Er is een minderheidsstandpunt dat de ziekte van Lyme chronisch kan worden, wat leidt tot neurologische symptomen bij een groot percentage van de patiënten. Raphael B. Stricker, MD, een immunoloog bij California Pacific Medical Center in San Francisco die werkte aan de praktijk richtlijnen voor de International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), zei dat de 15% cijfer is accuraat voor de vroege ziekte van Lyme., Maar neurologische symptomen kunnen 34% tot 62% van de patiënten met chronische Lyme ziekte beà nvloeden 4 – een aandoening die de IDSA niet erkent. Stricker zei dat manifestaties van Lyme ziekte dergelijke neuropsychiatrische aandoeningen zoals psychose, bipolaire stoornis, en zelfs muzikale hallucinaties kunnen omvatten; het kan ook symptomen veroorzaken die amyotrofe laterale sclerose (ALS) en Guillain-Barre syndroom nabootsen.,
Halperin zei dat hoewel het in zeldzame omstandigheden mogelijk was om de ziekte van Lyme te verwarren met een aandoening zoals als of het syndroom van Guillain-Barre, dergelijke gevallen meestal konden worden opgelost door middel van standaardtesten. Zoals voor neuropsychiatrische symptomen, zei hij dat episodes van depressie, bipolaire ziekte, en andere aandoeningen zijn niet meer kans om voor te komen bij de ziekte van Lyme dan in andere langdurige inflammatoire Staten en zijn meer kans om samen met de ziekte van Lyme dan worden veroorzaakt door het.,
een kort overzicht van de ziekte van LYME
bij totaal 19.804 gevallen van de ziekte van Lyme werden gemeld aan de CDC in 2004, iets lager dan een hoogtepunt van 23.763 in 2002.5 het wordt veroorzaakt door Borrellia burgdorferi, die wordt gedragen door Ixodes scapularis of Ixodes pacificus teken. De gebieden van de Verenigde Staten waar deze teken endemisch zijn zijn voornamelijk het noordoosten, Upper Midwest en noordwesten.3 de beste manier om de ziekte van Lyme te voorkomen is om weg te blijven van tick-besmette gebieden., Als dit niet mogelijk is, moeten outdoor-liefhebbers een lange broek in hun sokken en een shirt met lange mouwen in hun broek dragen. Wanneer een teek aan een persoon wordt bevestigd, moet deze onmiddellijk worden verwijderd door een pincet tussen de teek en de huid in te brengen en voorzichtig op te tillen. Teken moeten ten minste 48 uur worden bevestigd om de ziekte over te brengen.6,7 Halperin zei dat wanneer neurologische symptomen optreden, ze waarschijnlijk worden veroorzaakt door de directe werking van de bacterie en een immunologische reactie.,
vroege behandeling van de ziekte van LYME
hoewel sommige artsen routinematig antibiotica toedienen aan een persoon die is gebeten door een teek of een teek langer dan 48 uur heeft gehad, raadt de IDSA deze praktijk niet aan omdat de meeste teken geen infectie dragen. In plaats daarvan adviseert de groep deze patiënten nauwlettend te volgen. De verschijning van erythema migrans (die verschijnt als een vergrotende roos uitslag) op de plaats van de beet suggereert de ziekte van Lyme, terwijl een temperatuur van meer dan 38 graden C (100.,4 graden F) kan wijzen op infectie met een andere bacterie gedragen door teken-specifiek, ehrlichiose of babesiose.
het IDSA beveelt aan dat mensen die rond de plaats van een tekenbeet erythema migrans ontwikkelen, gedurende 2 tot 3 weken onmiddellijk behandeld worden met doxycycline of amoxicilline.
evaluatie en diagnose van neurologische symptomen
een neurologische evaluatie is op zijn plaats als een clinicus neurologische betrokkenheid vermoedt bij een patiënt met een vroege ziekte van Lyme., Lumbale punctie is nuttig bij het diagnosticeren van CZS Lyme-infectie, met name Lyme meningitis die samen met hersenzenuwverlamming of radiculopathie kan optreden. Sommige IDSA-panelleden voeren lumbale punctie uit bij alle patiënten met hersenzenuwverlamming; anderen reserveren lumbale punctie voor gevallen waarin er meer klinisch bewijs is van betrokkenheid van het CZS.
Halperin zei dat het hebben van een grotere concentratie van Lyme-specifiek antilichaam in cerebrospinale vloeistof dan in bloed “de beste diagnostische indicator van het centrale zenuwstelsel Lyme is.”Cerebrospinale vloeistof moet ook worden geanalyseerd voor cellen en eiwitten.,
perifere neuropathie komt vaak voor bij onbehandelde ziekte van Lyme. De aandoening kan zich presenteren als een typische mononeuropathie multiplex, craniale neuropathie, radiculopathie, plexopathie, of als een samenvloeiende mononeuropathie multiplex nabootsen van een diffuse polyneuropathie, zei Halperin. Het stellen van een diagnose van perifere neuropathie veroorzaakt door de ziekte van Lyme vereist objectief bewijs van perifere zenuwbeschadiging (klinisch of door elektromyografie) en bewijs van actieve ziekte van Lyme.,
een inflammatoire ziekte zoals de ziekte van Lyme kan een lichte verwardheid veroorzaken, zoals die wordt waargenomen bij patiënten met lupus erythematosus of sepsis, verklaart Halperin. Hij benadrukte dat dit in bijna alle omstandigheden een” toxische/metabole ” encefalopathie is en geen herseninfectie of hersenbeschadiging weerspiegelt. Zelden, dit is te wijten aan milde encefalitis, in welk geval MRI en lumbale punctie afwijkingen zal onthullen.
bij de zeldzame patiënten bij wie de ziekte van Lyme encefalomyelitis veroorzaakt, kan de ziekte een eerste episode van MS na klinisch onderzoek en MRI nabootsen., In deze gevallen moet het cerebrospinale vocht worden onderzocht op tekenen van Lyme antilichamen en vergeleken met serum antilichaamspiegels.
de ziekte van Lyme kan theoretisch lijken op ALS door het veroorzaken van ruggenmergontsteking die zowel de bovenste en onderste motorische neuronfunctie beïnvloedt, maar MRI en lumbale punctie zijn meestal in staat om onderscheid te maken tussen de 2 ziekten, Halperin zei., Guillain-Barre syndroom kan ook de ziekte van Lyme nabootsen, Halperin voortgezet, maar de elektromyogrammen van patiënten met klassieke Guillain-Barre syndroom zal tekenen van een echte demyeliniserende polyneuropathie die waarschijnlijk niet voorkomt bij de ziekte van Lyme vertonen. Ook, toont het ruggenmergvocht van patiënten met Syndroom Guillain-Barre typisch opgeheven proteã ne in afwezigheid van pleiocytose, terwijl de ziekte van Lyme typisch pleiocytose veroorzaakt.
Halperin waarschuwde voor het uitvoeren van tests voor de ziekte van Lyme bij personen die waarschijnlijk niet aan de ziekte zijn blootgesteld., Hoewel de test vrij nauwkeurig is, wees hij erop dat, net als bij elke test, de positieve voorspellende waarde slecht is indien gebruikt in omstandigheden waar de kans op een echt positief klein is. “Als je een Lyme bloedtest op iedereen in het land, je zou hebben 10 valse positieven voor elke echte positieve,” zei hij.
De standaard bloedtest voor de ziekte van Lyme is een 2-fase test die begint met een enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Als het resultaat op de ELISA borderline of positief is, wordt Western blot test uitgevoerd., Een positief resultaat is 5 van de 10 specifieke IgG-banden of 2 van de 3 specifieke IgM-banden. De specificiteit van de test is zeer hoog, volgens Halperin.
Stricker daarentegen stelde dat commerciële tests zeer ongevoelig zijn en ongeveer 50% tot 60% van de gevallen missen. “Slechts een handvol labs doen goed werk; helaas zijn de commerciële tests voor de ziekte verschrikkelijk,” beweerde hij.,op de vraag of het mogelijk was dat commerciële laboratoria grote aantallen gevallen ontbraken, antwoordde Halperin dat dit “een ongelukkige indruk was waar degenen die het op een wetenschappelijke rigoureuze manier hebben bekeken het niet mee eens zijn.”In een poging om hoge normen voor de ziekte van Lyme testen te handhaven, de CDC en de FDA uitgegeven een waarschuwing in 2005 tegen” met behulp van laboratoria die testen voor de ziekte van Lyme uit te voeren met behulp van tests waarvan de nauwkeurigheid en klinische bruikbaarheid niet voldoende zijn vastgesteld.,”8
behandeling van neurologische betrokkenheid
Erythema migrans blijft vaak onopgemerkt of komt helemaal niet voor, dus als het gaat om gevallen van vermoedelijke ziekte van het zenuwstelsel Lyme, laat de AAN immunologisch bewijs van B burgdorferi blootstelling of kweek of histologische of polymerasekettingreactie bewijs van zijn aanwezigheid toe om een diagnose te ondersteunen. Zoals met de IDSA criteria voor het diagnosticeren van de ziekte van Lyme, moet er ook mogelijke blootstelling aan geschikte teken in een gebied zijn.,
patiënten met de ziekte van Lyme in het begin die tekenen van acute neurologische aandoeningen vertonen, zoals radiculopathie of meningitis, hebben gedurende 2 tot 4 weken een antibioticumbehandeling nodig. IDSA adviseert intraveneuze ceftriaxon( Rocephin), penicilline, of cefotaxime (Claforan). Mensen die deze medicijnen niet kunnen innemen, kunnen orale doxycycline innemen.
antibiotica versnellen het verdwijnen van hersenzenuwverlamming niet, maar ze moeten worden gebruikt om verdere complicaties te voorkomen., Patiënten met normale bevindingen bij een lumbaalpunctie dienen een van de 2 tot 3 weken durende antibioticumschema ’s te krijgen die worden aanbevolen bij personen met huiduitslag, terwijl patiënten met klinische en laboratoriumverschijnselen van een infectie met het CZS een van de hierboven aanbevolen 2 tot 4 weken durende schema’ s moeten krijgen.
het IDSA beveelt ook antibiotica aan voor late neurologische manifestaties van de ziekte van Lyme, zoals encefalomyelitis en neuropathie. Late ziekte kan weken of maanden duren om op te lossen, maar de meeste patiënten uiteindelijk te herstellen.
De ilads-richtlijnen hanteren een heel andere aanpak., Ze raden aan dat” de duur van de therapie moet worden geleid door klinische respons ” en ontmoedigen de praktijk van het stoppen met antibiotica voordat de symptomen zijn verdwenen.4
” Er zijn mensen die gedurende een jaar, 2 jaar intraveneus worden behandeld, ” zei Stricker. “Natuurlijk moet je de reukzout eruit halen als je de IDSA-mensen dat vertelt.”Ter verdediging van de praktijk wees hij erop dat langdurige antibiotica de norm zijn voor tuberculose en andere chronische infecties.,
maar Halperin hield vol dat er geen wetenschappelijke gegevens zijn die aantonen dat langdurige antibiotica nuttig zijn bij de ziekte van Lyme. “Het heeft niet veel microbiologische zin, in termen van het gedrag van dit organisme. Hij wees er ook op dat ” in de weinige gepubliceerde studies die hebben gekeken naar maximaal 3 maanden van de behandeling, is er geen aantoonbaar verschil tussen het doen van dat en het nemen van een placebo.”9,10 langdurig gebruik van antibiotica is niet onschadelijk, herinnerde Halperin., Hij wees op het risico van colitis, diarree, dodelijke infecties, nierschade, leverschade en een algehele toename van antibioticaresistentie.
relapsen en symptomen op lange termijn
relapsen zijn zeldzaam en kunnen behandeld worden met een 4 weken durende behandeling met antibiotica als ze optreden, zei Halperin. De IDSA-richtlijnen stellen dat herhaalde behandeling alleen moet worden uitgevoerd als recidief wordt aangetoond ” door betrouwbare, objectieve maatregelen.”3
sommige mensen hebben aanhoudende symptomen na behandeling van de ziekte van Lyme., De ILADS beschouwt dit als tekenen van aanhoudende infectie en verwijzen naar het fenomeen als ” chronische ziekte van Lyme.”In tegenstelling, de IDSA richtlijnen stellen dat het idee van residuele infectie” nog moet worden onderbouwd.”3
” Je moet jezelf afvragen of de symptomen gerelateerd zijn aan de ziekte van Lyme of dat ze iets anders zijn, ” zei Halperin. “Soms zijn ze gerelateerd aan de ziekte van Lyme, in dat geval kom je terug met 4 weken antibiotica. Maar vaak heeft het niets met elkaar te maken.,”Halperin zei dat de term “post-Lyme syndroom” kan worden gebruikt om aanhoudende symptomen te beschrijven, hoewel de oorzaak van deze symptomen nog moet worden bepaald.
twee kampen
Stricker voerde aan dat de IDSA-aanpak, hoewel standaard, niet werkte voor een groot aantal patiënten. “Ik noem het graag de Lyme denialistische aanpak,” zei hij. Halperin ziet de dingen natuurlijk anders., Hij zei dat de IDSA richtlijnen zijn gebaseerd op bewijs, terwijl de ilads richtlijnen zijn gebaseerd op vermoedens, maar hij begrijpt de wens om een alternatieve verklaring te bieden voor een verwoestende diagnose zoals ALS.
” Niemand wil een mens vertellen dat hij een ziekte heeft die hem over 3 jaar zal doden. . . . De arts is wanhopig op zoek naar een alternatieve verklaring.”Het is dat verlangen, zei hij, dat moedigt artsen aan de ziekte van Lyme diagnosticeren-en beginnen met een cursus van de therapie die waarschijnlijk niet te helpen.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA., Praktijk parameters voor de diagnose van patiënten met zenuwstelsel Lyme borreliose (ziekte van Lyme). Quality Standards subcommissie van de American Academy of Neurology. Neurologie. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. De ziekte van Lyme. N Engl J Med. 1989;321:586-596.
3. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Praktijkrichtlijnen voor de behandeling van de ziekte van Lyme. De Infectious Diseases Society of America. Clin Infecteert Dis. 2000; 31 (suppl 1): 1-14.
6. Piesman J. dynamica van Borrelia burgdorferi transmissie door nymphal Ixodes dammini teken. J Infecteren Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, De Silva AM. Antigene en genetische heterogeniteit van Borrelia burgdorferi populaties overgedragen door teken. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Bericht aan lezers: voorzichtigheid met betrekking tot het testen voor de ziekte van Lyme. MMWR. 11 februari 2005.
9. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Twee gecontroleerde onderzoeken naar antibioticabehandeling bij patiënten met aanhoudende symptomen en een voorgeschiedenis van de ziekte van Lyme. N Engl J Med. 2001;345:85-92.DEVON SCHUYLER is een freelance medical news writer in Portland, Oregon.