| Discussie |   |
|---|
Met klierkoorts, splenomegalie kan klinisch palpabele al in de tweede week van de ziekte, maar het klinische onderzoek van splenic grootte is notoir onnauwkeurig., In één onderzoek naar de grootte van de milt bij patiënten met sarcoïdose was splenomegalie aanwezig bij 57% van de patiënten (met behulp van sonografische criteria om de grootte te beoordelen), maar alleen klinisch voelbaar bij 8% . Het bereik in gemelde gevoeligheid van het beoordelen van splenomegalie door palpatie van de buik varieert van 50% op zijn best tot de meer realistische schatting van 17% . Daarom is de weergave essentieel voor de nauwkeurige beoordeling van miltgrootte geworden, de periodieke controle van miltgrootte over verloop van de ziekte van de patiënt, en de ontwikkeling van richtlijnen voor terugkeer om te spelen., In deze richtlijnen, wordt het over het algemeen geadviseerd om de atleet van krachtige sporten te onthouden totdat de milt aan normale grootte is teruggekeerd . Het probleem is dat de huidige normen van milt grootte kan niet van toepassing zijn op de zeer lange individu.
in deze studie vonden we dat standaardkaarten voor miltgrootte misleidend kunnen zijn in de subpopulatie van zeer lange individuen. Hoewel de gemiddelde grootte van de milt in deze groep binnen het normale bereik valt, moet de bovengrens van het normale bereik naar boven worden bijgesteld (tabellen 1 en 2)., Grafische weergave van de gegevens toont enige variabiliteit van miltgrootte naar hoogte, maar ook een onmiskenbare trend voor de milt lengte te verhogen bij grotere individuen (Fig. 2, 3, 4, 5). Ter illustratie, figuren 1A en 1B toont de sonografische beelden van een grote milt (16,05-cm lengte, 13,35-cm dwars) bij een gezonde mannelijke subject die 6 ft 2,5 inch (189 cm) in hoogte was.
sommige onderzoekers hebben getracht een interne referentiestandaard vast te stellen aan de hand waarvan de grootte van de milt kan worden gekalibreerd., De meest voorkomende dergelijke strategie is om de lengte van de milt te vergelijken met de lengte van de linker nier. Loftus en Metreweli stelden een milt-nierverhouding van 1,25 voor, zoals gemeten aan de hand van sonografie, als de bovengrens van normaal in een pediatrische populatie. In onze studie werd de lengte van de milt gecorreleerd met de lengte van de nieren bij vrouwen, maar niet bij mannen. Daarom vonden we de milt-nierverhouding een onbetrouwbare index voor miltgrootte. In plaats daarvan stellen we voor om de opzoektabellen 1 en 2 te gebruiken als referentie voor dagelijks gebruik in een drukke oefensetting.,
verschillende eerdere studies hebben getracht normen voor de grootte van de milt te ontwikkelen, waarbij gebruik werd gemaakt van een verscheidenheid aan beeldvormingstechnieken, zoals CT, scintigrafie, MRI en sonografie Eén studie gebruikte vier metingen van twee beeldvlakken in de volumeformule voor een ellipsoïde om het miltvolume te schatten . De milt, echter, heeft een variabele 3D configuratie, en zijn vorm is niet gemakkelijk in overeenstemming met de eenvoudige geometrie van een ellipsoïde. Daarom wordt volumetrische meting het meest nauwkeurig verkregen op CT of MRI ., Niettemin, routine CT voor de diagnose en seriële follow-up van patiënten voor vermoedelijke miltvergroting is moeilijk te rechtvaardigen gezien de blootstelling aan straling (vooral in een pediatrische of jonge volwassen bevolking) en de kosten. Als alternatief wordt MRI belemmerd door kosten en beperkte beschikbaarheid in veel delen van de wereld. Eén groep schatte het normale miltvolume met behulp van 3D-sonografie bij 52 normale vrijwilligers ., De 3D techniek werd verondersteld om een nauwkeuriger meting van de milt volume dan conventionele sonografische technieken, maar was omslachtig en tijdrovend en daarom niet praktisch voor een drukke sonografische praktijk. In een recente studie waarin sonografie werd vergeleken met CT voor de schatting van het miltvolume werd de volgende formule voorgesteld: 
als de meest nauwkeurige schatting van het miltvolume op sonografie ., Ongeacht, wijzen vele studies erop dat volumetrische gegevens omslachtig zijn, inherent gebrekkig beschouwend de complexe 3D vorm van de milt, en gewoonlijk niet vereist om het klinische beheer van splenomegaly te leiden. Als praktische klinische richtlijn, wordt de afstand die de milt zich uitstrekt onder de kustmarge vaak gebruikt om de grootte van de milt te controleren, en natuurlijk kan een soortgelijke meting ook worden verkregen op sonografie.
conventionele sonografie is een beproefd, veel gebruikt en relatief goedkoop middel om de milt zonder ioniserende straling te beoordelen. Een studie van Rosenberg et al., gevonden dat een eenvoudige meting van milt lengte nauwkeurig was als een gids voor miltgrootte. De auteurs stelden voor de bovengrens van de miltlengte vast te stellen op 12 cm voor meisjes van 15 jaar of ouder en op 13 cm voor jongens van 15 jaar of ouder. Deze studie en een andere door Dittrich et al. . gevonden dat er een ongeveer lineaire toename van miltgrootte, zoals gemeten op sonografie, in de loop van de ontwikkeling in de pediatrische populatie was en dat miltgrootte het best correleerde met de lichaamslengte. Een derde studie van de pediatrische populatie door Konus et al., met 307 proefpersonen vonden ook dat de hoogte het best correleerde met de lengte van de milt (r = 0,88), hoewel hun hoogste individu slechts 173 cm (68 inches) was, wat natuurlijk veel korter is dan onze studiepopulatie. In een studie van volwassenen, Frank et al. gebruikte conventionele sonografie om 793 gezonde patiënten (17-82 jaar) te evalueren en vond dat 95% van de patiënten een miltlengte van minder dan 11 cm, een breedte (dwarsdimensie) van minder dan 7 cm en een dikte van minder dan 5 cm hadden. Niederau et al., onderzocht 915 gezonde proefpersonen met behulp van sonografie en vond de gemiddelde lengte-en dwarsdiameters van de milt respectievelijk 5,8 ± 1,8 cm en 5,5 ± 1,4 cm . Deze afmetingen zijn veel kleiner dan die van andere studies omdat de auteurs niet de maximale lengte van de milt meten zoals auteurs in andere studies hebben, maar eerder de ware superior-to-inferior lengte. Uit deze studie bleek verder dat de grootte van de milt zwak correleerde met de lengte in de algemene bevolking.,
Sonografische metingen van miltlengte zijn ook gecorreleerd met de werkelijke miltafmetingen bij autopsie . Een studie van Loftus et al. op 30 kadavers vond een duidelijke lineaire relatie tussen een sonografische meting van milt lengte en de werkelijke lengte, volume en gewicht zoals gemeten bij autopsie. De Pearson ‘ s productmoment correlatiecoëfficiënt voor maximale sonografische lengte en de werkelijke lengte was 0,831 (p < 0,001)., Zij stelden voor dat een eenvoudige enkele sonografische meting van de lengte kan worden gebruikt voor routinematig werk, waarbij de meer complexe volumetrische meting (miltoppervlak of index) voor problematische gevallen wordt gereserveerd. Deze positie wordt verder versterkt door een andere studie die een goede correlatie toonde tussen CT-volume en miltlengte gemeten met sonografie (r = 0,86, p < 0,001) . Het overwicht van bewijs, dan, geeft aan dat een eenvoudige meting van milt lengte is een praktische en redelijk nauwkeurige schatting van miltgrootte.,
Wat is het werkelijke risico op miltletsel en bloedingen voor een jonge atleet die herstelt van infectieuze mononucleosis? Met splenomegalie van mononucleosis, wordt miltruptuur gemeld om bij één tot twee patiënten per 1.000 getroffen individuen voor te komen en vindt gewoonlijk tussen dag 4 en 21 na het begin van ziekte plaats, wanneer de miltcapsule zwaar met lymfocyten wordt geïnfiltreerd . In een 40-jarige Mayo clinic review van 8.116 patiënten met infectieuze mononucleosis, hadden slechts negen miltruptuur., Hoewel de meest kwetsbare periode is tijdens Week 2-4 van de ziekte, breuk kan optreden zo vroeg als 3 dagen of zo laat als 2 maanden . Deze statistieken worden niet getrokken uit een populatie van atleten die zich bezighouden met krachtige contactsporten, maar het risico van miltruptuur is relatief laag, zelfs wanneer de milt groot is. Dit risico is waarschijnlijk nog veel minder met een normale miltgrootte.
Er zijn enkele beperkingen aan deze studie. Onze studiepopulatie omvatte alleen lange gezonde atleten., Het lijkt waarschijnlijk dat de gegevens van deze studie ook van toepassing zou zijn op lange individuen die geen atleten zijn, maar we kunnen niet zeker zijn. Een grotere studie die niet-atleten omvat zou de precisie van onze schattingen en ook de generalizability van de gegevens te verbeteren.
concluderend moet bij het opstellen van richtlijnen voor terugkeer naar het spel rekening worden gehouden met herziene normen voor de grootte van de milt. Onze gegevens ondersteunen het aanpassen van de bovengrens van het normale bereik voor miltlengte om de vals-positieve diagnose van splenomegalie bij zeer lange patiënten te voorkomen., Zeker, de gezondheid en veiligheid van deze jonge atleten moet de grootste zorg blijven, maar ook het zou jammer zijn om een gezonde atleet bank omdat onjuiste normen worden toegepast op de interpretatie van sonografische metingen, vooral gezien het feit dat het risico van miltruptuur is waarschijnlijk vrij klein na herstel van de acute periode van splenomegalie met infectieuze mononucleosis.