitgevoerd . Hoewel tenodese een eenvoudige procedure is, kunnen de klinische resultaten onvoorspelbaar zijn. Bijna twee derde van de patiënten rapporteert pijn bij activiteiten en bijna 50% van de patiënten kan de volledige activiteiten niet hervatten. Bovendien offert tenodese de functionele integriteit van de spier-pees eenheid .,
in 2010 rapporteerden Nunley en Ousema voor het eerst een techniek voor de behandeling van onherstelbare scheuren van de PB-pees met behulp van een peesallograft in plaats van tenodese, peesoverdracht of een tweefasige procedure. Zij voerden deze procedure uit bij 4 patiënten. Een PT allograft werd gebruikt voor de reconstructie van defecten groter dan 4 cm. De auteurs presenteerden het als een effectieve behandelingsoptie met bevredigende resultaten. Er waren geen complicaties geassocieerd met deze procedure, en al hun patiënten keerden terug naar een volledig actief leven ., In een retrospectieve reeks van 14 patiënten die een PT (PB en PL pezen) reconstructie ondergingen met een peroneale of een semitendinosus allograft, Mook et al. toonde aan dat alle patiënten zonder pijn terugkeerden naar hun preinjury activiteitsniveau en bevredigende door de patiënt gerapporteerde resultaten opleverden .
hoewel er geen bewijs is dat chirurgische ingrepen de beste resultaten opleveren, lijkt het reconstrueren van de PB-pees met een allogeen of autotransplantaat biomechanisch superieur te zijn in vergelijking met tenodese. Met behulp van kadaveric modellen, Pellegrini et al., vergeleken de effectiviteit van allograft reconstructie en tenodese. Zij concludeerden dat de reconstructie van de PB-pees met allograft de distale spanning aanzienlijk herstelt wanneer de PT tot 50% en 100% van de fysiologische belasting werd belast. Tenodesis vermindert PB spanning aanzienlijk onder beide belastingen .
de literatuur over PB reconstructie met peesvervanging met autotransplantaat is schaars. Ellis en Rosenbaum waren de eerste auteurs die een chirurgische techniek beschreven voor de reconstructie van de zieke PB pees met STA, maar zonder klinische resultaten ., Hoewel de peesautotraftoogst morbiditeit bij de donorplaats kan veroorzaken en een tweede incisie vereist, zijn er voordelen zoals weefselcompatibiliteit, snellere reïncorporatie, en het remodelleren tarief die met allografts vergelijken. Onlangs, Cody et al. gepubliceerd een cohort studie van 37 patiënten met betrekking tot hamstring toepassingen in voet en enkel chirurgie. Hun doel was het evalueren van de spierbalans en de kracht van de knie na hamstring autotransplantaat oogst met een isokinetische test., Het resultaat was dat het tekort aan flexiesterkte alleen werd waargenomen bij de hogere mate van flexie van de knie, maar zonder klinische of functionele stoornissen . Geen van onze drie patiënten had resterende pijn op de donorplaats, en ze waren allemaal in staat om terug te keren naar hun preinjury niveau van activiteiten na 6 maanden. Allografts worden wijd gebruikt, maar er zijn bezorgdheid met inbegrip van potentiële ziektetransmissie, risico van immune reactie, geschikte integratie van het transplantaat aan de gastheerplaats, het uitrekken van het transplantaat, en hogere kosten .,
voor zover wij weten is dit de eerste studie die de chirurgische reconstructie van de PB-pees met behulp van STA met zijn klinische resultaten presenteert. Bovendien is dit het eerste rapport dat een objectieve spierkrachtmeting presenteert tijdens de follow-up. Niettemin heeft deze studie beperkingen, vooral de kleine populatie en de korte termijn follow-up.
deze studie suggereert dat reconstructie van de PB-pees met STA een effectieve alternatieve techniek kan zijn voor PB-peesscheurtjes in plaats van allograftweefsels., Deze procedure kan pijn verminderen en PB-sterkte herstellen zonder de voetfunctie te veranderen. Verdere studies met grotere populaties, langere follow-up, en vergelijkingen van PB reconstructies met behulp van autotransplantaat en allograft zijn nodig om de beste behandeling voor deze verwondingen vast te stellen.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., De auteurs hebben bij de voorbereiding van dit werk direct of indirect geen enkel financieel voordeel genoten.
bijdragen van de auteurs
alle auteurs hebben rechtstreeks bijgedragen aan deze studie en het resulterende document, met inbegrip van het concept van het idee, planning, gegevensverzameling met klinische en functionele analyse, en editing.