definitie
syndroom van Lemierre (LS) dankt zijn naam aan de Franse bacterioloog André-Alfred Lemierre, die het syndroom voor het eerst beschreef in 1936.1 het syndroom wordt gedefinieerd door een faryngeale infectie, gecompliceerd door septikemie en interne halsadertrombose gevolgd door septische emboli. Vanwege de introductie van antibiotica, LS is treffend aangeduid als “de vergeten ziekte”., De meest meestal betrokken bacteriën is Fusobacterium necrophorum maar andere bacteriën zoals fusobacteria, Streptococcus, Staphylococcus, en Enterococcus worden algemeen gevonden in culturen.2 andere bacteriën, zoals Klebsiella Pneumoniae zijn zelden beschreven bij personen van middelbare leeftijd met nieuw gediagnosticeerde type 2 diabetes.3
patiënten met LS vertonen langdurige keelpijn, nekpijn en vaak koorts.,Patiënten zijn vaak jong (leeftijd 16-30 jaar) en verder gezond, maar lijken acuut ziek met tachycardie, tachypneu, hypotensie en een slechte verzadiging (vaak <95%).2,3,5,6 laboratoriumbevindingen toonden leukocytose met dominerende neutrocytose en verhoogd C-reactief eiwit alsook tekenen van orgaanfalen, zoals verhoogde leverenzymen. Beeldvorming van de interne halsader toonde trombose.2,5
complicaties bij dit ernstige syndroom omvatten een sterftecijfer van 10%, 3 vooral wanneer behandeling met antibiotica wordt uitgesteld.,7 andere minder ernstige complicaties omvatten metastatische infecties in gewrichten, inwendige organen (vaak longen), en/of de hersenen.6
Fusobacterium necrophorum heeft de reputatie resistent te zijn tegen penicilline, dus de gekozen geneesmiddelen waren voornamelijk β-lactamase-resistente β-lactamen, zoals piperacilline–tazobactam, hoewel veel stammen gevoelig zijn voor penicilline in combinatie met metronidazol.4,7
het syndroom blijft moeilijk te diagnosticeren vanwege de lage incidentie en afwezigheid van pathognomonische symptomen. Dus, symptomen na te bootsen andere veel voorkomende ziekten., Botros et al8 hebben dit dilemma op een uitstekende manier beschreven.
deze studie is een overzicht van de publikaties van de afgelopen vijf jaar met betrekking tot LS. Een PubMed-zoekopdracht werd uitgevoerd met behulp van de MeSH-termen “Lemierre-syndroom/classificatie”, “Lemierre-syndroom/diagnose”, “Lemierre-syndroom/etiologie” en “Lemierre-syndroom/therapie”. Inclusiecriteria waren: studies die in het Engels werden gepubliceerd, over menselijke proefpersonen en een Publicatiedatum in de laatste 5 jaar. De zoektocht leverde 121 papers op, waarvan de abstracts werden gelezen, en 18 papers werden uitgesloten omdat ze geen betrekking hadden op LS., De volledige tekst van 103 papers werd gelezen, waarna zeven werden uitgesloten, omdat ze geen gegevens over patiënten/gevallen bevatten. In totaal werden 137 zaken opgenomen voor dit onderzoek (figuur 1).
  |
Diagnose
Een definitieve diagnose van LS moeten worden gemaakt op basis van de volgende bevindingen:7,9
- een laatste uitstulping van de ziekte,
- gecompliceerd door septische emboli,
- evenals trombose van de interne halsader of bevindingen van F. necrophorum in het bloed culturen.,
klinische
Dit onderzoek leverde in totaal 137 gevallen op2,3,5,6,8,10-90 inclusief zowel case reports en kleine beoordelingen. De belangrijkste klinische kenmerken van LS worden vermeld in Tabel 1. Vierentwintig procent van de gevallen werden gepresenteerd met een klacht in de faryngale gebied (tonsillitis, faryngitis, veel voorkomende keelpijn), terwijl een paar kwam met een eerste klacht van een zwelling van de nek,37,61,64-66,73,82 als gevolg van ofwel de trombus zelf of een abces gelegen in de nek regio., Slechts elf gevallen werden beschreven met initiële problemen in de tandheelkundige Regio,6,16,18,42,46 het otogene gebied,18,19,68,77 of het centrale zenuwstelsel.29,45 atypische presentaties omvatten seizoen90 en blindheid.60,63 de helft van de gevallen werd gepresenteerd met sepsis bij hun eerste evaluatie in het ziekenhuis, en ten minste 17 gevallen werden geïntubeerd (niet gerapporteerd in alle artikelen), wat de ernst van LS onderstreept., Interessant is dat de locatie van de primaire infectie een belangrijke prognostische factor is: infectie in de orofaryngeale locatie (in vergelijking met andere locaties) werd geassocieerd met een hoger risico op langere verblijven op de intensive care als gevolg van complicaties zoals ademhalingsproblemen.18 ten minste 37 van de gevallen in dit overzicht behoorden niet tot de leeftijdsgroep die gewoonlijk geassocieerd wordt met LS, maar waren ouder dan 30 jaar of jonger dan 15 jaar., Elf kinderen jonger dan 15 jaar vertoonden verschillende symptomen, waaronder faryngitis59 en/of pneumonie43 en ook ernstigere symptomen zoals meningitis45 of koortsstuipen.58 Geen van de kinderen in deze recensie stierf. Ook in de oudere leeftijdscategorie overheersten vaak voorkomende klachten zoals pneumonie40, maar ook hier werden ernstigere symptomen/ziekten waargenomen, zoals meervoudige embolie.38 eerder was vastgesteld dat andere ziekten ten grondslag liggen aan LS bij deze oudere patiënten, zoals diabetes of kanker.,91
de totale mortaliteit was 2%, overlijden werd slechts gemeld in twee van de 137 gevallen. Dit is aanzienlijk minder dan eerder gemeld.,In de volgende twee gevallen werden in het kort geen fusobacteriën gekweekt: 1) een diabetespatiënt met tonsillitis en peritonsillar abces (K. pneumoniae positieve cultuur)3 en 2) een 79-jarige met tonsillitis en meervoudige septische embolie in longen, lever, hart, nieren en gewrichten (Streptococcus anginosus positieve cultuur).,In een vorige studie presenteerden we morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met positieve culturen in bloed, sputum of pleurale effusie met fusobacteriën versus Staphylococcus aureus en toonden we aan dat infecties met fusobacteriën geassocieerd waren met een significant lagere 1-jaar mortaliteit.Slechts één patiënt in de fusobacteriegroep in dat onderzoek had LS,49 maar over het algemeen was mortaliteit in de fusobacteriegroep te wijten aan comorbiditeit en niet aan de ernst van de infectie zelf., Er kan worden gespeculeerd dat publicatie bias een belangrijke rol speelt bij het proberen om de mortaliteit in dit zeldzame syndroom te schatten. Het kan beide kanten op gaan: fatale gevallen met een kleinere kans om te worden gepubliceerd vanwege het simpele feit dat deze gevallen kunnen worden gemist en helemaal niet gediagnosticeerd; of fatale gevallen kunnen een hogere kans hebben om te worden gepubliceerd vanwege de interesse in waarom deze gevallen fataal worden.
microbiologisch
in dit onderzoek meldden 96 gevallen een causatief microbiologisch agens; de meerderheid van de gevallen waren infecties met F., necrophorum (41), Fusobacterium nucleatum (6) en niet-gespecificeerde fusobacteria (3), andere waren infecties met microbiologische agentia zoals Streptococcus (17), waaronder methicilline-resistente S. aureus en S. aureus (zes gevallen) (Figuur 2). Deze bevindingen suggereren dat F. necrophorum nog steeds het belangrijkste microbiologische agens in LS is, maar het zou ook te wijten kunnen zijn aan rapportage bias, aangezien clinici en/of redacteuren “de vergeten ziekte” alleen goedkeuren wanneer fusobacteriën aanwezig zijn in relevante culturen., Fusobacterium necrophorum (en andere fusobacteriën) is een obligaat anaërobe bacterie en is notoir moeilijk te kweken, waardoor een langere incubatietijd nodig is dan andere bacteriën.92 in een groot deel van de gevallen werd geen microbiologisch agens gemeld (n=40). Net als bij andere bacteriën, kunnen culturen vals negatief zijn als antibiotica worden toegediend vóór monsterinzameling. Of de gevallen zonder een positieve cultuur van F. necrophorum (of andere fusobacteriën) echte gevallen van LS zijn, is discutabel. In de review door Riordan 9 werd gesuggereerd dat F., necrophorum is in feite aanwezig bij alle patiënten met LS, maar gaat onopgemerkt als gevolg van verschillende omstandigheden en dat de gedetecteerde bacteriën niet in staat zou zijn om LS te veroorzaken op zichzelf. Echter, deze vrij strenge conclusie is niet geaccepteerd als een gemeenschappelijke regel in de klinische gemeenschap, en tot nu toe een klinische diagnose van LS is nog steeds geldig als de bacteriën onopgemerkt of blijken te zijn Streptococcus of een andere bekende pathogene bacteriën.,
 |
beeldvorming
met betrekking tot de diagnose van infectieuze trombose wordt het optimale beeldvormingsinstrument nog steeds besproken., Ultrasonografie is een stralingsvrij en gemakkelijk verkrijgbaar hulpmiddel aan het bed, maar het heeft het nadeel dat het minder gevoelig is voor recent gevormd trombosemateriaal, met een mindere echogeniciteit, evenals moeilijkheden in de diepere weefselgebieden rond het sleutelbeen en de onderkaak.93 Magnetic resonance imaging (MRI) is een uitstekende methode voor het visualiseren van alle anatomische structuren, evenals de trombose en/of septische emboli. MRI is echter duur en meestal niet direct beschikbaar. Computertomografie (CT) scans zijn goedkoper en beschikbaar in de meeste ziekenhuizen, maar het gaat om blootstelling aan straling., In dit overzicht werd de overgrote meerderheid van de gevallen (95%) met tromboflebitis van de interne halsader gediagnosticeerd met CT-scans. Echografie werd gebruikt door de resterende gevallen, maar geen gebruikt MRI.
in totaal hadden tien gevallen (7%) geen of Onbekende trombus tijdens hun ziekte. De meerderheid van de gevallen (84%) had trombose van de interne halsader, terwijl enkele (9%) gevallen trombose van andere aderen hadden, zoals de gezichtsader, sinus transversus of vena ophthalmicus.,47,60
een groter deel van de gevallen (71 gevallen) had septische emboli in de longen, maar septische emboli werden ook gezien in andere organen, zoals de lever,12,38,87 milt,81 gewrichten,38,70 hart,38 en het centrale zenuwstelsel,29,31, hoewel in kleinere aantallen.
Management
antibiotica
op enkele zeldzame gevallen na werden tijdens hun verblijf in het ziekenhuis behandeld met antibiotica. Er werden meerdere verschillende regimes van het antibioticum van keuze gebruikt. Resistentie tegen penicilline werd niet met een verhoogde frequentie gevonden., Carbapenem en piperacilline/tazobactam werden echter vaak gebruikt, hetzij als monotherapie, hetzij in combinatie met metronidazol, en 98% van de gevallen (mortaliteit n=2) werden met succes behandeld. De gemiddelde duur van de behandeling met antibiotica was 4 weken, maar deze varieerde van 10 dagen tot 8 weken. De reden voor de keuze van een bepaalde duur werd in geen van de opgenomen papers uitgelegd. Riordan9 benadrukt de kenmerken van metronidazol en beveelt het ook aan als monotherapie, wat in geen van de gevallen in dit overzicht werd gezien., Hij prijst vooral metronidazol voor zijn diepgaande activiteit tegen alle stammen van Fusobacterium spp. zijn goede penetratie in het weefsel, en zijn goede orale beschikbaarheid. Wat de behandelingsduur betreft, hebben Riordan9 en anderen, vergelijkbaar met deze beoordeling, Een breed scala van behandelingsduur gevonden; het lijkt er echter op dat er geen gegronde reden is voor verlengde intraveneuze behandeling in gevallen van LS, en dus, als de patiënt goed op de behandeling reageert, kan hij/zij na de eerste 2 weken van intraveneuze antibiotica op orale behandeling worden overgeschakeld.,9
anticoagulatie
anticoagulatie is nog steeds een controversiële kwestie, zonder dat er adequate studies naar deze kwestie zijn uitgevoerd. In dit overzicht vonden we dat 87 gevallen (64%) een antistollingsbehandeling kregen, vaak met laagmoleculaire heparine. De behandelingsduur varieerde tussen 2 weken en 6 maanden. Enkele (n=2) patiënten leden aan bijwerkingen (bloeding of gedissemineerde intravasculaire stolling) en werden dienovereenkomstig behandeld zonder ernstige bijwerkingen.32,87 in de beoordeling door Riordan en ook eerdere beoordelingen was de frequentie van patiënten behandeld met anticoagulantia 21% -23%., De hoge prevalentie in deze studie kan te wijten zijn aan de wijdverbreide, onbevestigde hypothese met betrekking tot de positieve effecten van anticoagulantia, die lijken te hebben opgedaan een gunstige positie in de kliniek. Ook hebben we in dit overzicht de patiënten die een antistollingsbehandeling kregen niet onderverdeeld met betrekking tot trombose uitsluitend in de halsader en trombose waarbij sinus cavernosus betrokken was. Dit laatste is een ernstigere situatie en vereist dus een agressievere behandelingsstrategie.,
andere vormen van behandeling
een aanzienlijk aantal gevallen (n=17) had abcessen op verschillende anatomische locaties: longen, lever, epidura en nek. Over het algemeen werden toegankelijke abcessen behandeld door drainage. Zelden werden andere chirurgische ingrepen uitgevoerd: tandextractie, 84 craniotomie, 69 en ligatie van de afgesloten ader, 18, 65, 68 om verdere septische embolie te voorkomen. Vaak voor deze gevallen waren ernstige ziekte, en alle andere behandelingsmodaliteiten waren al gestart, ligatie lijkt uitsluitend gereserveerd voor extreem zieke patiënten.,
conclusie
aangezien we slechts 30 casusrapporten uit 2012, 27 Uit 2014 en tien uit 2015 hebben geïdentificeerd, lijkt het niet dat de incidentie van LS toeneemt. Echter, dit zijn speculaties, en blijkbaar publicatie bias is onvermijdelijk, en de “markt” zou kunnen worden verzadigd met case rapporten over het onderwerp. Het syndroom verdient nog steeds de naam “De vergeten ziekte”, en de meeste fusobacteriële infecties zijn geen LS. Een fatale afloop is zeldzaam.,
het diagnosticeren van LS vereist nog steeds grondig klinisch onderzoek en bewustzijn van het verband tussen de huidige acute medische ziekte en een recente faryngeale infectie; toch is er behoefte aan onderzoek naar de diagnostische resultaten wanneer LS wordt vermoed.
Bovendien zijn vroege verzameling van bloedmonsters en microbiologische culturen bij ernstig zieke patiënten vereist om een microbiologische diagnose te stellen. Symptomen van mogelijke trombose moeten worden geëvalueerd door een vroege CT-scan of echografie. De eerste heeft een betere diagnostische capaciteit, met inbegrip van intrathoracale schepen en septische emboli.,
behandeling is doeltreffend en volgt de algemene principes: systemische antibiotica, drainage van abcessen en, misschien, anticoagulatie. Behandeling met antibiotica is cruciaal en moet worden gecorrigeerd op basis van microbiologische resultaten op resistentie tegen geneesmiddelen. Penicilline, carbapenem of piperacilline/tazobactam – vaak in combinatie met metronidazol – is effectief. De optimale duur van de behandeling is niet vastgesteld, maar 2 weken intraveneuze antibiotica met een totaal van 4-6 weken lijkt voldoende., Nochtans, vergt de duur individualisatie volgens de ernst van de ziekte en follow-up resultaten, met inbegrip van beeldvorming en serologische inflammatoire markers.
Op basis van de huidige gegevens is het nog steeds niet bekend of antistollingstherapie verplicht is. Er waren geen duidelijke verschillen in mortaliteit of verloop tussen de 64% met anticoagulantia behandelde gevallen en de 36% die dat niet waren. Echter, verstorend door indicatie is het meest waarschijnlijk. Helaas zijn er geen gerandomiseerde studies over deze controverse beschikbaar.,
in het algemeen wordt LS gekenmerkt door het ontbreken van grootschalige studies, maar hopelijk zal de toekomst getuige zijn van een pragmatische multicenter aanpak om de verschillende controverses van deze intrigerende ziekte aan te pakken.
openbaarmaking
De auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.