Uma pesquisa sistemática em base eletrônica de dados PubMed utilizando os termos de busca humano albumina tratamento ou albumina humana terapêutica de albumina humana ou a infusão de fluidos e de reanimação, sepse, mortalidade, cuidados intensivos, cuidados intensivos, choque, cirurgia, trauma, cirrose, paracentese, plasmaferese, troca de plasma, hypoalbuminemia ou substituto do plasma foi realizado., Todos os artigos referidos ao humans, foram escritos em inglês e publicados em PubMed entre 2004 e 2015. No caso de um artigo recuperado citar um artigo publicado antes de 2004, mas que foi considerado muito interessado e fortemente relacionado com o assunto, este artigo mais antigo também foi recuperado.,
usos Recomendados de albumina humana como expansor de volume na prática clínica
opinião de um Especialista ou internacionais, orientações clínicas, são, atualmente, recomendando HA de infusão nos seguintes condições patológicas:
o Gerenciamento da ascite: a Ascite é uma complicação grave, ocorrendo entre 50% dos pacientes com “compensada” cirrose, e um marco na história natural da doença, que é associada com aumento da morbidade e internações hospitalares ., Embora a cirrose hepática seja a mais comum (75% de todos os casos de ascite), outras causas incluem malignidade, insuficiência cardíaca, tuberculose e pancreatite . Ao longo dos últimos anos, houve várias mudanças na gestão desta complicação, sob o escopo do aumento constante da incidência e da mortalidade associada da ascite. os dados publicados indicam que, em doentes com ascite elevada, a perfusão de HA pode ser útil para a expansão do volume após paracentese., Uma meta-análise de 17 de ensaios clínicos randomizados com 1225 total de pacientes com ascite tensa indicado que o pós-paracentese de albumina infusão diminui a freqüência de disfunção circulatória (odds ratio , de 0,39; intervalo de confiança 95%, de 0,27-0.55); na análise de subgrupo de albumina foi encontrado para ser superior em comparação com todos os outros expansor de volume (por exemplo, dextran, gelatina, hidroxietil amido, e a solução salina hipertónica) sobre esta complicação. Além disso, houve uma diminuição na ocorrência de hiponatriemia (OR, 0, 58; IC 95%, 0, 39-0, 87) e no risco de mortalidade (OR, 0, 64; IC 95%, 0, 41-0.,98) no grupo da albumina. Nestes estudos, o volume médio de fluido ascético removido foi de 5, 5-15, 9 litros . após esta meta-análise, a American Society of Gastroenterology actualizou as directrizes para o tratamento da ascite, recomendando a perfusão de albumina pós-paracentese numa dose de 6-8 gr por litro de fluido removido, quando é conduzida uma paracentese de grande volume (pelo menos 5 litros) (nível a de evidência) ., Para uma única paracentese de volume menor (menos de 4-5 litros), a Sociedade Americana de Gastroenterologia recomenda que a infusão de albumina pode não ser necessária (nível C de evidência), uma vez que não há evidência suficiente que tenha um impacto na mortalidade. De facto, um pequeno estudo mais antigo, que avaliou prospectivamente as respostas circulatória e neurohumoral em 12 doentes após uma única paracentese total inferior a 5 litros, concluiu que era seguro não tratar estes doentes com albumina ., No entanto, o International Ascites Club recomendou que, devido à falta de evidências suficientes, um expansor de volume sintético também deve ser usado quando menos de 5 litros de fluido é removido, e esta recomendação foi baseada mais em consenso do que os dados da literatura . Para uma paracentese de maior volume, a sociedade britânica de Gastroenterologia também recomenda a infusão de HA pós-paracentese, como soluções de 20% ou 25% a uma dose de 8 gr por litro de fluido removido ., peritonite bacteriana espontânea: peritonite bacteriana espontânea (SBP) é a infecção bacteriana do fluido ascético em doentes cirróticos e consiste na complicação infecciosa mais frequente e mais grave nesta população . Embora a mortalidade atribuída à SPB tenha diminuído para aproximadamente 20%, a SPB continua a ser uma complicação grave, especialmente entre os pacientes hospitalizados, que tem de ser reconhecida precocemente e tratada prontamente. a insuficiência Renal é uma complicação frequente que ocorre entre os doentes com PSB e está associada a um aumento da mortalidade ., De acordo com as directrizes actuais, recomenda-se a perfusão de albumina em doentes com SPB numa dose de 1, 5 g/kg de peso corporal no dia 1 e depois numa dose de 1 g/kg de peso corporal no dia 3, em combinação com antibióticos de largo espectro . Uma meta-análise recente de 4 ensaios de controlo aleatorizados, incluindo 288 doentes com PSS, indicou que a perfusão de albumina preveniu o compromisso renal e reduziu a moralidade entre os doentes a receber albumina, em comparação com os controlos . No entanto, ainda está em debate se todos os doentes com SBP devem ser administrados albumina., Poca et al indicado que a administração intravenosa de albumina aumenta a sobrevida de pacientes com alto risco (ureia >11 mmo/Ll e bilirrubina >68 µmol/L) SBP episódios, enquanto não parece ser necessário para pacientes com baixo risco (ureia <11 mmo/Ll e bilirrubina <68 µmol/L) de morte . Assim, a administração de albumina pode possivelmente ser evitada em doentes com episódios de SBP mais leves., No entanto, devido à falta de evidências suficientes publicadas, as Diretrizes da prática clínica para o estudo do fígado (EASL) recomenda a administração de albumina a todos os pacientes com PSB . No entanto, a administração de albumina em doentes cirróticos com infecções que não a SBP permanece controversa e não foi incluída nas orientações clínicas.síndrome hepatorrenal: a síndrome hepatorrenal (HRS) é uma complicação grave da cirrose avançada e é definida como o desenvolvimento ou disfunção renal devido à diminuição do volume sanguíneo arterial eficaz ., O mecanismo fisiopatológico subjacente a esta condição é a hipoperfusão renal grave devido à activação de mecanismos neurohumorais, resultando em vasoconstrição renal; assim, a HRS é uma insuficiência renal funcional, associada a elevada mortalidade .a abordagem terapêutica da SHR tem como objectivo a expansão do volume plasmático circulante, utilizando uma combinação de vasoconstritores e um expansor plasmático sintético ., De todos os expansores de volume testados, a albumina provou ser a mais útil, enquanto que quando a albumina é administrada concomitantemente com outros expansores de plasma, a eficácia destes últimos aumenta . Vários vasoconstritores foram utilizados para o tratamento da SHR; no entanto, nenhum deles foi considerado suficientemente eficaz quando administrado isoladamente. Por outro lado, a combinação de HA com vasoconstritores intravenosos parece ser o tratamento mais eficaz para o HRS., Norepinefrina, dopamina, vasopressina são apenas alguns dos agentes vasoactivos que foram utilizados em associação com a albumina para o tratamento da SHR, mas a associação de terlipressina-albumina é provavelmente a mais utilizada e estudada. De acordo com as recomendações clínicas, a albumina pode ser administrada em bólus intravenoso durante 2 dias com uma dose inicial de 1g/kg e, em seguida, uma dose de manutenção de 20-25 g/d até que o vasopressor seja interrompido e os níveis de creatinina sérica se tornem normais .,troca plasmática terapêutica: troca plasmática terapêutica (TPE) é um termo que se refere a vários procedimentos, todos os quais envolvem uma grande remoção do volume plasmático do paciente, de modo que uma hipovolemia significativa e colapso circulatório pode ocorrer. Portanto, o TPE é sempre acompanhado por Reposição de volume. Por outro lado, plasmaferese refere-se a um procedimento em que uma menor quantidade de plasma é removida, de modo que a reposição de volume não é necessária .
actualmente, recomenda-se a perfusão de HA como fluido de substituição após o EPT ., Utiliza-se uma solução de 4% -5% de HA com solução salina normal, sendo a maior parte da solução administrada no final do procedimento, uma vez que cerca de 2/3 de qualquer substituto de volume é removido durante o TPE, se administrado no início. Embora o fluido de reposição da albumina aumente significativamente o custo do TPE, é um substituto do volume mais seguro do que o plasma, uma vez que potenciais reações de transfusão são evitadas .,
utilizações controversas da albumina humana como um expansor de volume na prática clínica dados sobre infusão de HA em outros pacientes médicos ou cirúrgicos são atualmente controversos, tanto no que diz respeito à sua superioridade como expansor de volume, em comparação com outros colóides, e seu impacto na morbilidade e mortalidade em várias condições patológicas.,perfusão de albumina em doentes submetidos a cirurgia cardíaca:nos doentes submetidos a cirurgia cardíaca a utilização de expansores de volume é guiada pelo potencial de perda sanguínea major e pela necessidade de substituição equilibrada do volume, de modo a evitar o colapso circulatório sem resultar em edema pulmonar. Nestes doentes a perfusão de HA foi considerada previamente como uma abordagem de tratamento apropriada., Estudos anteriores indicaram um menor risco de hemorragia após a utilização de soluções HA, em comparação com colóides sintéticos mais antigos, tais como dextranos ou amido hidroxietil de primeira geração (HES) , enquanto no estudo de Sedrakyan et al. a administração de HA como um expansor de volume após cirurgia de bypass da artéria coronária reduziu a mortalidade em 25%, em comparação com a utilização de colóides não proteicos . Em uma meta-análise realizada em 2012 entre 970 pacientes que tinham sido submetidos a cirurgia cardíaca, HES solução de 450/0. 7 ou 200/0.,5 aumento da perda de sangue pós-operatório e aumento da necessidade de glóbulos vermelhos, plasma fresco congelado e perfusão de plaquetas, em comparação com a administração de HA .
pelo contrário, num estudo prospectivo mais recente que incluiu 240 doentes com cirurgia cardíaca, a perfusão de 5% HA foi comparada a 130/0.4 HES e não foi encontrada diferença significativa na taxa de hemorragia pós-operatória e na necessidade de taxa de transfusão entre estes dois colóides., Neste estudo, os doentes que foram tratados apenas com um cristalóide (lactato de Ringer), apesar de apresentarem um equilíbrio do fluido perioperatório mais positivo, necessitaram de menos transfusão de produtos sanguíneos, possivelmente devido à interferência limitada de cristalóides com factores de coagulação sanguínea, em comparação com os colóides ., Além disso, numa coorte prospectiva de 984 doentes com função renal pré-operatória normal que foram submetidos a cirurgia cardíaca com bomba de perfusão, a administração de HA pós-operatória foi associada a um aumento significativo do risco de lesão renal aguda, que foi dependente da dose e permaneceu significativa após ajustamento para todos os outros co-financiadores . Sob o escopo destes resultados conflitantes e devido ao seu alto custo, HA é geralmente recomendado para ser usado entre os pacientes de cirurgia cardíaca como último recurso após cristalóides e colóides não proteicos não conseguem restaurar o volume circulante ., reposição do Volume em casos de queimaduras:queimaduras graves, prolongadas pelo menos 20 a 25% da superfície total do corpo estão associadas a aumento da permeabilidade capilar e diminuição do volume intravascular, o que, se não for tratado, pode resultar em colapso circulatório, hipoperfusão de órgãos, insuficiência renal aguda e morte. Estas anormalidades são mais graves durante as primeiras 24 horas e ditam uma reanimação fluida ideal . A hipoalbuminemia é uma complicação frequente das queimaduras e tem sido associada ao aumento da mortalidade ., neste âmbito, a administração de albumina humana pode ser potencialmente benéfica para doentes com queimaduras extensas. In a retrospective study by Park et al. , a administração precoce de albumina em doentes com tamanho de queimadura de, pelo menos, 20% da área total da superfície corporal que necessitavam de mais de 6 ml/kg por cento de queimadura de fluidos para ressuscitar, resultou numa diminuição da mortalidade e na utilização de menos agentes vasopressores . No entanto, em outro estudo, a correção da hipoalbuminemia com infusão de HA resultou em aumento dos custos de hospitalização, sem impacto na duração da estadia no hospital, cicatrização de feridas ou mortalidade ., De acordo com uma revisão sistemática da Base de Dados Cochrane, a análise de 70 ensaios controlados aleatorizados indicou que não há evidência de que a ressuscitação com colóides reduz o risco de morte, em comparação com a ressuscitação com cristalóides, entre pacientes com trauma, queimaduras ou após cirurgia. Para a perfusão de HA, em específico, o risco relativo conjunto foi 1, 0 (IC 95% 0, 92-1, 09) .
atualmente, a maioria dos centros de queimadura estão usando soluções isotônicas cristalóides para ressuscitação inicial de fluidos., De acordo com as directrizes da American Burn Association Practice, recomenda-se a utilização de 2 a 4 ml/kg de peso corporal/% de área total da superfície corporal de uma solução cristalóide durante as primeiras 24 horas para a ressuscitação do volume de fluido em doentes queimados. A adição de líquido contendo colóides, como a albumina, após as primeiras 12 a 24 horas após a queima pode diminuir as necessidades globais de fluido ., Após a controvérsia sobre a eficácia da perfusão de albumina em queimaduras, vários protocolos de ressuscitação de queimadura em outros países também mudaram de reanimação baseada em colóides usados anteriormente para protocolos de ressuscitação baseada em cristalóides, de acordo com o que é atualmente usado nos Estados Unidos .,
reposição do Volume em doentes com trauma: os doentes com Trauma necessitam frequentemente de ressuscitação de fluidos de emergência, especialmente quando apresentam choque hipovolémico agudo devido a hemorragia, e a perfusão de albumina, tal como outras soluções colóides, tem sido utilizada como substituto do volume nestes doentes. Estudos anteriores em modelos animais indicaram que a albumina também pode proteger os pulmões de lesões durante a reanimação aguda de choque hipovolémico/hemorrágico ., No entanto, os dados da literatura actual de Estudos em seres humanos não suportam qualquer benefício na sobrevivência quando se utilizam soluções de albumina em vez de outros substitutos do volume . Uma meta-análise recente de ensaios controlados aleatorizados envolvendo mais de 9000 doentes em estado crítico concluiu que não há evidência de que a perfusão de HA melhore a sobrevivência entre os doentes traumatizados ., Além disso, várias questões práticas relacionadas com o uso de HA como um expansor de volume, como ele é armazenado em um frasco de vidro que não é fácil de usar quando grandes volumes de fluidos precisam ser administradas com o rápido fluxo para o paciente, como no trauma múltiplo .estudos anteriores em modelos animais indicaram que a perfusão de albumina pode ter um efeito benéfico no tratamento da hipovolemia de lesão cerebral. Várias técnicas de reanimação foram usadas em ratos Sprague-Dawley com traumatismo craniano e hemorragia., Neste modelo animal, a perfusão de albumina exibiu o maior efeito benéfico na pressão arterial média, oxigenação regional dos tecidos e PO2 arterial em comparação com o soro fisiológico normal ou com outros colóides . No entanto, estudos posteriores em seres humanos não confirmaram estes resultados preliminares. O estudo SAFE (Saline versus albumina Fluid Evaluation) sugeriu que a perfusão de soluções HA pode aumentar o volume cerebral e a pressão intracraniana, devido à sua baixa osmolalidade ., O seguimento de 460 doentes com lesão cerebral traumática indicou que os tratados com solução salina normal apresentavam menor risco relativo de morte, em comparação com os tratados com HA .,
Em conclusão, devido à falta de evidências sobre o efeito benéfico da albumina como um volume substituto no trauma dos pacientes e seus potenciais efeitos nocivos entre específica trauma grupos, como os pacientes com lesões na cabeça, alguns autores propõem que os pacientes feridos em choque hipovolêmico pode ser tratada com albumina somente se, existe uma falta de resposta ao cristalóide ou colóide soluções em doses plenas, ou quando há alguma contra-indicação para o uso de não-proteína de colóides .,utilização de albumina em sépsis: sépsis grave e choque séptico complicam frequentemente o curso clínico de doentes em estado crítico, levando a um aumento da mortalidade . A expansão rápida e adequada do volume é crucial para o tratamento destes pacientes, e assim HA é frequentemente administrado em adição a outras soluções coloidais ou cristalóides para este fim . No entanto, os dados da literatura são actualmente controversos no que respeita ao impacto da perfusão de albumina na mortalidade a curto e longo prazo de doentes sépticos., O SEGURO (Salina versus Albumina Fluido de Avaliação) controlado randomizado estudo concluiu que a administração de albumina não prejudicar renal ou de outros órgãos função e pode ter resultado na redução do risco de morte, em comparação ao soro fisiológico, entre pacientes com sépsis grave; no entanto, este foi um resultado pré-estabelecido para a análise de subgrupo ., Por outro lado, o mais recente, multicêntrico, aberto ALBIOS (Albumina italiano Resultado Sepse) julgamento onde 1818 pacientes foram aleatoriamente incluídos para receber 20% de HA e colóide soluções ou soluções coloidais sozinho, concluiu que em pacientes com sépsis grave albumina de administração, além de crystalloids não melhorar a taxa de sobrevivência em ambos os 28 ou a 90 dias .,
neste contexto de incerteza Jiang et al realizou uma meta-análise de 15 ensaios aleatórios controlados, que concluiu que a utilização de fluidos contendo albumina para a ressuscitação de doentes sépticos de qualquer gravidade não estava associada a qualquer vantagem significativa de sobrevivência . No entanto, Xu et al. utilizando critérios mais rigorosos no que diz respeito à avaliação da qualidade dos estudos incluídos, realizou outra meta-análise, de um total de 3658 doentes com sépsis grave e 2180 doentes com choque séptico., Esta meta-análise concluiu que houve uma tendência à redução de 90 dias, a mortalidade quando infusão de albumina foi utilizado para a reanimação de pacientes com sépsis grave (OU 0,81 95% CI=0.67-de 0,97, p=0,03), em comparação com crystalloids e solução salina .
actualmente, as directrizes internacionais da Campanha Internacional da Sépsia sobreviventes recomendam a ressuscitação inicial dos fluidos com cristalóides (nível 1b de evidência) e a consideração da adição de albumina em doentes sépticos que continuam a necessitar de quantidades substanciais de cristalóides para manter uma pressão arterial média adequada (nível 2C de evidência) ., Dando o baixo nível de recomendação sobre o uso da albumina entre os pacientes sépticos e os resultados de algum modo conflitantes sobre o impacto das soluções de colóide versus cristalóide sobre a mortalidade entre os pacientes criticamente doentes , outros estudos prospectivos são necessários para tirar conclusões definitivas.