eenmaal beschouwd als een zeldzame vorm van stressfracturen, worden naviculaire stressfracturen gediagnosticeerd bij een toenemend aantal patiënten. Dienovereenkomstig bieden deze auteurs diagnostische inzichten, een pertinente casestudy en een grondige herziening van de literatuur.
Towne en collega ‘ s beschreven voor het eerst de stressfractuur van het tarsale navicular bij mensen in een case study uit 1970.1 vroege studies toonden aan dat tarsale naviculaire stressfracturen een zeldzaam letsel waren, goed voor slechts 0,7 tot 2,4 procent van alle stressfracturen.,2 echter, naarmate het bewustzijn van het letsel is toegenomen, is ook het aantal gevallen met tarsale naviculaire stressfracturen die momenteel tot 25 procent van de stressfracturen in sommige series vertegenwoordigen, toegenomen.3-7
de diagnose van naviculaire stressfracturen is een uitdaging omdat routinematige röntgenfoto ‘ s vaak niet in staat zijn de fractuur aan te tonen. Men moet een hoge index van verdenking voor deze verwonding handhaven, vooral bij atleten met voetpijn, gezien de vage klachten en potentieel voor aanzienlijke vertraging in de diagnose.,8
De” bootvormige ” navicular vertegenwoordigt de basis van de mediale kolom van de voet, die Scharniert met de talus proximaal, en met de balk en alle drie de cuneiforms distaal.8,9 het navicular heeft een aantal belangrijke ligamenteuze gehechtheden, waaronder de posterieure tibiale pees op de mediale tuberositeit en de veerligament op het plantaire oppervlak.8,9
het naviculair ontleent zijn dorsale bloedtoevoer aan een tak van de dorsalis pedis slagader, terwijl het plantaire oppervlak zijn toevoer ontvangt van de takken van de mediale plantaire slagader.,9 deze takken vormen een rijke anastomose maar verlaten de centrale een derde van de navicular relatief avasculaire.8,9 het navicular is onderworpen aan intense drukkrachten over zijn middelste een derde tijdens de voet-slag fase van de gang wanneer het wordt samengedrukt tussen de talus en de cuneiforms.10 Torg stelde voor dat herhaalde cyclische belasting van de navicular kan leiden tot een spanningsbreuk over het centrale een derde van de navicular.,
wat u moet weten over de klinische presentatie en lichamelijk onderzoek
patiënten vertonen meestal pijn in de rugvoet met een verraderlijk begin. Patiënten kunnen in eerste instantie beschrijven de pijn als pijn of krampen langs de dorsomediale grens van de voet, die wordt verergerd door de activiteit.8,10 aangezien veel patiënten die naviculaire stressfracturen hebben, atleten zijn, kunnen ze in eerste instantie alleen klagen over pijn tijdens het sporten en niet bij andere activiteiten van het dagelijks leven.,In het bijzonder kunnen explosieve activiteiten zoals springen, sprinten en snel van richting veranderen de symptomen verergeren.8,10
het lichamelijk onderzoek is vaak onopvallend. Patiënten kunnen gevoelig zijn voor palpatie over de navicular. Provocerende testen omvat het hebben van de patiënt hop op de aangetaste voet om te bepalen of het reproduceert de symptomen ervaren tijdens atletisch spelen.8,10
belangrijke diagnostische inzichten
het diagnostische onderzoek moet beginnen met gewone röntgenfoto ‘ s van de staande voet en enkel. De röntgenfoto ‘ s kunnen een zichtbare breuklijn vertonen., Verschillende auteurs hebben echter een hoog percentage vals-negatieve röntgenfoto ‘ s gevonden.3,11,12 als er een hoge verdacht-index blijft na negatieve gewone röntgenfoto ‘ s, is verdere workup met botscan, computertomografie (CT) of magnetic resonance imaging (MRI) geïndiceerd.
botscan heeft een hoge gevoeligheid, maar is ook niet-specifiek en vereist aanvullende diagnostische tests in het geval van een positieve test, waardoor de definitieve diagnose verder wordt uitgesteld.,Botscans zijn niet in staat om naviculaire pathologie te onderscheiden van andere mogelijke etiologieën, waaronder een pijnlijke accessoire naviculaire, posterieure tibiale tendinitis, tarsale coalitie, anterieure tibiale tendinitis en osteochondrale defecten van de talus.8
onderzoekers hebben vastgesteld dat een CT-scan de meest gevoelige en specifieke test is voor de diagnose van naviculaire fracturen, hoewel MRI beter geschikt is voor naviculaire stressfracturen.8,11
wat de Studies over Cast immobilisatie aan het licht brengen
de juiste behandeling van naviculaire stressfracturen is een recent onderwerp van discussie geweest., Historisch gezien is een conservatieve behandeling in een niet-gewichtdragende cast de voorkeursbehandeling geweest.Meer recent hebben auteurs open reductie en interne fixatie (ORIF) beschreven voor naviculaire stressfracturen.7,8,12-14
Torg en collega ‘ s beoordeelden retrospectief 21 gevallen van naviculaire stressfracturen en toonden aan dat deze stressfracturen goed genezen met conservatieve behandeling.Aangezien routinematige röntgenfoto ‘ s de fractuur niet konden aantonen, varieerde het interval tussen het begin van de symptomen en de diagnose van minder dan één maand tot 38 maanden (een gemiddelde van zeven maanden).,De conservatieve behandeling in deze reeks bestond uit niet-gewichtdragende Cast immobilisatie gedurende zes tot acht weken, gevolgd door geleidelijk gewichtdragend in een laars gedurende twee tot zes weken totdat de patiënten pijnvrij waren.
verschillende auteurs hebben de werkzaamheid van dit behandelprotocol bevestigd.5,12,15 zelfs bij patiënten bij wie de behandeling in een gewichtdragende gietvorm faalde, is het gebruik van een niet-gewichtdragende gietvorm gunstig vergeleken met een chirurgische behandeling.,12
Khan en collega ‘ s bestudeerden 86 patiënten met naviculaire stressfracturen en vonden dat initiële niet-gewichtdragende cast immobilisatie gedurende ten minste zes weken een terugkeer naar sport vergemakkelijkt bij 19 van de 22 patiënten (86 procent).12 daarentegen, van degenen die aanvankelijk gewichtdragend bleven met beperkte activiteit, keerden slechts 9 van de 34 patiënten (26 procent) terug naar sport., Voor patiënten bij wie de initiële behandeling faalde, bereikten zes van de 7 patiënten (86 procent) die werden behandeld met daaropvolgende niet-gewichtdragende cast-immobilisatie een succesvol resultaat in vergelijking met 11 van de 15 patiënten (73 procent) die een chirurgische behandeling ondergingen.
Er zijn sterke aanwijzingen die de effectiviteit ondersteunen van een goede conservatieve behandeling voor zowel partiële als niet-verplaatste volledige stressfracturen van het tarsale naviculair.,
Casusreeksen of rapporten van Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller en Ting meldden allemaal een 100% succespercentage bij gebruik van ten minste zes weken niet-gewichtdragend management.1,16-22 de gegevens bevestigen ook sterk dat gewichtdragende rust of beperkte activiteit als een conservatieve behandeling vaak leidt tot een onsuccesvolle uitkomst met inbegrip van: vertraagde union of nonunion, re-fractuur, fractuurprogressie of herhaling van symptomen.,1,5,11,12,15,23,24
wegen van chirurgisch Versus conservatief Management
Het lijkt er echter op dat de huidige behandeling van dit letsel vaker gebruik maakt van chirurgische interventie, zowel als eerstelijnsbehandeling of na mislukte behandeling met conservatief gewichtdragend management vanwege de druk op zowel de atleet als de arts om de atleet sneller terug te laten keren naar de competitie.5,15
in een retrospectieve beoordeling in 2000 bestudeerden Saxena en collega ‘ s 22 patiënten met naviculaire stressfracturen tijdens atletische activiteit.,Voor de negen patiënten die ORIF ondergingen, bedroeg de gemiddelde terugkeer naar activiteit 3,1 maanden. Bij de 13 patiënten die met conservatieve zorg werden behandeld, was de gemiddelde terugkeer naar activiteit 4,3 maanden. De auteurs suggereerden dat chirurgische interventie de hoeveelheid tijd voor een atleet zal verminderen om terug te keren naar zijn of haar activiteitenniveau voorafgaand aan de blessure.
echter, de meest recent gerapporteerde gegevens door Saxena en collega ‘ s in 2006 toonden geen significant verschil aan tussen chirurgische en conservatieve behandeling voor naviculaire stressfracturen wanneer het ging om terug te keren naar activiteit.,Volgens de prospectieve studie kregen patiënten met type 1 naviculaire stressfracturen een niet-operatieve behandeling terwijl patiënten met type 2-en type 3-letsels ORIF kregen. De terugkeer naar activiteit voor patiënten met type 1-letsels was 3,8 maanden, terwijl de terugkeer naar activiteit voor patiënten met type 2-fracturen en type 3-fracturen respectievelijk 3,7 maanden en 4,2 maanden bedroeg.
ter ondersteuning van deze visie, vonden Burne en collega ‘ s het klinische resultaat van alternatieve therapieën inferieur aan dat wat gerapporteerd wordt voor cast immobilisatie.,5 Deze auteurs vonden ” beperkt bewijs om chirurgische interventie als een eerste lijn van het beheer te ondersteunen “en suggereerden dat de grote variatie in verschillende chirurgische benaderingen” een gebrek aan consequent bevredigende resultaten kan weerspiegelen.”
herziening van de bevindingen van een recente meta-analyse
Een recente meta-analyse door Torg identificeerde 313 tarsale naviculaire stressfracturen in 23 rapporten in de peer-reviewed literatuur.,70 van de 73 fractuurpatiënten (96 procent) die aanvankelijk zes weken lang werden behandeld met niet-gewichtdragende cast-immobilisatie, hadden een succesvol resultaat met een terugkeer naar activiteit in gemiddeld 4,9 maanden. Zeventien van de 22 patiënten (77 procent) behandeld met niet-gewichtdragende cast immobilisatie voor minder dan zes weken hadden een succesvol resultaat met terugkeer naar activiteit in een gemiddelde van 3,7 maanden. Slechts 41 van de 92 (44,5 procent) patiënten die aanvankelijk werden behandeld met gewichtdragende rust en/of cast immobilisatie hadden een succesvol resultaat met terugkeer naar activiteit in een gemiddelde van 5,7 maanden., Vierenvijftig van de 66 patiënten (82 procent) met initiële chirurgische behandeling hadden een succesvol resultaat met terugkeer naar activiteit in een gemiddelde van 5,2 maanden.
bij vergelijking van de behandelingsmethoden vonden de auteurs geen statistisch significant verschil tussen niet-gewichtdragende conservatieve behandeling en chirurgische interventie.7 patiënten behandeld met niet-weightbearing conservatieve therapie ervoeren meer succesvolle resultaten (96 procent versus 44 procent) dan patiënten behandeld met weightbearing conservatieve therapie., Er was geen statistisch significant verschil tussen niet-gewichtdragende conservatieve behandeling en chirurgische fixatie met betrekking tot succesvolle uitkomst of de tijd om terug te keren naar activiteit.
Torg en collega ‘ s analyseerden en vergeleken verder de werkzaamheid van niet-gewichtdragende behandeling met chirurgische interventie als secundaire behandeling na mislukte gewichtdragende behandeling.7 hoewel deze specifieke analyse beperkte waarde had vanwege de kleine aantallen, was er geen statistisch significant verschil tussen de behandelingsmethoden.,
casestudy: behandeling van een voetballer die voetpijn heeft verergerd bij het maken van bezuinigingen
een 16-jarige high footballspeler kreeg een verwijzing naar ons kantoor van zijn atletische trainer. De patiënt had pijn in zijn linkervoet die al drie weken aanwezig was, maar weigerde elk trauma aan de voet. De Wide receiver zei dat zijn pijn verergerde bij het maken van bezuinigingen of uit zijn route komen.
bij het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek merkten we geen zwelling of erytheem op over het dorsum van de voet. Echter, hij had punt tederheid over het centrale aspect van de navicular., Hoppen op de aangedane voet reproduceerde zijn pijn.
gewone röntgenfoto ‘ s waren onopvallend. Vervolgens verkregen we een technetium gelabelde botscan, die verhoogde opname in de linker middenvoet toonde. Een MRI toonde een stressreactie aan in het centrale derde deel van de linker navicular.
de patiënt droeg een kort gegoten been en was gedurende zes weken niet gewichtdragend. Na het verwijderen van het gips droeg de patiënt nog twee weken een wandelschoen., Hij begon acht weken na de start van zijn behandeling weer te joggen en kon later in hetzelfde seizoen weer terug naar het voetbal met een volledige oplossing van zijn symptomen. De patiënt bleef pijnvrij bij het meest recente vervolgbezoek.
concluderend
de recente literatuur suggereert dat patiënten met naviculaire stressfracturen een operatie ondergaan of een conservatieve gewichtdragende behandeling ondergaan als een eerstelijnsbehandeling met de verwachting dat zij sneller hun activiteit zullen hervatten.,5,26,27 hoewel chirurgische behandeling steeds vaker voorkomt, blijft het grotendeels onderreported in de literatuur.
patiënten die gedurende zes weken worden behandeld met niet-gewichtdragende cast immobilisatie moeten een succesvol resultaat verwachten in meer dan 90 procent van de gevallen en een terugkeer naar activiteit binnen ongeveer vijf maanden.7 eerstelijns chirurgische behandeling resulteerde in succesvolle resultaten in slechts 82 procent van de gevallen. Conservatieve niet-gewichtdragende behandeling is de standaard van zorg voor de initiële behandeling van zowel gedeeltelijke als volledige stressfracturen van het tarsale naviculaire.,Conservatieve gewichtdragende behandeling wordt nooit aanbevolen voor naviculaire fracturen en chirurgische interventie is voorbehouden voor mislukte conservatieve behandeling. Fowler is een vierdejaars resident op het departement Orthopedische Chirurgie en sportgeneeskunde aan de Temple University School Of Medicine in Philadelphia.Dr. Gaughan is universitair hoofddocent fysiologie en directeur van het Biostatistics and Consulting Center aan de Temple University School Of Medicine in Philadelphia.
Dr., Boden is gecertificeerd in sportgeneeskunde en orthopedische chirurgie door de American Board of Orthopedic Surgery. Hij is in privé praktijk in Rockville, Md.Dr. Torg is een assistent-klinisch Professor aan de afdeling Orthopedische Chirurgie en sportgeneeskunde aan de Temple University School Of Medicine in Philadelphia. Hij is in privé praktijk bij het Orthopedisch Centrum in Rockville, Md.
voor meer informatie, zie ” Key Insights For Treating Navicular Stress Fractures “in het oktober 2008 nummer van Podiatry Today of” How to Detect And Treat Running injury ” in het mei 2005 nummer.,