Vochtoverbelasting op de IC: evaluatie en beheer

de rol van vochttherapie in de ontwikkeling van vochtoverbelasting

bij ernstig zieke patiënten is adequate vochtreanimatie essentieel voor het herstel van het hartminuutvolume, de systemische bloeddruk en de nierperfusie bij patiënten met cardiogene of septische shock . Snelle en adequate behandeling met intraveneuze oplossingen kan ook voorkomen of beperken volgende AKI ., Het bereiken van een passend niveau van volumemanagement vereist kennis van de onderliggende pathofysiologie, evaluatie van de volumestatus, selectie van geschikte oplossing voor volumerepletie en behoud en modulatie van de weefselperfusie .,

de toediening van kristalloïdenoplossingen die worden aanbevolen voor de initiële behandeling van patiënten met of met risico op AKI, en ook bij patiënten met sepsis breidt het extracellulaire compartiment uit, maar na verloop van tijd, omdat ernstig zieke patiënten een verhoogd capillaire Lek hebben, zullen intraveneuze oplossingen de circulatie verlaten en zich verspreiden in het extracellulaire volume, wat leidt tot oedeem en vochtoverbelasting., Dit resulteert in verstoorde zuurstof-en metabolietdiffusie, vervormde weefselarchitectuur, obstructie van de capillaire bloedstroom en lymfedrainage, en verstoorde cel-naar-celinteracties die dan kunnen bijdragen aan progressieve orgaandisfunctie (Tabel 1). Deze effecten zijn prominent aanwezig in ingekapselde organen (lever en nieren) . Vloeistofoverbelasting is niet alleen een gevolg van vloeistoftherapie, maar komt ook voor tijdens ernstige sepsis secundair aan het vrijkomen van complementfactoren, cytokines en prostaglandineproducten en veranderde orgaanmicrocirculatie ., In deze context, wordt oedeem toegeschreven aan een combinatie van verhoogde capillaire permeabiliteit aan proteã nen en verhoogde netto trans-capillaire hydrostatische druk door verminderde pre-capillaire vasoconstrictie .

Fluid overload and outcomes

verschillende observationele studies hebben een correlatie aangetoond tussen fluid overload en mortaliteit bij ernstig zieke patiënten met acute respiratory distress syndrome, acute longschade, sepsis en AKI., Bouchard et al., hebben aangetoond dat patiënten met vochtoverbelasting gedefinieerd als een toename van het lichaamsgewicht van meer dan 10% significant meer respiratoir falen, behoefte aan mechanische beademing en meer sepsis hadden. Na aanpassing voor de ernst van de ziekte, AKI patiënten met vochtoverbelasting had verhoogd 30 dagen en 60 dagen mortaliteit. Onder de overlevenden hadden AKI-patiënten die een niervervangingstherapie nodig hadden een significant lager niveau van vochtophoping bij het starten van de dialyse en bij het stoppen met de dialyse dan niet-overlevenden. Renale recovery was significant lager bij patiënten met vochtoverbelasting ., Bij kinderen bleek uit een prospectieve multicenterstudie dat het percentage vochtophoping bij aanvang van CRRT significant lager was bij de overlevenden (14,2 % ±15,9% vs .25,4 % ±32,9 %, P = 0,03).

longen zijn een van de organen waarin de bijwerkingen van vochtoverbelasting het duidelijkst zijn, wat kan leiden tot acuut longoedeem of acuut respiratoir distress syndrome . Verscheidene studies hebben bewijsmateriaal verstrekt die positieve vloeistofbalansen met slechtere ademhalingsuitkomsten associëren., In een van deze onderzoeken hadden patiënten met septische shock met acute longbeschadiging die conservatief vochtbeheer kregen na initiële vochtreanimatie een lagere mortaliteit in het ziekenhuis . In een andere studie, Wiedemann et al. gerandomiseerde 1000 patiënten naar een conservatieve of een liberale strategie van vochtbeheer. Patiënten die gerandomiseerd waren naar de conservatieve vochtstrategie hadden een lagere cumulatieve vochtbalans, een verbeterde oxygenatie-index en longbeschadigingsscore, een verhoogd aantal beademingsvrije dagen en een vermindering van de verblijfsduur op de intensive care., Het is de moeite waard om te vermelden dat de conservatieve vochtbeheersstrategie de incidentie of prevalentie van shock tijdens de studie of de noodzaak voor niervervangende therapieën niet verhoogde . Tot slot vonden de auteurs in de vasopressine in Septic Shock Trial (VASST) studie dat een hogere positieve vochtbalans significant correleerde met verhoogde mortaliteit met het hoogste mortaliteitscijfer waargenomen bij degenen met centrale veneuze druk >12 mmHg .,

fluid overload recognition and assessment

Fluid overload recognition and assessment bij ernstig zieke patiënten vereist een nauwkeurige documentatie van de innames en outputs; er is echter een grote variatie in de manier waarop deze informatie wordt geregistreerd, beoordeeld en gebruikt. Mehta RL en Bouchard J stelden enkele nuttige definities voor om de aanpak te standaardiseren en maakten vergelijkingen gemakkelijker:

1. dagelijkse vloeistofbalans: dagelijks verschil in alle innames en alle outputs, waarbij vaak geen ongevoelige verliezen zijn inbegrepen.,

2. cumulatieve vloeistofbalans: som van elke dag gedurende een bepaalde periode.

3. Vochtoverbelasting: impliceert gewoonlijk een mate van longoedeem of perifeer oedeem.

4. vochtophoping: positieve vloeistofbalans, met of zonder gekoppelde vloeistofoverbelasting.

5. percentage vochtoverbelasting aangepast voor lichaamsgewicht: cumulatieve vochtbalans, uitgedrukt als een percentage. Een cut-off van ≥10 % is in verband gebracht met verhoogde mortaliteit., Overvulling percentage kan worden berekend met de volgende formule :

Vloeistof status beoordeling

Nauwkeurige volume status evaluatie is essentieel voor de juiste therapie onvoldoende beoordeling van de volume-status kan resulteren in het niet verstrekken van de benodigde behandeling of in de administratie van onnodige therapie, zowel geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. Er zijn verschillende methoden om vloeistof status te evalueren; echter, de meeste van de tests die momenteel worden gebruikt zijn vrij onnauwkeurig. We zullen een aantal van deze methoden beschrijven.,

• anamnese en lichamelijk onderzoek:

  het nut van medische anamnese, symptomen en tekenen, samen met routine diagnostische studies (thoraxradiografie, elektrocardiogram en serum B-type natriuretisch peptide (BNP)) die hartfalen onderscheiden van andere oorzaken van dyspneu op de afdeling spoedeisende hulp werden geëvalueerd in een meta-analyse. Vele kenmerken verhoogden de kans op hartfalen, met de beste eigenschap voor elke categorie de aanwezigheid van het verleden van hartfalen (positieve LR = 5,8; 95% BI, 4,1–8,0); paroxysmale nachtelijke dyspneu (positieve LR = 2.,6; 95% BI, 1,5-4,5); derde hartgeluid galop (positieve LR = 11; 95% BI, 4,9–25,0); thoraxfoto met pulmonale veneuze congestie (positieve LR = 12,0; 95% BI, 6,8–21,0); en elektrocardiogram met atriumfibrilleren (positieve LR = 3,8; 95% BI, 1,7–8,8). Een lage serum BNP bleek de meest bruikbare test te zijn (serum BNP <100 pg/mL; negatieve LR = 0,11; 95% BI, 0,07–0,16) .

  belangrijk is dat tekenen als pulmonale rales, oedeem van de onderste ledematen en articular venous distention significante limieten hebben voor het beoordelen van vochtoverbelasting., Er zijn een aantal studies die deze zingt gecorreleerd tijdens lichamelijk onderzoek en invasieve maatregelen (bijvoorbeeld, pulmonale katheter wig druk (PCWP)). Butman et al. gevonden dat de aanwezigheid van halsader veneuze zwelling, in rust of induceerbaar, had een gevoeligheid (81 %), en een specificiteit (80 %) voor verhoging van de pulmonale capillaire wigdruk (≥18 mmHg). Met behulp van hepato-halsreflux en Valsalva manoeuvres, Marantz et al., toonde aan dat deze manoeuvres geldig waren voor de diagnose van congestief hartfalen bij acuut dyspneuspatiënten, met een lage a-gevoeligheid (24 %) en een hoge specificiteit (94 %) .

  anderzijds werden in een prospectieve studie fysieke tekenen van vochtoverbelasting vergeleken met hemodynamische metingen bij 50 patiënten met chronisch hartfalen. Bij 18 van de 43 patiënten met een pulmonale capillaire wigdruk ≥22 mmHg was er geen sprake van zingen als rales, oedeem en verhoogde gemiddelde halsslagader-veneuze druk. De combinatie van deze symptomen had een gevoeligheid van 58% en een specificiteit van 100 % .,

• thoraxradiografie

  thorax x-ray is een van de meest gebruikte tests om hypervolemie te evalueren. Radiografische zingen van volumeoverbelasting omvatten verwijde bovenste kwab vaten, cardiomegalie, interstitiële oedeem, vergrote longslagader, pleurale effusie, alveolaire oedeem, prominente superieure vena cava, en Kerley lijnen. Echter, tot 20% van de patiënten gediagnosticeerd met hartfalen had negatieve thoraxfoto ‘ s bij de eerste evaluatie van de spoedeisende hulp. Bovendien kunnen deze radiografische geluiden minimaal zijn bij patiënten met hartfalen in een laat stadium .,

  bij patiënten met congestief hartfalen hadden radiografische symptomen een slechte voorspellende waarde voor het identificeren van patiënten met PCWP-waarden ≥30 mmHg waarbij radiografische pulmonale congestie afwezig was bij 39% van de patiënten .

  De Röntgentechniek en de klinische status van de impact radiografische prestaties van de patiënt voor het detecteren van volumeoverbelasting. Draagbaar borst X-ray, verminder de gevoeligheid van bevindingen van volumeoverbelasting, en pleurale effusies kunnen worden gemist als de film in liggende positie wordt uitgevoerd., Bij geïntubeerde patiënten en patiënten met pleurale effusies waren de gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid van röntgenfoto ‘ s van de thorax in liggende positie respectievelijk 60%, 70% en 67%. Omgekeerd nam de frequentie van bevindingen van volumeoverbelasting in de röntgenfoto van de borst toe met de ernst van vochtoverbelasting, zoals ernstig hartfalen .

• natriuretische peptiden

  hoge niveaus van BNP kunnen worden gevonden bij volumeoverbelasting; echter, sommige aandoeningen zoals myocardiale infractie en longembolie kunnen verhoogde niveaus van BNP veroorzaken., Andere voorwaarden waarmee rekening moet worden gehouden bij het evalueren van BNP-niveaus zijn obesitas, geassocieerd met lagere BNP-niveaus en nierfalen, geassocieerd met hoge BNP-niveaus. Patiënten met hartfalen met verhoogde BASISLIJNSPIEGELS van BNP.

  het grootste nut van BNP-niveaus is bij afwezigheid van verhoging, aangezien lage BNP-niveaus een hoge negatieve voorspellende waarde hebben voor het uitsluiten van de diagnose van hartfalen. Aan de andere kant kunnen hoge BNP-niveaus niet specifiek zijn voor volumeoverbelasting .,

• bio-elektrische impedantieanalyse is een veelgebruikte methode voor het schatten van de lichaamssamenstelling, met name het detecteren van hydratatie van weke delen met een meetfout van 2-3%. Het is een niet-invasieve, goedkope en zeer veelzijdige test die elektrische eigenschappen van weefsels omzet in klinische informatie . Bioimpedance Vector analysis (BIVA) meet het gehele lichaamsvochtvolume en is gebaseerd op patronen van de weerstand-reactantiegrafiek, die de lichaamsimpedantie relateert aan lichaamsvochtiging ., Klinische informatie over hydratatie wordt verkregen door patronen van vectordistributie met betrekking tot de gezonde populatie van hetzelfde ras, geslacht, klasse van body mass index en leeftijd. Veranderingen in de weefselhydratatiestatus onder 500 ml worden gedetecteerd en gerangschikt. BIVA werd onderzocht als een indicator van de vloeistofstatus vergeleken met centraal veneuze druk (CVP) bij 121 ernstig zieke patiënten . In dit onderzoek werden de patiënten ingedeeld in drie groepen op basis van hun CVP-waarde: laag (0 tot 3 mmHg); gemiddeld (4 tot 12 mmHg); en hoog (13 tot 20 mmHg)., De overeenkomst tussen BIVA en central venous pressure indications was goed in de high CVP groep, matig in de medium CVP groep, en slecht in low CVP groep. De gecombineerde evaluatie van perifere weefselhydratatie (BIVA) en centrale vuldruk (CVP) kan een nuttig klinisch beoordelingsinstrument zijn bij de planning van vloeistoftherapie bij ernstig zieke patiënten, in het bijzonder bij patiënten met een lage CVP .

• thoracale echografie

  Sonografische artefacten bekend als B-lijnen die verdikte interstitiële of met vloeistof gevulde alveoli suggereren, kunnen worden gedetecteerd met behulp van thoracale echografie (Fig., 1). PCWP en vochtophoping in de longen zijn gecorreleerd met de aanwezigheid van B-lijnen (“comet-tail images”) bij patiënten met congestief hartfalen . Agricola et al.,, gebruikt thoracale echografie op te sporen “comet-staart afbeeldingen” en behaalde een individuele patiënt komeet-staart afbeelding score door optelling van het aantal B-lijnen in elk van de gescande ruimtes beoordeeld (rechts en links hemi thorax, van de tweede tot en met vierde intercostals’ ruimte, van para-sternale te midden van oksel lijn); auteurs vonden significante positieve lineaire correlaties tussen de komeet-staart beelden score en extra-vasculaire long water bepaald door de PiCCO Systeem, ongeveer tussen de komeet score en PCWP, en tussen de komeet-staart beelden score en radiologische tekenen van overvulling in de longen .,

  

  long comet staartafbeelding. ‘B lijnen’ ook bekend als komeet-staart beelden zijn een marker van longoedeem. In aanwezigheid van extravasculair Longwater leidt de reflectie van de ultrasone klankbundel op de sub-pleurale interlobulaire septa verdikt door oedeem tot komeet-staart galm artefacten., Het ultrageluid is van een verticaal, discrete, hyperechogeen beeld dat ontstaat uit de pleurale lijn en zich uitstrekt tot de onderkant van het scherm en zich synchroon beweegt met de ademhaling (witte pijlen)

• vena cava diameter ultrageluid

  de meting van de inferieure vena cava (IVC) diameter kan ook worden gebruikt om de volumestatus te bepalen. De normale diameter van IVC is 1,5 tot 2,5 cm (gemeten op 3 cm van het rechter atrium); volumedepletie wordt beschouwd bij een IVC-diameter <1.,5 cm, terwijl een IVC-diameter >2,5 cm wijst op volumeoverbelasting.

  in een observationele studie bij bloeddonoren, Lyon et al. evalueerde de inferieure vena cava diameter (IVCd) tijdens inspiratie (IVCdi) en tijdens uitademing (IVCde), voor en na bloeddonatie van 450 mL. Er werden significante verschillen gevonden tussen de IVCde voor en na bloeddonatie en tussen IVCdi voor en na donatie (respectievelijk 5,5 mm en 5,16 mm) . Bij patiënten behandeld voor hypovolemie, Zengin et al., evalueerde de IVC en rechterventrikel (RVD) diameters en diameterveranderingen met de diameters en diameterveranderingen van gezonde vrijwilligers. Het IVCd werd ultrasonografisch gemeten door middel van de M-modus in het subxifoïde gebied en de RVd werd gemeten in de derde en vierde intercostale ruimte voor en na vloeistofreanimatie. In vergelijking met gezonde vrijwilligers waren de gemiddelde diameters bij hypovolemische patiënten van de IVC tijdens inspiratie en uitademing, en de diameter van de rechter hartkamer significant lager., Na vochtreanimatie was er een significante toename in gemiddelde IVC-diameters tijdens inspiratie en uitademing en in de diameter van de rechter hartkamer . Evaluatie van de inferieure vena cava-diameter van het bed en de diameter van de rechterhartkamer zou een praktisch niet-invasief instrument kunnen zijn voor het inschatten van de vloeistofstatus en voor het evalueren van de respons op vloeistoftherapie bij ernstig zieke patiënten.,

Vochtoverbelasting

diuretische therapie

diuretica, vooral lisdiuretica, blijven een geldig therapeutisch alternatief voor het verlichten van symptomen en het verbeteren van pathofysiologische toestanden van vochtoverbelasting zoals congestief hartfalen en bij patiënten met AKI. Op dit moment is er geen bewijs dat ultrafiltratie ten opzichte van diuretisch gebruik in volume overbelasting patiënten met of zonder AKI in termen van minder progressie van AKI, verbeterde klinische resultaten of vermindering van incidentie van AKI ., Ondanks het feit dat meer patiënten AKI ontwikkelden tijdens de behandeling met diuretica, hebben talrijke studies aangetoond dat agressiever gebruik van lisdiuretica om een grotere volumeverwijdering te bereiken gepaard gaat met verbeterde resultaten (Tabel 2) .

Wat moet het doel zijn van urineproductie bij gebruik van diuretica om vochtoverbelasting te beheersen?, Sommige empirische waarnemingen hebben aangetoond dat een urineproductie van 3-4 ml/kg/u zelden intravasculaire volumedepletie veroorzaakt omdat capillaire vulling bij bijna alle patiënten aan dergelijke percentages kan voldoen . Diuretica kunnen ofwel worden toegediend door middel van een bolus of door middel van een continue infusie. Er is controverse geweest over welke van deze strategieën beter is; sommige auteurs pleiten dat diuretische infusie superieur is aan bolussen omdat de urineproductie gemakkelijk kan worden gehandhaafd ., In één studie werd diuretische infusie geassocieerd met een grotere diurese en dit werd bereikt met een lagere dosis ; infusie werd ook geassocieerd met minder bijwerkingen zoals verergering van AKI, hypokaliëmie en ototoxiciteit. Echter, in de DOSE-AHF(Diuretic Optimization Strategy Evaluation in Acute Decompensated Heart Failure) studie, vonden de auteurs dat patiënten met acuut hartfalen kunnen profiteren van een initiële bolus strategie .,

aangezien er vaak elektrolytverstoringen kunnen optreden tijdens de behandeling met diuretica, is het belangrijk om de elektrolytenspiegels te controleren en ook om de zuurgebaseerde status te beoordelen. Om hypokaliëmie te voorkomen, is toediening van oraal kalium eenvoudig. Het meten van de kaliumconcentratie in de urine en het berekenen van de dagelijkse kaliumverliezen, die moeten worden vervangen, is een strategie die kan worden gebruikt om de dagelijkse kaliumbehoefte te schatten. Een andere strategie is het gebruik van kaliumsparende diuretica zoals spironolacton., Hypomagnesiëmie wordt vaak gevonden tijdens diuretische therapie, kan de magnesiumvervanging intraveneus of mondeling worden bereikt, typisch met 20-30 mmoL per dag. Tot slot bij sommige patiënten, chloride verliezen groter zijn dan natriumverliezen en hypochloremic metabole alkalose ontwikkelt; dit wordt meestal gecorrigeerd met de toediening van kaliumchloride en magnesiumchloride.,uit een recente uitgebreide beoordeling is gebleken dat torsemide en bumetanide een gunstiger farmacokinetisch profiel hebben dan furosemide, en in het geval van torsemide kan het werkzamer zijn dan furosemide bij patiënten met hartfalen (verminderde mortaliteit, verminderde ziekenhuisopnames en verbeterde New York Heart Association functionele classificatie). Bij AKI-patiënten werd in vergelijking met torsemide het gebruik van furosemide geassocieerd met een significante verbetering van de urineproductie. Bovendien toonden twee proeven die bumetanide met furosemide vergelijken tegenstrijdige resultaten .,

ten slotte kan bij patiënten met AKI de respons op furosemide verminderd zijn als gevolg van meerdere mechanismen, waaronder een verminderde tubulaire secretie van furosemide en een afgestompte respons van Na-K-2Cl co-transporters aan de lus van Henle . Deze verminderde respons op furosemide bij AKI-patiënten vereist vaak het gebruik van hogere doses die het risico op ototoxiciteit kunnen verhogen, vooral omdat de klaring van furosemide in AKI ernstig wordt verminderd. Hoge doses furosemide kunnen ook resulteren in myocardiale disfunctie secundair aan furosemide geïnduceerde vasoconstrictie .,

extracorporale therapieën

Vochtoverbelasting refractair voor medische therapie vereist het gebruik van extracorporale therapieën zoals continue niervervangende therapieën, aangezien ernstig zieke patiënten vaak hemodynamische instabiliteit en / of disfuncties van meerdere organen vertonen. Nauwkeurig beheer van vochtbalans wordt verplicht met als uiteindelijke doel het verbeteren van pulmonale gasuitwisseling en orgaanperfusie met behoud van stabiele hemodynamische parameters., De optimale niervervangingstherapie voor patiënten met AKI en vloeistofoverbelasting is nog niet gedefinieerd en er is nog een lopend debat. De keuze van de initiële modaliteit moet gebaseerd zijn op de beschikbaarheid van middelen, lokale expertise, de individuele behoeften van de patiënten en ten slotte op de hemodynamische status van de patiënt.,

Bij patiënten met overvulling, CRRT biedt een tragere het verwijderen van vloeistof over intermitterende hemodialyse (IHD), wat resulteert in meer hemodynamische stabiliteit en een betere vochtbalans controle, andere voordelen van CRRT over IHD zijn: een lagere controle van de concentratie opgeloste stof vermijden van grote schommelingen en het vocht verschuivingen, die het risico van hersenoedeem, de grote flexibiliteit in termen van de behandeling aanpassing van de patiënt moet op elk moment, en ten slotte CRRT maakt het mogelijk om de behandeling uit te voeren met een relatief eenvoudige en gebruiksvriendelijke machines ., Sommige grote observationele studies hebben gesuggereerd dat CRRT een onafhankelijke voorspeller is voor het herstel van de nieren onder overlevenden .

bij gebrek aan definitieve gegevens ter ondersteuning van het gebruik van een bepaald type niervervangingstherapie, dient men CRRT en IHD als complementaire therapieën te overwegen. Daarom zijn tijdens de behandeling van ernstig zieke patiënten met AKI en vloeistofoverbelasting transities tussen CRRT en IHD frequent, en worden vaak gedreven door de hemodynamische status van patiënten.,

langzame continue ultrafiltratie (Scuf) is een type continue niervervangingstherapie die gewoonlijk wordt uitgevoerd met lage bloeddoorstroming (50 tot 100 ml/min) en ultrafiltratiesnelheden tussen 100 en 300 ml / u afhankelijk van de vochtbalans. Relatief kleine oppervlakte filters kunnen worden gebruikt met verminderde heparine doses omdat lage ultrafiltratie en bloedstroomsnelheden nodig zijn, .,

continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH) is een andere CRRT-techniek die een zorgvuldige, minutieuze controle van de vloeistofbalans mogelijk maakt door continue vloeistof -, elektrolyt-en toxineklaring.

het voorschrijven van CRRT gerelateerd vloeistofmanagement en de integratie ervan in het algehele vloeistofmanagement van de patiënt kan worden verbeterd door gebruik te maken van een specifiek orderschema voor de vloeistofbalans van de machine, zoals weergegeven in Tabel 3., De vloeistofbalans van de Machine verwijst naar de totale balans over een periode van 24 uur van vloeistoffen die door de CRRT-machine worden toegediend (dialysaat of vervangingsvloeistof of beide, afhankelijk van de techniek) en vloeistoffen die door de CRRT-machine worden verwijderd (gebruikt dialysaat of ultrafiltraat of beide, afhankelijk van de techniek). Deze opstelling zal bijdragen tot het bereiken van de geplande vochtbalans per uur, zoals weergegeven in Tabel 3 en Fig. 2.

Circuit opgezet aan de University of California San Diego, Medical Center. De gemiddelde infusiesnelheid van tri-natriumcitraat was 180 ml/uur en de bloedstroomsnelheid (Qb) werd ingesteld op 100 ml / min. Tri-natriumcitraat werd toegevoegd aan de arteriële katheterpoort, waarbij geïoniseerde calciumspiegels na het filter werden gemeten. Post-filter geïoniseerde calciumspiegels werden gebruikt om tri-natriumcitraat stroomsnelheden aan te passen., De waarde van het VOORFILTERBUN werd gemeten na de infusie van tri-natriumcitraat en na de substitutievloeistof voor verdunning (QR), waardoor het voorverdunnende effect werd berekend. Er werd een vaste ultrafiltratiesnelheid (Quf) gebruikt (ingesteld op 1000 ml/uur) om de vloeistofbalans te bereiken. Een streefvolume van het effluent werd aangepast aan de hand van de per uur modificerende substitutievochtsnelheid (QS) om een negatieve, nul of positieve vloeistofbalans te bereiken., Qb, bloedstroomsnelheid; Qd, dialysaatdebiet; Qr, vochtvervangingssnelheid; Quf, totale ultrafiltratiesnelheid; Qnet, netto vloeistofverwijderingssnelheid

het uiteindelijke doel is de weefselperfusie te behouden, de vloeistofbalans te optimaliseren door effectief vocht te verwijderen zonder afbreuk te doen aan het effectieve circulerende vloeistofvolume; daarom is zorgvuldige controle van de vloeistofbalans van cruciaal belang voor alle patiënten .,

een andere optie voor de behandeling van patiënten met vloeistofoverbelasting zijn de nieuwe, kleinere en meer draagbare apparaten zoals het Aquadex FlexFlow-systeem (Baxter Healthcare). Bij patiënten met hartfalen, Costanzo et al. vergelijk instelbare ultrafiltratie met een klein ultrafiltratieapparaat met het gebruik van intraveneuze lisdiuretica. De auteurs vonden een trend naar langere tijd tot herhaling van hartfalen binnen 90 dagen na ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten behandeld met het ultrafiltratie-apparaat, en minder hartfalen en cardiovasculaire gebeurtenissen., Veranderingen in nierfunctie en de 90 dagen mortaliteit waren in beide groepen vergelijkbaar. Echter, meer patiënten die gerandomiseerd waren naar verstelbare ultrafiltratie, ondervonden een bijwerking van speciaal belang (p = 0,018) en een ernstige studie productgerelateerde bijwerkingen (p = 0,026) .