Wanneer moet ik Modifier 59 gebruiken?

In het paradijs van een PT zou het factureringsproces niet bestaan. Therapeuten zouden gewoon zorgen voor behandeling en ontvangen betaling dienovereenkomstig, geen uitleg – of codering-vereist. In de echte wereld zijn claims—en de codes en modifiers die je bij die claims indient-je ticket om betaald te worden. En in veel situaties kan een kleine modifier een grote impact hebben op uw bottom line. Dit is het geval met modifier 59. Bent u niet zeker van de regels voor het juiste gebruik van deze veel besproken modifier?, Je bent niet alleen. Immers, de CPT handleiding biedt niet de meest nuttige begeleiding. Vandaag ga ik het mysterie rond modifier 59 ontleden—in gewoon Engels. (Voor meer advies over recente modifier 59-gerelateerde weigeringen, moet u kijken op deze facturering FAQ.)

wanneer u factureert voor twee services die een National Correct Coding Initiative (NCCI) edit pair vormen—en u hebt deze services afzonderlijk en onafhankelijk van elkaar geleverd.,

volgens het hierboven geciteerde CPT-document wordt “Modifier 59 gebruikt om andere procedures/diensten dan E/M-diensten te identificeren die normaal niet samen worden gerapporteerd, maar onder de gegeven omstandigheden geschikt zijn. De documentatie moet een andere sessie, andere procedure of operatie, andere plaats of orgaansysteem, aparte incisie/excisie, afzonderlijke laesie, of afzonderlijke verwonding (of gebied van letsel bij uitgebreide letsels) ondersteunen die gewoonlijk niet op dezelfde dag door dezelfde persoon wordt ondervonden of uitgevoerd.”Holy gobbledygook.,

een deel van de reden dat de definitie niet super gerelateerd is aan die in de therapiewereld is dat modifier 59 voornamelijk van toepassing is op chirurgische ingrepen (vandaar alle verwijzingen naar incisies, excisies en laesies). Echter, er zijn gevallen waarin het passend is om modifier 59 te gebruiken in combinatie met rehab therapie diensten. Het herkennen van deze gevallen, echter, vereist dat u NCCI bewerken paren te herkennen. Om een lang verhaal kort te maken, bewerken paren—ook wel linked services genoemd—zijn sets van procedures die therapeuten vaak samen uitvoeren., (Voor een volledige lijst van bewerken paren, samen met begeleiding over welke zijn modifier 59-in aanmerking komen, check out deze blog post.) Als u een claim indient die beide codes in een bewerkingspaar bevat, ontvangt u alleen betaling voor een van de procedures, omdat de betaler ervan uitgaat dat een van de diensten in wezen “ingebouwd” is in de andere.

maar wat als u—om welke reden dan ook-deze services niet samen hebt uitgevoerd? Dat is waar modifier 59 in de afbeelding komt., In principe, wanneer u modifier 59 toevoegen aan een van de CPT—codes in een edit pair, het signaleert aan de betaler dat u beide diensten in het paar afzonderlijk en onafhankelijk van elkaar-wat betekent dat u ook afzonderlijke betaling voor elke procedure moet ontvangen. Hier zijn een paar specifieke voorbeelden van compliance expert Tom Ambury van de PT Compliance Group:

1. therapeuten gebruiken vaak modifier 59 om aan te geven dat “twee getimede codeprocedures achtereenvolgens worden uitgevoerd in dezelfde encounter.,”Bijvoorbeeld, als je de CPT—codes 97140 (Manuele Therapie) en 97530 (therapeutische activiteiten) factureert-en je hebt deze diensten verleend tijdens afzonderlijke en afzonderlijke intervallen van 15 minuten—dan, zoals Ambury uitlegt,” zou het passend zijn om de 59-modifier toe te voegen aan de claim ingediend voor die datum van de dienst.”

2. therapeuten kunnen ook modifier 59 gebruiken om aan te geven dat een diagnostische procedure de basis was voor het uitvoeren van een gekoppelde therapeutische procedure., Als een huidige patiënt bijvoorbeeld een nieuwe diagnose stelt—een die verschilt van de diagnose waarvoor hij of zij momenteel wordt behandeld—zou het passend zijn om een herbeoordeling uit te voeren voordat met de behandeling voor de nieuwe diagnose wordt begonnen. Om aan te geven dat u klaar bent met de herevaluatie (97164/97168) voor het begin van de behandeling-waardoor de diagnostische procedure gescheiden wordt van de gekoppelde therapeutische procedure—dient u modifier 59 toe te passen., Daarmee verklaart u ook dat de resultaten van de herbeoordeling hebben geleid tot de juiste therapeutische behandeling en dat de diagnostische procedure geen inherent onderdeel van de behandelingsprocedure was. (Omgekeerd, als de diagnostische procedure was een inherent onderdeel van de behandeling, zou u niet rekening voor de twee procedures afzonderlijk.) Tot slot—en ik kan dit punt niet genoeg benadrukken—moet u niet routinematig gebruik maken van de 59 modifier in combinatie met herevaluatie codes, omdat dit zou kunnen gooien een rode vlag naar uw betalers.,

wanneer de betaler NCCI-bewerkingen erkent.

Over betalers gesproken, houd er rekening mee dat, hoewel Medicare zich aan de NCCI—bewerkingen houdt, niet alle commerciële verzekeringen hetzelfde volgen-althans niet volledig. Zoals hier uitgelegd, “particuliere betalers gebruiken een combinatie van NCCI / CCI bewerkingen en eigen bewerkingen om te bepalen ‘gedekte diensten’ in overeenstemming met betaler benefit plannen. Betaler betalingsbeleid vaak te trekken uit CPT, NCCI/ CCI en Medicare, evenals het toepassen van betaler-specifieke eigen bewerkingen.,”Dus, om te voorkomen dat weigeringen voor onjuiste modifier 59 gebruik, moet u de lijst van bewerken paren voor elke individuele vervoerder te controleren.

wanneer uw documentatie het karakteriseren van deze services als afzonderlijk en verschillend ondersteunt.

als het gaat om het vertellen van de verhalen van uw patiënten, kunnen codes en modifiers slechts zoveel zeggen. Het is aan jou om de plot gaten in te vullen met gedetailleerde, verdedigbare documentatie. Immers, uw documentatie rechtvaardigt uw facturering beslissingen-en als je ooit geconfronteerd met een audit, uw notities zal uw belangrijkste bron van bewijs dat die beslissingen waren de juiste., Dat betekent dat je nooit:

• append modifier 59 moet toevoegen simpelweg omdat je weet dat het Meer betaling zal garanderen.
• beknibbelen op uw documentatie – of opzettelijk vaag of misleidend documenteren.

als er geen beschrijvende modifier beschikbaar is.

aan het begin van dit bericht gooide ik de CPT handleiding min of meer onder de bus voor onduidelijkheid—maar er is één punt waarop het iets minder troebel is: clinici, programmeurs en billers moeten alleen modifier 59 gebruiken als laatste redmiddel (dat wil zeggen, als er geen betere optie is)., Zoals de CPT handleiding stelt, ” … wanneer een andere reeds vastgestelde modifier geschikt is, moet het worden gebruikt in plaats van modifier 59. Alleen als er geen beschrijvende modifier meer beschikbaar is en het gebruik van modifier 59 de omstandigheden het best verklaart, moet modifier 59 worden gebruikt.”

nu, je hebt waarschijnlijk gehoord praten over de nieuwe set van modifiers die CMS gemaakt voor providers om te gebruiken in plaats van modifier 59, indien van toepassing., Zoals dit artikel van PT in Motion uitlegt: “de nieuwe modifiers—XE, XP, XS en XU—zijn bedoeld om een CCI-bewerking te omzeilen door een duidelijke ontmoeting, anatomische structuur, beoefenaar of ongewone service aan te duiden.”Hoewel deze modifiers in werking zijn getreden op 1 januari 2015, heeft de APTA verklaard dat therapeuten ze niet hoeven te gebruiken in plaats van modifier 59—tenminste nog niet., “We ontvangen vragen van leden over de vraag of ze gebruik moeten maken van een aantal nieuwe modifiers uitgegeven door CMS, en het antwoord op dit moment is nee,” Gayle Lee, JD, apta senior director of health finance and quality, wordt geciteerd als te zeggen in het artikel. “Vanaf februari 2015 wordt PTs geïnstrueerd dat deze nieuwe modifiers niet nodig zijn voor fysiotherapeut diensten.”Lee ging verder met te zeggen dat therapeuten kunnen worden verplicht om de nieuwe modifiers te gebruiken in de toekomst, dus ze moeten een eye—of een oor—out voor verdere instructies met betrekking tot modifier 59 gebruik te houden.,

dus, hoewel PT ‘ s waarschijnlijk nooit zullen leven in de factureringsvrije utopie waar ze altijd van gedroomd hebben, kunnen ze ervoor zorgen dat de CPT-codes en modifiers die ze gebruiken degene zijn die het meest accuraat de behandelingen weergeven die ze hebben geleverd—waardoor ze elke cent van betaling ontvangen die ze verdienen.