controlo farmacológico do vómito agudo
a gestão não específica inicial do vómito inclui o NPO (em casos menores, um período de 6 a 12 horas de nada por So pode ser tudo o que é necessário), suporte de fluidos e antieméticos. A alimentação inicial inclui pequenas porções de uma dieta proteica de origem única com baixo teor de gordura, com início 6 a 12 horas após o vómito ter cessado. As drogas usadas para controlar o vômito serão discutidas aqui.
os antieméticos mais eficazes são os que actuam tanto no centro de vómitos como na zona de activação do quimioreceptor., O vómito é um reflexo protector e, quando ocorre apenas ocasionalmente, o tratamento não é geralmente necessário. No entanto, os doentes que continuam a vomitar devem receber antieméticos para ajudar a reduzir a perda de fluidos, dor e desconforto. durante muitos anos, favoreci fortemente a clorpromazina (Torazina), uma droga fenotiazina, como a primeira escolha para o controle farmacológico do vômito na maioria dos casos. Os antagonistas do receptor HT-3 ondansetron (Zofran) e dolasetron (Anzemet) também foram medicamentos antieméticos altamente eficazes para uma variedade de causas de vômito., A metoclopramida (Reglan) é um medicamento antiemético central razoavelmente bom para cães, mas não para gatos. O Maropitant (Cerenia) é um medicamento antiemético de largo espectro superior e é agora reconhecido como uma excelente primeira escolha para o controlo do vómito em cães. Os estudos e a experiência clínica demonstraram agora que o maropitant é um medicamento antiemético eficaz e seguro para gatos. Embora seja rotulado apenas para cães, a experiência clínica tem mostrado que é seguro usar a droga em gatos também. O Maropitant é também a primeira opção para a prevenção do vómito no enjoo dos transportes em cães e gatos., os antieméticos das fenotiazinas (clorpromazina, proclorperazina) têm um efeito de largo espectro e são eficazes no controlo do vómito devido a uma variedade de causas. A clorpromazina actua no centro emético, na zona de activação do quimioreceptor e nos receptores periféricos. Pensa-se também que funciona como um antagonista dos canais de cálcio. Este efeito diminui as concentrações cíclicas de AMP nas células epiteliais intestinais, o que conduz a uma diminuição da secreção de células epiteliais intestinais. Além disso, a clorpromazina tem efeitos anticolinérgicos mínimos. A dose recomendada é de 0, 1 a 0.,25 mg / lb IM ou SC SID – TID conforme necessário para controlar os vómitos. Nesta dose, existe um efeito sedativo mínimo. Qualquer sedação resultante do uso de clorpromazina, a menos que pronunciado, não é considerado um efeito colateral deletério, e na verdade isso é muitas vezes considerado um efeito benéfico através da diminuição do desconforto e angústia que pode ser associado com náuseas. Clorpromazina é uma excelente escolha para controlar as náuseas. O conforto do paciente deve ser sempre uma prioridade., um efeito secundário potencial dos fármacos com fenotiazina é a hipotensão, que pode resultar de uma acção bloqueadora alfa-adrenérgica, causando vasodilatação arteriolar. Isto é de mínima preocupação em pacientes bem hidratados, e em pacientes desidratados é prontamente controlado com suporte de fluido intravenoso. Para doentes com vómitos devido a doença renal ou hepática que já estão deprimidos, a dose de clorpromazina é frequentemente reduzida para 0, 1-0, 15 mb/lb SID-BID. Esta dose mais baixa é frequentemente eficaz para controlar os vómitos e não é provável que cause significativamente mais sedação.,
metoclopramida (Reglan) é um fármaco procinético gástrico que também tem efeito antiemético central. A metoclopramida aumenta a motilidade intestinal gástrica e proximal e esvazia sem causar secreção ácida, diminui o refluxo enterogástrico e proporciona inibição da zona de despoletamento do quimioreceptor. O efeito antiemético central é mediado através do antagonismo dos receptores dopaminérgicos D2 na zona de desencadeamento do quimioreceptor da medula para inibir o vómito induzido por fármacos, toxinas, doenças metabólicas e desequilíbrios ácido-base., A metoclopramida é um fármaco antiemético central menos eficaz em Gatos do que em cães, porque os receptores da serotonina, em vez dos receptores dopaminérgicos, predominam na CTZ de gatos. Para vómitos em gatos, geralmente só uso metoclopramida se for desejado um efeito de promotilidade. A clorpromazina, o dolasetron, o ondansetron ou o maropitant devem ser utilizados como primeira ou segunda escolha para controlar os vómitos agudos frequentes em Gatos. O parvovírus pode causar hipomotilidade gástrica, pelo que os efeitos da promotilidade da metoclopramida podem ser benéficos., No entanto, é provável que o maropitant, o dolasetron ou o ondansetron sejam mais eficazes do que a metoclopramida. a dose injectável recomendada de metoclopramida é de 0, 1 a 0, 25 mg/lb IM ou SC administrada TID ao QID, conforme necessário. A metoclopramida pode também ser administrada por via intravenosa sob a forma de perfusão a velocidade constante (0, 5 – 1, 0 mg/lb durante 24 horas). A metoclopramida não deve ser utilizada se houver suspeita de obstrução do mercado gástrico ou perfuração GI, ou em doentes com perturbações convulsivas., Considerando que, no passado, a clorpromazina e a metoclopramida foram ocasionalmente utilizadas em conjunto em cães nos quais nenhum dos fármacos foi eficaz na redução significativa da frequência de vómitos quando utilizados isoladamente; actualmente, o ondansetron, o dolasetron ou o maropitant são preferidos como terapêutica única para o controlo da emese aguda grave. É possível que a combinação de clorpromazina e metoclopramida possa potenciar efeitos secundários que podem resultar do uso de qualquer um dos fármacos individualmente., Animais que são tratados com uma combinação de clorpromazina e metoclopramida são observados cuidadosamente para o comportamento do tipo nervoso ou depressão significativa. A minha preferência neste momento, se a clorpromazina e a metoclopramida são ineficazes quando dadas individualmente, ou se houver vómitos graves que não respondem a qualquer um destes medicamentos é utilizada pela primeira vez, é instituto dolasetron (Anzemet) ou ondansetron (Zofran) terapia (ver mais adiante a discussão)., metoclopramida-aplicações clínicas para vómitos crónicos foram identificadas várias aplicações clínicas para a utilização de metoclopramida em cães com vómitos crónicos. Estes incluem distúrbios da motilidade gástrica, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), terapêutica primária ou adjuvante para hipertrofia da mucosa antral e pilórica, e como tratamento para náuseas e vómitos causados por vários outros distúrbios., Embora o cisaprida seja um medicamento procinético superior, a metoclopramida é um medicamento eficaz e é frequentemente a primeira escolha para o efeito procinético, sendo o cisaprida utilizado como segunda escolha se a metoclopramida não for eficaz. Outros medicamentos que são por vezes utilizados para a procinese são a eritromicina em dose baixa e o bloqueador dos receptores H2 ranitidina (Zantac). os distúrbios da motilidade gástrica foram reconhecidos com maior frequência na medicina veterinária, mas continuam a ser negligenciados., A estase gástrica, caracterizada por desconforto abdominal, inchaço periódico, borborigmo, náuseas e vómitos podem estar associados a vários estados clínicos que incluem distúrbios inflamatórios (por exemplo, gastrite crónica, IBD), úlceras gástricas, refluxo gastroesofágico, lesões infiltrativas (por exemplo, neoplasia) e dilatação gástrica crónica. As alterações metabólicas que podem causar estase gástrica incluem hipocaliemia, hipercalcemia, acidose, anemia e encefalopatia hepática., O vómito continuado a curto prazo que é observado em alguns casos após recuperação aparente da enterite viral pode ser devido a motilidade gástrica anormal. Pode também ocorrer hipomotilidade gástrica transitória (3 a 14 dias) após cirurgia gástrica ou abdominal. Distúrbios da motilidade sem causa orgânica podem ser melhor classificados como idiopática. Para qualquer uma das doenças listadas, a causa primária deve ser tratada, e a metoclopramida pode ser um valioso adjuvante a curto prazo da terapêutica nestes casos, juntamente com a alimentação de alimentos com baixo teor de gordura em quantidades divididas., Metoclopramida a alternativa pode ser utilizada como tratamento primário a longo prazo para perturbações da hipomotilidade idiopática. A metoclopramida também tem sido útil no tratamento de cães com vómitos crónicos caracterizados por episódios que ocorrem rotineiramente no início da manhã e que contêm fluido bilioso.
em geral, os doentes com menos de 10 libras recebem 2, 5 mg por dose, 11-40 libras 5 mg por dose, e mais de 40 libras 10 mg por dose. A metoclopramida é administrada 30 a 45 minutos antes das refeições e novamente ao deitar., Os animais que necessitam de medicação crónica podem necessitar apenas de 1 a 2 doses diárias. Devido à sua curta semi-vida, a droga não é eficaz quando administrada por injecção intravenosa ou intramuscular de bólus para fins diferentes de quando apenas um tratamento seria administrado (ou seja, para ajudar na evacuação do estômago se um procedimento anestésico em um paciente não-em jejum se torna necessário, estudo de contraste pré-radiológico). A administração subcutânea em tecido adiposo pode ser benéfica quando a terapêutica oral está contra-indicada e não está disponível uma linha intravenosa.,
metoclopramida é menos eficaz como fármaco de promoção do que o cisaprida (ver discussão posterior). Embora muitos animais com hipomotilidade gástrica respondam bem à metoclopramida, alguns têm uma resposta menos do que a desejada. Se um doente com suspeita de hipomotilidade gástrica apresentar uma resposta inadequada à metoclopramida, o cisaprida deve ser tentado a seguir. efeitos secundários podem ocorrer alguns efeitos adversos se a metoclopramida for administrada nas doses terapêuticas habituais. Os clientes devem ser informados antes de a medicação ser prescrita., Estes efeitos são pouco comuns em animais, e um pouco mais comuns em humanos. pode ocorrer agitação motora e hiperactividade; e quando observados, estes sinais começam normalmente 20 a 30 minutos após uma dose e duram 4 a 5 horas. A reacção pode variar entre suave e bastante dramática. Alternativamente, ocasionalmente, ocorrem sonolência e depressão. Os efeitos colaterais são pouco frequentes em gatos, mas os clientes relataram desorientação, comportamento frenético, e esconder tendências associadas com a medicação. Os animais hospitalizados podem mastigar excessivamente em locais de cateter ou ser mais agressivos com o pessoal do hospital., Às vezes estes efeitos são sutis e o pessoal da casa precisa ser observador. Os humanos descrevem os efeitos secundários da metoclopramida como bastante incómodos e alguns indivíduos disseram que “sentiam que iam saltar da pele.”Estes efeitos secundários são reversíveis (difenidramina SC para cães), o que é uma vantagem significativa sobre muitas outras drogas antieméticas, e tem um rápido início de ação. O Maropitant também está disponível em comprimidos para uso ambulatório, o que o torna uma escolha muito atraente para uso em pequenas práticas animais. É a droga de escolha para cães com enjoo de movimento., precaução: Utilizar numa dose reduzida em animais com disfunção hepática significativa ou seleccionar um antiemético alternativo em animais com doença hepática – p.ex. ondansetron ou dolasetron.
- a questão da picada na injecção: a informação proveniente da experiência clínica e dos estudos realizados ao longo do último ano indica que há menos probabilidade de picadas ocorrerem com injecções de maropitant quando o medicamento é mantido no frigorífico. A orientação actual é que a solução deve ser mantida refrigerada, elaborada e injectada imediatamente à temperatura refrigerada.,
- gatos: já foram feitos estudos com o maropitant em gatos e alguns médicos, na prática, têm-no usado desde 2008.
Abstract from J. Vet. Farmacol. Therap. 31; 220-229, 2008 Segurança, farmacocinética e utilização do novo antagonista dos receptores NK-1, maropitant (cerenia) para a prevenção da emese e do enjoo dos movimentos em Gatos.
“O presente estudo caracteriza a segurança, farmacocinética e efeitos antieméticos do antagonista selectivo dos receptores NK-1, maropitant, no gato., A segurança do maropitant foi determinada após 15 dias de administração subcutânea (SC) em 0, 5-5 mg/kg. O Maropitant foi bem tolerado em gatos em doses que excederam o intervalo de dose antiemética eficaz do fármaco em pelo menos um factor de 10 e não se observaram sinais clínicos adversos ou resultados patológicos de segurança em nenhuma dose. A farmacocinética do maropitant em Gatos foi determinada após administração oral de dose única (PO), intravenosa (IV) e SC. O Maropitant teve uma semi-vida terminal de 13-17 h e uma biodisponibilidade de 50 e 117% quando administrado PO e SC, respectivamente., A eficácia foi determinada contra a emese induzida pela xilazina ou por movimento. Uma dose de 1 mg/kg de maropitant administrada por via IV, SC ou PO impediu a emese provocada pela xilazina. O composto tinha uma boa actividade antiemética oral e uma longa (24 h) duração de Acção. O Maropitant (1 mg/kg) foi altamente eficaz na prevenção da emese induzida pelo movimento em Gatos. Estes estudos indicam que o antagonista dos receptores NK-1, maropitant, é bem tolerado, seguro e tem excelentes propriedades antieméticas em Gatos.”
dose recomendada de maropitant para gatos:
– injectável: 0, 25-0, 5 mg / lb (0.,5-1 mg kg) SC ou IV (administrar lentamente se administrar IV)
cisaprida cisaprida é um potente fármaco GI procinético. Já não se encontra no mercado para utilização em seres humanos, a partir de 2000, devido a uma associação com arritmias fatais. No entanto, não existem notificações de complicações semelhantes em cães e gatos, e cisaprida continua a estar prontamente disponível para os veterinários através de farmácias de composição.
cisaprida tem efeitos de promotilidade mais amplos do que a metoclopramida (por exemplo, cisaprida demonstrou uma excelente eficácia no tratamento da inércia colónica e do pequeno íleo intestinal)., Cisaprida é único entre os agentes procinéticos na medida em que não tem propriedades antidopaminérgicas. Enquanto a metoclopramida antagoniza os efeitos inibitórios da dopamina e pode atravessar a barreira hemato-encefálica, a cisaprida não tem efeito no sistema nervoso central. Cisaprida é um derivado da benzamida que promove a motilidade GI, aumentando a libertação fisiológica de acetilcolina a partir de terminações nervosas pós-ganglionárias do plexo myentérico, levando a uma maior atividade motora do esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso., Em contraste com a metoclopramida, que tem efeito central na CRTZ, além dos seus efeitos periféricos, a cisaprida não tem propriedades antieméticas directas conhecidas. Outro contraste é que o efeito procinético da metoclopramida é mais significativo no estômago. Não é uma escolha razoável para o tratamento de ileus intestinais pequenos. O início da acção farmacológica da cisaprida é aproximadamente 30 a 60 minutos após a administração oral.
cisaprida aumenta a pressão esofágica mais baixa e a peristálsia esofágica mais baixa comparativamente com placebo e / ou metoclopramida., Acelera significativamente o esvaziamento gástrico de líquidos e sólidos. As pequenas actividades motoras intestinais e cólon são também significativamente melhoradas. Ele aumenta a coordenação antropiloroduodenal, e aumenta a distância de propagação das contrações duodenais. Cisaprida foi aprovado para o tratamento da doença de refluxo gastroesofágico em seres humanos, mas também demonstrou ser eficaz no tratamento de uma variedade de outras condições (ex., gastroparesia, gastrite de refluxo biliar, dispepsia nonulcer, manifestações intestinais de doenças sistémicas, íleo pós-operatório, obstipação, síndrome do intestino irritável e em estudos de diagnóstico ).
As utilizações mais relevantes de cisaprida em doentes animais incluem o tratamento da gastroparesia, especialmente em doentes que apresentem efeitos secundários significativos da metoclopramida (p. ex., nos casos em que a metoclopramida não seja suficientemente eficaz, obstipação idiopática, doença de refluxo gastroesofágico (se os antagonistas dos receptores H2 ou os inibidores da bomba de protões e o controlo dietético por si só não forem eficazes) e íleo pós-operatório. a cisaprida é extremamente bem tolerada por doentes animais. Usei cisaprida em cães e gatos que tiveram efeitos secundários neurológicos da metoclopramida., Não observei reacções adversas ao cisaprida em nenhum destes doentes, mesmo naqueles cujos efeitos secundários à metoclopramida incluíram alterações de comportamento muito bizarras.
a dose sugerida de cisaprida é semelhante à recomendada para a metoclopramida (0, 1 – 0, 25 mg/lb SID-TID oral, dependendo da situação clínica). Em geral, os animais com peso igual ou inferior a 10 libras recebem 2, 5 mg por dose, 11-14 libras 5 mg por dose, e aqueles com mais de 40 libras 10 mg por dose. Se necessário, a dose pode ser gradualmente aumentada., Tal como é recomendado para a metoclopramida, cisaprida deve ser administrado até 30 minutos antes da alimentação. DeNovo RC: doenças do estômago. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: sintomas gastrointestinais. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: doenças crónicas do intestino delgado. In Tams TR, ed: Handbook of small animal gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.