Resumo
tumores Malignos nos apices dos pulmões, especialmente bronchogenic de carcinoma (Pancoast tumores), são a causa mais comum de Pancoast’ síndrome que apresenta com o ombro ou o braço, a dor irradia ao longo do aspecto medial do antebraço e da fraqueza dos pequenos músculos da mão com desperdício de hypothenar eminência devido ao envolvimento neoplásico de C8 e T1 e T2 raízes nervosas do plexo braquial., Há uma série de condições benignas que podem levar à síndrome de Pancoast; abcesso fúngico localizado no ápice do pulmão é uma delas. Antifúngicos orais ou intravenosos são o tratamento de escolha neste caso e a recuperação completa é usual, enquanto que a ressecção cirúrgica seguida de quimioradioterapia é o tratamento de escolha em caso de síndrome de Pancoast devido a cancros pulmonares. Por conseguinte, o diagnóstico dos tecidos é obrigatório., Aqui, relatamos um caso de abcesso fúngico apical causando síndrome de Pancoast em um indivíduo imunocompetente de 35 anos de idade para aumentar a conscientização entre os clínicos sobre esta entidade clínica rara.
1. A síndrome de Pancoast é caracterizada pela dor nas extremidades superiores e fraqueza e desperdício dos pequenos músculos da mão. Às vezes, pode estar associado à síndrome de Homero ipsilateral. Em 1924, foi descrita pela primeira vez por Henry Pancoast ., Esta síndrome é mais comumente causada por um tumor maligno localizado no sulco pulmonar superior do tórax, conhecido como tumor Pancoast. O carcinoma de células escamosas do pulmão é o tipo histológico mais comum que causa a síndrome de Pancoast . O carcinoma broncogénico é responsável por mais de 80% dos casos . Outras causas malignas da síndrome de Pancoast são linfoma não-Hodgkin, mesotelioma pleural, mieloma múltiplo, metástases tumorais sólidas (fígado, colo do útero, bexiga urinária e rins), carcinoma cístico adenóide, tumores neurogênicos malignos, carcinoma da tiróide, e assim por diante ., Causas benignas da síndrome de Pancoast são raramente relatadas na literatura. Aqui, relatamos um caso de abcesso fúngico localizado no ápice do pulmão causando síndrome de Pancoast em uma dona de casa imunocompetente de 35 anos de idade.2. Relatório de caso: uma mulher não fumadora de 35 anos, não diabética, apresentou febre baixa, intermitente e um tipo de dor aguda no ombro esquerdo e no braço irradiando através do aspecto medial do antebraço esquerdo e da mão durante 4 meses. A dor foi gradualmente progressiva e foi associada a fraqueza e desperdício de músculos hipotenares., A gravidade da dor no ombro foi mais à noite, e não foi aliviada por um simples analgésico. Houve histórico de tosse e escassa expectoração mucóide durante a mesma duração. Não havia história de falta de ar, hemoptise e peso do peito. História de anorexia, perda de peso significativa, suores nocturnos e fadiga estavam presentes.
o exame geral revelou anemia,mas sem depuração, e aumento do gânglio linfático superficial. Sua pulsação foi de 100 batimentos / minuto, respiração de 16 respirações/minuto, Temperatura de 100°F e pressão arterial de 110/70 mmHg., O exame do olho revelou apenas a síndrome de Horner do lado esquerdo, ou seja, presença de ptose parcial, enoftalmos, miose, em associação com anidrose sobre a região hemifacial esquerda, e perda de reflexo cilioespinal com preservação de reflexo pupilar de luz e reflexo córneo do mesmo lado (Figura 1). O exame da extremidade superior esquerda revelou apenas a fraqueza dos pequenos músculos da mão esquerda (potência de grau III) e o desperdício de eminência hipotenar do lado esquerdo (Figura 1)., O exame do sistema respiratório revelou mediastino central e uma nota de percussão maçante sobre as clavículas, segundo e terceiro espaços intercostais sobre a linha midclavicular, e áreas suprascapulares em ambos os lados. Houve diminuição dos sons respiratórios vesiculares e diminuição da ressonância vocal em ambas as áreas infraclavicular e supra -ascapular. O exame de outros sistemas não revelou qualquer anomalia.,
Fotografia mostrando o lado esquerdo ptose parcial e enoftalmia, com desperdício de hypothenar eminência da mão esquerda.
Hemograma Completo e bioquímica sanguínea estavam dentro do limite normal, exceto que a concentração de hemoglobina foi de 8,3 g/dL. O sangue para os anticorpos anti-VIH-1 e anti-VIH-2 foi negativo. Sputum espontâneo e induzido para bacilli rápido ácido e células malignas foi negativo., O teste Mantoux (5 TU) foi positivo (endurecimento de 11 mm), indicando imunidade mediada por células integradas. O raio-X torácico-posterior (Vista P. A.) mostrou consolidação do espaço aéreo alveolar com base pleural bilateral na zona superior. A Sputum para o esfregaço fúngico deu negativo. A tomografia computadorizada com contraste (CECT) mostrou duas lesões pleurais mal definidas, heterogéneas, ligeiramente melhoradas, parcialmente necróticas, nos segmentos apicoposterior de ambos os lobos superiores (Figura 2). Não houve erosão das costelas., Citologia de aspiração fina de agulha guiada pela TC (FNAC) de ambas as lesões mostrou inflamação supurativa e não foi detectado nenhum bacilo ácido rápido, e célula maligna. Nódoa de grama, cultura piogénica, mancha fúngica e cultura micobacteriana de materiais FNAC deram negativo. A broncoscopia fibreóptica não revelou qualquer lesão endobronquial e o líquido de lavagem broncoalveolar (BAL) não mostrou qualquer anomalia., Por último, o tecido de biopsia guiado por TC, retirado das lesões de ambos os lados, mostrou Fungos Filamentosos ramificados com hifas septadas ramificadas em ângulos agudos (mancha azul de algodão lactofenol), sugestivos de abcessos fúngicos bilaterais nos lobos superiores, dos quais o esquerdo resultou na síndrome de Pancoast (Figura 3). Finalmente, a cultura fúngica do tecido da biopsia mostrou crescimento de fungos com hifas septadas com ramificação semelhante ao dedo em ângulos agudos, sugestivos de crescimento de Aspergillus fumigatus., Assim, o diagnóstico foi abcessos pulmonares superiores bilaterais devido a Aspergillus, dos quais o esquerdo causa a síndrome de Pancoast. O doente foi tratado com itraconazol comprimido, 200 mg (dois comprimidos, cada um de 100 mg) duas vezes por dia durante seis semanas. Seis semanas de tratamento com antifúngicos orais resultaram na resolução radiológica de ambas as lesões apicais (Figura 4), juntamente com a recuperação clínica da síndrome de Pancoast do lado esquerdo e da síndrome de Horner, documentada sobre o seguimento.,
CECT tórax mostrando heterogêneos, pleural com base pulmonar massas superior lobos de ambos os lados.
Microphotograph de exame histopatológico do CT-guiada tru-cut biópsia mostrando ramos fungos filamentosos, com hifas septadas com o dedo, como ramificação em ângulo agudo (lactophenol algodão mancha azul, 40x).,
(a) Antes do tratamento
(b) Após o tratamento
(a) Antes do tratamento
(b) Após tratamento
RXT-P. A. vistas mostrando pré-tratamento bilateral apical consolidações com necrose (a) e posttreatment quase completa resolução das lesões (b).
3., A síndrome de Pancoast é caracterizada pela dor no ombro e no braço, que é irradiada para o aspecto ulnar do braço e antebraço, síndrome de Claude Bernard-Horner, e fraqueza e atrofia dos músculos hipotenares ipsilaterais. Destruição de corpos vertebrais adjacentes ou primeira, segunda e terceira costelas com densa sombra apical branca é detectada na radiografia torácica. É devido ao envolvimento das raízes nervosas C8 e T1 e T2 do Plexo Braquial (plexopatia braquial inferior) e tronco paravertebral simpático cervical acima do gânglio estelado., Dor torácica excruciante pode ser devido à erosão das costelas e parede torácica anterior. Os tumores Pancoast, ou seja, cancros do pulmão apical e outras doenças malignas, são causas predominantes da síndrome de Pancoast. Além deles, alguns tumores benignos como solitária pleural fibroma e infecciosa condições como fungos abscesso causado por Aspergillus, Cryptococcus, Mucor, ou Allescheria boydii, apical tuberculose, hydatid cisto, e bactérias (por exemplo, Estafilococos, Pseudomonas, Actinomyces, e Nocardia) é relatado para causar a síndrome de Pancoast na literatura .,doentes imunossuprimidos (diabetes, infecção por VIH, imunodeficiência congénita, pós-tratamento, neutropenia, etc.).) são suscetíveis a infecções fúngicas invasivas que podem causar a síndrome de Pancoast devido à invasão direta ou vascular de ossos, tecidos moles e nervos à entrada torácica . Mas, surpreendentemente, no nosso caso, abcessos apicais bilaterais de Aspergillus foram vistos dos quais o esquerdo estava produzindo síndrome de Pancoast sem qualquer evidência de imunossupressão.,CECT tórax ou imagiologia por ressonância magnética do pescoço é essencial para demonstrar detalhes anatômicos da lesão e da extensão locoregional da lesão nos tecidos moles circundantes, especialmente o plexo braquial .a coloração fúngica do esfregaço de sputum e a cultura fúngica do escarro ou da lavagem brônquica obtida por broncoscopia fibreóptica é frequentemente negativa devido à localização periférica do infiltrado., Mecanismos integrados de defesa do parênquima pulmonar contêm a infecção em indivíduos imunocompetentes, tornando assim difícil o isolamento do fungo a partir do sputum e do aspirado brônquico. Portanto, nesta situação, a biópsia Tru-cut guiada por TC do abcesso fúngico periférico é essencial para detectar a infecção por Aspergillus. As hifas de Aspergillus são estreitas com ramos septados a 45° de Ângulos. Finalmente, a cultura fúngica do material da biópsia mostra o crescimento de Aspergillus para confirmar o diagnóstico como em nosso caso.,a síndrome de Pancoast devido à etiologia fúngica pode ser tratada com sucesso por antifúngicos como itraconazol oral ou voriconazol . A anfotericina B intravenosa é uma alternativa . A excisão cirúrgica seguida de quimioradioterapia é o tratamento padrão para a síndrome de Pancoast, causada por tumores do sulco superiores, e prognóstico é definitivamente guardado., Assim, o diagnóstico dos tecidos por biópsia Tru-cut guiada por imagem é essencial em qualquer caso de síndrome de Pancoast para confirmar a etiologia, uma vez que etiologia reversível como abcesso fúngico está associada à resolução completa da síndrome pela administração de antifúngicos apenas.
conflito de interesses
os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.