gepubliceerd in het augustus 2007 nummer van Today ‘ s Hospitalist.
Het bewijs blijft stijgen dat hoge bloedsuikers leiden tot slechtere resultaten bij gehospitaliseerde patiënten “en dat glijdende schaalschema’ s zowel meer hyperglycemie als hypoglykemie veroorzaken.
maar als hospitalisten overschakelen van glijdende schaal naar basale en bolusdosering, hoe berekenen ze dan om te beginnen een veilige totale dagelijkse dosis?, Deskundigen zeggen dat artsen elk van drie verschillende strategieën kunnen gebruiken, afhankelijk van of patiënten insuline hebben gebruikt als poliklinische of op de IC.
” de farmacologie zal nooit werken als we de fysiologie niet volgen.”
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
elk van deze benaderingen zal een veilige, conservatieve initiële insulinedosis produceren, maar deskundigen waarschuwen dat geen van de strategieën op zichzelf een slam dunk is., Je moet nog steeds kunst te brengen aan elke aanpak, het aanpassen van de doses op basis van factoren zoals de ernst van de ziekte en eetstatus.
ons artikel van februari 2019 richt zich op basale insulinebehandeling: basilicum insuline: wat gebeurt er als patiënten NPO gaan?
Hier is een blik op hoe twee hospitalisten deze strategieën gebruiken in hun dagelijkse praktijk.
1. Baseer de totale sub-Q dosis op insuline infusiesnelheden. Deepak Asudani, MD, hospitalist in het Baystate Medical Center in Springfield, Mass.,, overgangen patiënten van IV insuline in de IC naar sub-Q insuline op de afdelingen, hij gebruikt de volgende formule: neem de gemiddelde insuline-infusiesnelheid per uur over de afgelopen zes uur en vermenigvuldig die snelheid met 20. Dat geeft u een getal dat gelijk moet zijn aan 80% van de dagelijkse infusiedosis.
“Het is een kleine correctie om hypoglykemie te voorkomen,” zegt Dr. Asudani. Omdat de insulinebehoefte van patiënten een beetje afneemt als ze de IC verlaten, voegt hij eraan toe, hoeft u niet dezelfde dagelijkse dosis te geven.,
voor patiënten die aanzienlijke hoeveelheden voedsel eten, kunt u die berekende hoeveelheid gebruiken als de totale dagelijkse dosis. Tussen 40% en 50% van die totale dosis dient als basaal toegediend te worden, de rest dient gedoseerd te worden in nutritionele bolussen.
voor patiënten die niet veel eten, is die berekening ook de totale dagelijkse dosis. Je zou 50% van die totale dosis als basale insuline moeten geven ongeveer vier uur voordat de IV insuline van de patiënt wordt uitgeschakeld, zegt Dr.Asudani. Zodra de patiënten beginnen te eten, voeg de rest in bolushoeveelheden toe.,
u moet er ook rekening mee houden hoe goed de glucose van de patiënt de voorgaande dag op de intensive care onder controle was. Voor patiënten met een slechte controle, overweeg dan om nog eens 10% van uw totale dagelijkse dosis in rekening te brengen.gerelateerd artikel: insuline protocol review: the transition from IV to sub-Q
2. Tel de insuline op die gebruikt wordt in het thuisregime van de patiënt.
het thuisregime van een diabetespatiënt kennen kan nuttig zijn bij het vaststellen van een totale dagelijkse dosis., Tel gewoon de totale hoeveelheid insuline op die een patiënt neemt, pas dan die dosis aan op basis van het eten van status, ernst van ziekte en steroïdgebruik, evenals het niveau van controle van de patiënt thuis.Hospitaliste Cheryl O ‘ Malley, MD, die een sub-Q insulineprotocol verdedigde in het Banner Good Samaritan Medical Center in Phoenix, Ariz., zegt dat je bereid moet zijn om veel vragen te stellen.
” als je gewoon een brede vraag stelt, zoals ‘hoe zijn je suikers thuis?”ze zegt,” kunnen ze zeggen, ” prima.,’Maar als je vraagt wat het aantal is, zeggen ze meestal: ‘Ik weet het niet echt’ of ‘ergens in de lage 200s.’ “
u kunt ook misleid zijn als patiënten u vertellen dat ze hun insuline thuis aanpassen op basis van hun glucosespiegel. Veel artsen interpreteren dit als “glijdende schaal”, maar het kan betekenen dat patiënten koolhydraten tellen met correctiefactor gebruiken om hun insulinedoses af te stemmen op het geconsumeerde voedsel.
voor patiënten die alleen weten dat zij insuline gebruiken, Dr., O ‘ Malley legt uit, je moet misschien vragen welke kleur de fles is, of de insuline troebel is, en of patiënten zichzelf injecties geven. “In ieder geval heb ik uit het interview geleerd wat ze nodig hebben bij ontslag en kan het gebruiken als een educatieve kans,” voegt ze toe.
(ook handig bij ontlading: een HbA1c krijgen bij opname. Dat stelt u in staat om de patiënten met stress hyperglycemie te scheiden van die met eerder gediagnosticeerde diabetes.)
zelfs voor sommige patiënten die thuis goede controle hebben, neemt Dr. O ‘ Malley zijn toevlucht tot strategie nr. 3, die volgt., Maar voor artsen die de sub-Q dosering kunnen baseren op het thuisregime biedt ze deze waarschuwing: patiënten met een goede thuiscontrole met 70/30 of 75/25 insulines kunnen worden gestart met dezelfde totale dagelijkse dosis, maar niet in dezelfde verhouding tussen basale en bolusdosering.
“de grootste fout die mensen maken is gewoon doorgaan met het hele thuisregime wanneer die balans van basaal naar bolus een beetje te veel is,” zegt ze. Voor intrapatiënten die minder eten dan normaal, wordt een 70/30 of 75/25 regime te zwaar gewogen naar basale insuline.,
” patiënten zijn dan vatbaar voor hypoglykemie als ze beginnen te eten nog minder of als ze NPO voor een procedure,” Dr.O ‘ Malley zegt. Verdeel in plaats daarvan de totale dagelijkse dosis gelijkelijk over basale en bolusdoses.
3. Gebruik het gewicht van de patiënt, het lichaam habitus of de diabetesstatus.
voor patiënten die niet overschakelen van I.V. insuline of die thuis geen insulinebehandeling krijgen, bieden veel deskundigen deze vuistregels voor het schatten van de totale dagelijkse dosis:
- 0.,3 eenheden/kg/dag voor patiënten die mager zijn, hemodialyse ondergaan, zwak en ouderen, insulinegevoelig zijn of risico lopen op hypoglykemie;
- 0,4 eenheden/kg/dag voor een patiënt bij normaal gewicht;
- 0,5 eenheden/kg/dag voor patiënten met overgewicht; en
- 0,6 eenheden/kg / dag of meer voor patiënten met obesitas, die hoge doses steroïden of insulineresistent krijgen.
volgens Dr. O ‘ Malley heeft deze formule de neiging te onderschatten wat de behoeften van patiënten werkelijk zijn.
” voor patiënten met zeer obesitas, “zegt ze,” sommige ziekenhuizen beginnen af te geven tot 1 eenheid per kilogram per dag als hun initiële totale dagelijkse dosis., Maar wanneer mensen gewend zijn om alleen glijdende schaal te gebruiken, kan zelfs de 0,6 eenheden per kilo die we gebruiken om hun totale dagelijkse dosis te berekenen artsen leerachtig maken.”Naarmate ziekenhuizen en artsen zich meer comfortabel voelen bij het beheersen van hyperglycemie, kan de initiële dosering agressiever worden.
het doseringsprotocol dat Dr. Asudani gebruikt, houdt rekening met de diabetesstatus van patiënten. Hij biedt de volgende doseringsrichtlijnen voor basale insuline:
- 0,4 eenheden/kg / dag langwerkende insuline voor patiënten met slecht gecontroleerde of nieuw gediagnosticeerde type 2 diabetes; en
- 0.,2 eenheden / kg / dag voor type 1 diabetici.
hij gebruikt de volgende parameters voor bolusdosering:
Dr.Asudani en zijn collega’ s houden ook rekening met het gebruik van steroïden bij de berekening van de totale dagelijkse dosis. Zij passen de totale dagelijkse dosis 20% hoger aan voor patiënten met een lage dosis prednison van 10-20 mg/dag; 30% hoger voor patiënten met een gemiddelde dosis prednison van 21-40 mg/dag; en een volledige 50% hoger voor patiënten met een hoge dosis predisone van 41 of meer mg/dag.
titreren
zodra patiënten worden gestart met sub-Q insuline, dienen ze nauwlettend gevolgd te worden.,
“dat is wanneer de fine-tuning komt in, en we veranderen ongeveer 10% of zo elke dag,” Dr.Asudani wijst. “De farmacologie zal nooit werken als we de fysiologie niet volgen.”
bij patiënten die NPO zijn of die continu worden gevoed met een slang, dient hun bloedsuiker elke vier uur te worden gecontroleerd als u een snelwerkende insuline gebruikt, terwijl patiënten die normale insuline krijgen elke zes uur kunnen worden gecontroleerd. Degenen die eten moet worden gecontroleerd voor de maaltijd en voor het slapengaan.,
bij het maken van insuline aanpassingen,” een beetje agressie is goed, en stappen moeten niet in slechts een of twee eenheden, ” Dr.Asudani zegt. Tegelijkertijd voegt hij eraan toe: “we vergissen ons als we onder-gecorrigeerd worden in plaats van over-gecorrigeerd, en ik ben dankbaar dat er in ieder geval onder-correctie wordt gedaan.”
tot nu toe, voegt hij eraan toe, zorgden artsen er vaak toe om hyperglycemie niet eens serieus genoeg te nemen om het te corrigeren. “Met de beschikbaarheid van verschillende soorten insulines, “Dr.Asudani wijst erop,” patiënten hoeven niet meer te leven met intramurale hyperglycemie.,”
Phyllis Maguire is hoofdredacteur van Today ‘ s Hospitalist.