A Deficiência Em Vitamina D Causa Hiperparatiroidismo Primário?

antecedentes

hiperparatiroidismo primário (PHPT) é a terceira doença endócrina mais comum. É causada por um único adenoma da paratiróide em 85% a 90% dos casos. Deficiência de vitamina D (VDD) é um achado comum no PHPT com uma incidência variando na literatura de 53% a 77%. O objetivo do nosso estudo é descrever uma coorte de pacientes com PHTP com e sem VDD.,

métodos

estudo retrospectivo a partir de uma base de dados prospectivamente mantida de doentes com PHPT tratados pelo nosso grupo entre janeiro de 2015 e julho de 2017. A operação realizada foi uma exploração bilateral do pescoço através de uma incisão de dois centímetros com paratiroidectomia radioguidida. As características dos doentes foram obtidas e analisadas a partir dos registos médicos electrónicos. Pacientes sem registros médicos completos não foram incluídos em nosso estudo., Todos os dados foram recolhidos de uma forma não identificável, de acordo com os princípios delineados na Declaração de Helsínquia e como exigido para a aprovação do nosso conselho de revisão institucional.

foram incluídos resultados e discussão

um total de 50 doentes com PHPT, quatro quintos eram do sexo feminino e um quinto do sexo masculino; a Idade Média dos doentes no nosso estudo foi de 56, 7 anos. A PTH pré-operatória média foi de 97 pg/ml com diminuição significativa do valor pós-operatório (todos os doentes foram curados, níveis normais de cálcio e PTH 12 meses após a operação). O cálcio pré-operatório médio foi de 10.,2 mg / dl. Trinta e cinco doentes (70%) tiveram VDD pré-operatório antes da cirurgia e tiveram exacerbação subjetiva dos sintomas de PHPT quando a vitamina D estava a ser administrada para tentar corrigir o défice. O nível médio de vitamina D pré-operatória (DV) foi de 27, 5 ng/dl e às oito semanas após a cirurgia foi de 29, 1 ng/dl (intervalo: 13, 2 a 50). O relatório de patologia mostrou que quase 88% dos casos foram causados por adenomas simples ou duplos (76% por adenoma único) e 12% por glândulas hiperplásicas.,

conclusão

na nossa série, quase todos os nossos doentes com PHPT tiveram um adenoma único ou duplo, e não uma hiperplasia de quatro glândulas. Vdd melhorou sem suplementação VD após a cura do PHPT. Estes resultados sugerem que VDD não causa PHPT devido à baixa incidência de hiperplasia de quatro glândulas.

palavras-chave

hiperparatiroidismo, deficiência em vitamina D, adenoma da paratiroideia

introdução

a superprodução da hormona paratiroideia (PTH), denominada hiperparatiroidismo (HPT), pode ser categorizada como primária, secundária ou terciária ., Hiperparatiroidismo primário (PHPT) surge de uma superprodução não regulamentada da PTH a partir de uma glândula ou glândulas paratiróides anormais . A prevalência de PHPT tem aumentado desde o advento dos testes laboratoriais de rotina que afetam uma a sete pessoas por 1000 pessoas por ano (a prevalência aumentou de 0,1% para 0,4%) nos Estados Unidos da América . É o terceiro diagnóstico endócrino mais comum e a causa mais comum de hipercalcemia no ambiente ambulatório ., A grande maioria dos pacientes com PHPT têm mais de 45 anos de idade, com a Idade Média no diagnóstico entre 52 e 59 anos de idade . O risco de desenvolvimento de PHPT é cinco vezes mais elevado nas mulheres do que nos homens com a relação Mulher / homem de 3 para 4:1 . A maioria dos casos (85% a mais de 90%) de PHPT são secundários a um único adenoma da paratiróide . O diagnóstico de PHPT é geralmente feito bioquímicamente com a combinação de hipercalcemia e um nível de PTH elevado ou inapropriadamente normal ., A deficiência em vitamina D (VDD) é um achado muito comum em pacientes com PHPT, com uma incidência relatada variando entre 53% a 77% dos casos . Definimos deficiência de vitamina D com base em um artigo de Norman, et al. , em que definiu o intervalo normal acima de 35 ng/ml em séries de mais de 10.000 doentes com PHPT comprovado. Há um equívoco de que pacientes com hipercalcemia, níveis elevados de PTH, e VDD que a origem do nível elevado de PTH eo nível de cálcio é secundário aos baixos níveis de vitamina D., O objetivo do nosso estudo é descrever uma coorte de pacientes com PHPT com ou sem VDD e para mostrar que a grande maioria dos pacientes com PHPT (comprovado com biópsia de anormal da glândula paratireóide) tem o único a doença da glândula com VDD e não quatro hiperplasia da glândula, como é para ser esperado, se a origem da PHPT foi a VDD.este é um estudo retrospectivo a partir de uma base de dados prospectivamente mantida de pacientes com PHPT tratados pelo nosso grupo de janeiro de 2015 a julho de 2017 no centro médico britânico de Cowdray, na cidade do México., A operação realizada por nosso grupo consistiu de uma exploração bilateral do pescoço através de uma incisão de dois centímetros, e uma paratiroidectomia radioguidida, como descrito anteriormente por vários autores . Continuamos a utilizar níveis INTRAOPERATIVOS de PTH (baseline, 10, e 20 minutos após uma ressecção) . Os dados demográficos dos pacientes obtidos a partir de nossos registros médicos eletrônicos incluíam idade, sexo, pré-operatório, 24 horas, 8 semanas de cálcio sérico pós-operatório e níveis de PTH. Os níveis pré-operatórios e pós-operatórios de vitamina D e os resultados patológicos também foram revisados., Os dados foram analisados calculando as frequências absolutas e relativas, medida da tendência central de acordo com as variáveis. Não foram incluídos doentes sem registos médicos completos. Todos os dados foram recolhidos de uma forma não identificável, de acordo com os princípios delineados na Declaração de Helsínquia e como exigido para a aprovação do nosso conselho de revisão institucional .os resultados de

um total de 50 doentes com PHPT foram incluídos no nosso estudo. Quatro quintos dos pacientes eram do sexo feminino e um quinto do sexo masculino; a Idade Média no diagnóstico para a nossa população de estudo era de 56 anos.,7 anos(intervalo: 29 a 87). A PTH pré-operatória média foi de 97 pg / ml (intervalo: 26, 5 a 247), o valor de 24 horas pós-operatório foi de 38, 7 pg/ml, e às oito semanas após a cirurgia 55, 2 pg/ml. A média pré-operatória de cálcio foi de 10,2 mg/dl (intervalo: de 8,8 11,9), em 24 horas e oito semanas após a cirurgia foi de 8,6 mg/dl e de 9,4 mg/dl, respectivamente. Trinta e cinco doentes (70%) tiveram VDD pré-operatório antes da cirurgia e tiveram exacerbação subjetiva dos seus sintomas de PHPT quando a correção foi tentada pré-operatória. O nível médio de DV pré-operatório foi de 27, 5 ng / dl e às oito semanas após a cirurgia foi de 29.,1 ng / dl (intervalo: 13, 2 a 50). O relatório final de patologia mostrou que quase 88% dos casos foram causados por um adenoma único ou duplo (76% dos casos por um adenoma único) e 12% dos casos por hiperplasia de quatro glândulas.

discussão

PHPT é definido como hipercalcemia ou níveis séricos de cálcio muito flutuantes resultantes da secreção inapropriada ou autógena de PTH por uma de mais glândulas paratiróides na ausência de estímulos conhecidos ou reconhecidos . Aproximadamente 100.000 novos casos por ano são relatados nos Estados Unidos ., A origem exata do PHPT é desconhecida, embora a exposição a radiação ionizante terapêutica de baixa dose e predisposição familiar são responsáveis por alguns casos . Várias aberrações genéticas foram identificadas no desenvolvimento de PHPT, incluindo anomalias nos genes supressores de tumores e proto-oncogenes. Certas mutações de ADN na célula paratiróide podem conferir uma vantagem proliferativa sobre as células vizinhas normais, permitindo assim o crescimento clonal ., Grandes populações destas células alteradas contendo a mesma mutação dentro do tecido paratiroidial hiper-funcional sugerem que essas glândulas são um resultado da expansão clonal . A maioria dos casos de PHPT são esporádicos, no entanto, PHPT também ocorre dentro do espectro de uma série de doenças hereditárias, tais como múltiplos síndromes endócrinos neoplásicos (homens), homens Tipo 1 (síndrome de Wermer), Homens Tipo 2A (síndrome de Sipple), HPT familiar isolado, e HPT familiar com síndrome do tumor maxilar . Todos estes são herdados de uma forma autossómica dominante.,independentemente do que a maioria da literatura relata, o PHPT é sintomático em mais de 95% dos casos, se for dada a devida atenção aos sintomas e sinais sutis que esta doença pode produzir devido aos níveis flutuantes de cálcio . PHPT é diagnosticado bioquímicamente com a combinação de hipercalcemia e níveis elevados ou inadequadamente normais de PTH . A maioria dos doentes com PHPT terá VDD concomitante, com uma incidência notificada que varia entre 53% e 77% dos casos . Em nossos graves 70% de nossos pacientes (35 pacientes) tiveram VDD pré-operatório., Isto se compara a uma série publicada por Norman, et al. . Nesta série de mais de 10 000 doentes com PHPT comprovado, 77% dos doentes apresentaram níveis de vitamina D de 25 OH abaixo de 30 ng/ml (intervalo normal acima de 35 ng/ml), 36% apresentaram níveis abaixo de 20 ng / ml e nenhum dos doentes apresentou níveis elevados de vitamina D de 25 OH. O VDD é de esperar em doentes com PHPT com um valor médio de 22, 4 ng/ml . No nosso estudo, 70% dos nossos doentes tinham VDD pré-operatório antes da cirurgia com um nível médio de VD pré-operatório de 27, 5 ng/dl., Os doentes em nossa coorte com VDD tiveram exacerbação subjetiva dos seus sintomas de PHPT quando a correção foi tentada no pré-operatório. Estes pacientes tinham hipercalcemia e VDD, geralmente não substituímos VDD em pacientes com hipercalcemia evidente.

Fuller Albright in the 1930s and 1940s performed comprehensive amount of research on the physiology of the parathyroid glands, increasing our understanding of the complex interaction and homeostasis of calcium metabolism ., No entanto, não foi até à década de 1960 que a importância da vitamina D na doença da paratiróide foi relatada num caso de osteomalácia e PHPT concomitantes . Foi relatado que o VDD afeta cerca de 14% da população adulta saudável durante o período de Inverno . Como mencionado anteriormente VDD e PHPT são relativamente comuns, em um estudo de Kantorovitch, et al. , compreendendo 229 doentes referenciados para a avaliação da baixa densidade mineral óssea (DMO), revelou uma prevalência de 2, 2% para o VDD e o PHPT co-existentes na sua coorte. VDD parece afetar a gravidade do PHPT. Silverberg, et al., , avaliou a correlação dos níveis de vitamina D com a gravidade da doença em 124 doentes com PHPT. Aqueles com os níveis mais baixos de vitamina D (25-hidroxi vitamina D/25 OHD) tiveram concentrações mais elevadas de PTH e maior turnover ósseo em estudos de biópsia. Num outro estudo com 148 doentes com PHPT, Rao, et al. , mostrou uma correlação inversa entre o peso sérico de 25-OHD e da glândula paratiróide. A presença de adenomas paratiróides maiores em doentes com HPT com VDD pode explicar o aumento da gravidade da doença .,os países ocidentais no século XX tiveram melhorias significativas na suplementação de vitamina D, O que levou a uma mudança na apresentação clínica do PHPT . Osteíte etária cystica (observados em menos de 5% dos casos de PHPT) tornou-se uma rara manifestação da doença e os níveis de PTH e o peso dos adenomas de paratireóide, diminuiu drasticamente . A relação entre VDD e PHPT é evidente em dois níveis separados. Em primeiro lugar, independentemente da gravidade clínica do PHPT, a doença parece ser mais grave nos doentes com DPTV concomitante., Em segundo lugar, o VDD parece ser mais comum em doentes com PHPT do que em populações geograficamente equiparadas . A associação entre VDD e PHPT tem implicações claras. O VDD e o PHPT concomitantes podem fazer com que o nível sérico de cálcio caia no intervalo normal (PHPT normocalcémico), o que pode levar a dificuldades de diagnóstico .

Há um equívoco de que os pacientes com hipercalcemia, níveis elevados de PTH, e VDD que a origem do nível elevado de PTH eo nível de cálcio é secundário aos baixos níveis de vitamina D. baixos níveis de vitamina D não causam altos níveis de cálcio sérico ., A ideia de que o VDD provoca uma diminuição dos níveis séricos de cálcio (devido à diminuição da absorção intestinal) e de que esta diminuição da concentração sérica de cálcio levará à activação das quatro glândulas paratiróides, devendo a hiperplasia das quatro glândulas subsequentes conduzir a um aumento da secreção de PTH, promovendo a hipercalcemia, ser reconsiderada (Figura 1). Norman, et al., , revelou que 98% dos pacientes em seu estudo que tinham PHPT com VDD concomitante tinham um adenoma paratiróide e apenas dois por cento tinham hiperplasia da glândula paratiróide refutando o pensamento atual mostrado em (Figura 1). Isso acontece em nossa população de estudo em que o relatório de patologia final mostrou que quase 88% dos casos foram causados por um único ou duplo adenoma (76% dos casos, por um único adenoma) e 12% dos casos, por quatro hiperplasia da glândula.

no que respeita à gestão, dados preliminares sobre a vitamina D reposiçao em pacientes com leve PHPT sugerem que, em alguns casos, a correção de VDD pode ser realizado sem agravamento subjacente hipercalcemia , mas outros dados disponíveis sugerem que a vitamina D repleção pode piorar a hipercalcemia, a hipercalciúria, e os sintomas de PHPT, em alguns raros casos, causando um hypercalcemic crise ., Os pacientes em nossa coorte com PHPT e VDD tiveram exacerbação subjetiva de seus sintomas quando a correção foi tentada pré-operatória, mas esta observação pode ser tendenciosa porque não realizamos questionários formais sobre os sintomas antes e depois da cirurgia. vários estudos centraram-se na libertação de VDD no PHPT, e muitas vezes com a adição de doentes com sintomas ligeiros e mínimos ou nos casos raros de doença verdadeiramente assintomática que não cumprem os critérios internacionais para cirurgia. Os estudos maiores são estudos prospectivos típicos, mas não controlados ou históricos observacionais., Nestes estudos, a mudança no diagnóstico clínico, no diagnóstico laboratorial e no manejo ao longo do tempo pode afetar os resultados levando a viés em suas conclusões. Shah, et al. , realizou uma meta-análise da literatura mundial em 2014 e concluiu a substituição de vitamina D em indivíduos com PHPT e vdd coexistentes aumentou 25 OHD e reduz significativamente a PTH sérica sem causar hipercalcemia e hipercalciúria, mas mencionou que a descoberta de seu estudo precisa ser confirmada por maiores ensaios de controle randomizado., Foi referido na literatura que a substituição da vitamina D em doentes com PHPT pode ou não diminuir os níveis de PTH e a remodelação óssea, aumentando potencialmente a massa óssea em vários compartimentos . No entanto, alguns doentes experimentam um aumento dos níveis plasmáticos de cálcio, desencadeando a privação da vitamina D ou a cirurgia . O terceiro Seminário Internacional sobre a gestão do PHPT suave recomenda a repulsão de vitamina D. Contudo, tal como acima descrito, as provas científicas da presente recomendação são fracas., Apenas estudos prospectivos, randomizados e cegos, controlados com placebo, podem produzir evidência de repulsão vitamínica D ou de tratamento no PHPT.

assim como todas as séries retrospectivas nosso estudo tem várias limitações: o aspecto retrospectivo pode introduzir viés de seleção e erro de classificação ou viés de informação, a relação temporal é frequentemente difícil de avaliar. Estudos retrospectivos podem precisar de tamanhos de amostra muito grandes para resultados raros e nosso tamanho de amostra é limitado em comparação com outros autores., Nós não medimos 1,25-concentrações de di-hidroxivitamina D Isso nos teria ajudado a ver como o VDD melhora sem a necessidade de suplementação após a paratiroidectomia. Nosso grupo não corrige o VDD se PHPT sintomático é diagnosticado., Na definição de normal ou de baixos níveis séricos normais de cálcio concentrações com o mínimo de elevações dos níveis de PTH (maior de 65 anos para menos de 100 pg/dl) e minimamente doença sintomática, em que o diagnóstico de normocalcemic PHPT está entretido, mas não podem ser diferenciadas a partir de VDD induzida elevações fazemos corrigir a VDD (o nosso objetivo é a 25 OHD acima de 35 a 40 ng/dl), mas com estreita vigilância dos pacientes para fazer um diagnóstico rápido de qualquer exacerbando sintomas em tempo hábil e tratar o normocalcemic PHPT de forma adequada com a cirurgia.,

conclusão

na nossa série, a maioria dos doentes tinha PHPT secundário aos adenomas, não hiperplasia de quatro glândulas. Vdd melhorou sem suplementação VD após ressecção dos adenomas. Estes resultados sugerem que VDD não causa o PHPT, mas é um achado comum que pode ajudar com o diagnóstico. Deve ter-se cuidado quando se recomenda a suplementação com vitamina D em doentes com concentrações séricas de cálcio normais ou baixas, com elevações mínimas dos níveis de PTH, nos quais o diagnóstico de PHPT normocalcémico é mantido, mas não pode ser diferenciado do VDD.,

interesses concorrentes

o(S) autor (es) declara (m) que não têm interesses concorrentes.

os autores não têm interesses não financeiros concorrentes (políticos, pessoais, religiosos, ideológicos, acadêmicos, intelectuais, comerciais ou qualquer outro) para declarar em relação a este manuscrito.,ns

Idéia: Rodrigo Arrangoiz

revisão de Literatura, coleta de dados inicial do manuscrito elaboração e edição: Rodrigo Arrangoiz, Luis Fernando Negrete, Jorge Sánchez García

manuscrito Final de elaboração: Rodrigo Arrangoiz

edição e Revisão do manuscrito: Rodrigo Arrangoiz, David Caba, Fernando Cordera, Luis Fernando Negrete, Eduardo Moreno, Enrique Luque, Jorge Sánchez García, Efrain Cruz, Manuel Muñoz

Os resultados deste artigo foram apresentadas em uma apresentação oral, no meio Acadêmico, Cirúrgico, Congresso, conferência realizada na cidade de Jacksonville, Flórida, em janeiro de 2018.,

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