você é chamado para a casa de uma paciente de 82 anos de idade, que caiu de uma escada. Ao chegar, você encontra uma mulher idosa deitada na base de uma escadaria queixando-se de dor nas costas e na parede torácica. Os sinais vitais iniciais demonstram um pulso de 68 e pressão arterial regular (BP) de 104/60, e uma taxa respiratória de 18 e regular com saturação de 98% no ar ambiente.,após completar uma pesquisa primária sem necessidade de intervenção imediata, percebe-se que ela não move as extremidades inferiores visivelmente quentes. Com cuidado, coloca-se o paciente num colar cervical rígido e numa placa da coluna vertebral.durante o transporte para o centro de trauma mais próximo, nota-se uma tensão arterial de 100/62 e uma frequência cardíaca de 60. À chegada, a TA está a 98/62 apesar de ter recebido 750 mL de solução isotónica cristalóide através de uma IV que estabeleceu a caminho.objectivos de aprendizagem Aprender a identificar, avaliar e tratar a lesão da medula espinhal.,entende a diferença entre choque neurogénico e choque espinal.reconhecer sinais e sintomas de choque neurogénico e compreender as modalidades de tratamento.
KEY Terms
- neuorgenic shock: a form of distributive shock that results from unopposed parasympathetic response after a disruption of the spinal cord at mid-thoracic levels (T6) and above.sistema nervoso parassimpático: uma divisão do sistema nervoso autónomo que desempenha muitas funções, incluindo aumento da actividade intestinal durante a digestão e ritmo cardíaco lento.,Pressor: uma substância que causa aumento da pressão arterial.medula espinhal: estrutura longa e redonda encontrada no canal espinhal e chegando da base do crânio à coluna lombar. A corda transporta sinais sensoriais e motores de e para o cérebro e controla muitos reflexos.choque espinal: caracterizado por sinais cardiovasculares semelhantes de choque neurogénico (bradicárdico, hipotenso e hipotérmico), mas mais frequentemente inclui uma redução ou perda marcada das funções somáticas e/ou reflexas da medula espinhal para além do nível da lesão.,sistema nervoso simpático: uma divisão do sistema nervoso autónomo que funciona durante o trabalho muscular extenuante e outras tensões. As funções incluem dilatação dos vasos sanguíneos no músculo esquelético; aumento da secreção supra-renal, Frequência Cardíaca e tamanho pupilar, e diminui as funções digestivas em preparação para reações de luta ou fuga.,
Epidemiologia
Embora não tenha sido significativo de estudos sobre a incidência de lesões da medula espinhal ao longo dos últimos 10 anos, a incidência anual é de cerca de 12.000 novos casos por ano (não incluindo os pacientes que morrem em cena).Quase metade de todas as lesões ocorrem em pacientes entre os 16 e os 30 anos e a maioria (80%) deles são homens.os acidentes com veículos a Motor representam a maioria das causas em 36%, seguidos de quedas, actos de violência e desportos.,1 Há um custo financeiro tremendo associado a estas lesões tanto em despesas hospitalares e em salários e produtividade perdidos.
Anatomia & Fisiologia
A coluna vertebral–óssea coluna vertebral é composta de diferentes regiões identificadas como cervical, torácica, lombar e sacral. Estas regiões têm 7, 12 e 5 corpos vertebrais, respectivamente, juntamente com um sacro fundido. (Ver Figura 1 infra. A coluna óssea atua como um suporte para outras estruturas esqueléticas, dá um eixo parcialmente rígido e flexível para o corpo, dá um pivô para a cabeça, e protege a medula espinhal.,
Figura 1: coluna Vertebral e medula espinhal
A medula espinhal é uma extensão do cérebro e é executado no canal vertebral o comprimento da coluna vertebral do foramen magnum até que termina na lombar 1 (L1) ou 2 (L2) vértebra. A medula espinhal é um feixe de nervos dispostos de uma maneira muito específica que permite que um clínico para identificar a natureza e nível de uma lesão por apresentação clínica. O fluxo do sistema nervoso simpático vem das regiões torácica e lombar e do sistema parassimpático via nervos cranianos e sacrais.,entre outras acções, a medula espinhal Media Os efeitos do sistema nervoso autónomo através de vias complicadas. Com o sistema nervoso simpático responsável por “luta ou fuga” tipos de respostas (i.e., taquicardia e vasoconstrição) e o sistema nervoso parassimpático para “descanso e digestão” tipos de respostas, uma lesão na medula espinhal em níveis altos o suficiente resultará em atividade parassimpática sem oposição.especificamente, sem um sistema nervoso simpático eficaz, o doente não será capaz de vasoconstrição ou produzir taquicardia.,choque neurogênico / choque espinal, embora frequentemente usados como sinônimos, definições verdadeiras de choque neurogênico e espinal são difíceis de identificar. Várias definições têm sido usadas, mas, de um ponto de vista prático, choque neurogênico é uma forma de choque distributivo que resulta de uma resposta parasimpática sem oposição após uma ruptura da medula espinhal em níveis T6 e acima.,
Existe alguma indicação de que existe uma hipertensão transitória imediatamente após a lesão, mas, mais frequentemente, devido à perda de actividade simpática, estes doentes podem apresentar bradicárdica, hipotensa e hipotérmica. Por causa da profunda vasodilatação que ocorre, as extremidades do paciente será quente em oposição ao frio, apertado para baixo sentimento que normalmente se encontra em choque hemorrágico.,
choque espinal é uma entidade que pode abranger os achados cardiovasculares anteriores, mas é mais frequentemente caracterizada por uma redução ou perda marcada de funções somáticas e/ou reflexas da medula espinhal além do nível da lesão. Isto tem o potencial de durar dias ou semanas após a lesão.
deve-se notar que o paciente com lesão da medula espinhal e choque neurogênico como resultado de trauma muitas vezes tem outras lesões que podem resultar em choque hemorrágico. Isto pode turvar a apresentação e dificultar o diagnóstico., Portanto, é imperativo excluir outras causas de hipotensão antes de atribuir a causa ao choque neurogênico, uma vez que seus tratamentos podem ser diferentes.apesar de óbvio nos cenários clínicos em que o doente apresenta uma disfunção motora/sensorial, deve também manter-se um elevado nível de suspeita de lesão da coluna vertebral ou da medula quando o doente encontra um estado mental alterado, suspeita de fractura da extremidade ou lesão distractiva, ou dor/sensibilidade da coluna vertebral.,como sempre, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve seguir as vias aéreas básicas, respiração e circulação do paciente traumatizado, protegendo a coluna de qualquer movimento extra.enquanto mantém a imobilização da coluna cervical em Linha, as vias aéreas devem ser avaliadas quanto à patência com uma manobra de empuxo da mandíbula. Se houver uma lesão no cordão umbilical acima da C5, o paciente vai apresentar insuficiência respiratória. A respiração e a circulação devem ser avaliadas da forma habitual. Devem ser identificados défices neurológicos e um nível geral em que se iniciaram as anomalias.,
deve assegurar-se a integridade da coluna vertebral, rodando o doente para o dispositivo de imobilização.como o insulto traumático inicial não pode ser revertido, os objetivos do tratamento para um paciente com lesão na medula espinhal e choque devem ser prevenir ou limitar o agravamento da lesão inicial.
existem dados antigos (mas muitas vezes citados) que sugerem que para cima de 25% da lesão na medula espinhal ocorre após o insulto inicial.2 para esse fim, o provedor precisa ser cauteloso sobre a manipulação da coluna vertebral ao realizar qualquer tratamento.,embora existam poucos dados sobre a eficácia da imobilização da coluna vertebral, a coluna cervical deve ser imobilizada num colarinho rígido e, em última análise, o doente deve ser colocado numa placa de apoio para transporte com blocos de suporte em ambos os lados da cabeça.manter a integridade da coluna vertebral, rolando o doente para o dorso ou outro dispositivo firme. Em geral, esta combinação proporcionará a melhor imobilização para o paciente. As proeminências ósseas podem ser acolchoadas para conforto sem comprometer a neutralidade da coluna vertebral.,se a via aérea é uma preocupação, a sua fixação torna-se primordial. Deve ter-se o cuidado de manter a neutralidade da coluna cervical.
Uma vez que um colarinho-C pode impedir a sua capacidade de abrir eficazmente a boca, a parte da frente do colarinho-C pode ser removida, mas alguém deve então ser designado para segurar o pescoço para evitar o movimento durante o procedimento (estabilização manual em linha).há algumas evidências que sugerem que a laringoscopia de vídeo é superior à laringoscopia padrão quando se trata de visualização e minimização do movimento cervical durante a entubação.,3,4 adicionalmente, o profissional deve estar pronto para uma via respiratória difícil. Sequência rápida é o método de escolha para a intubação. Se a intubação endotraqueal não for garantida, pode ser fornecido oxigénio suplementar ao doente.o colapso circulatório e o choque têm de ser imediatamente reconhecidos e tratados. Como padrão nestes cenários, deve ser estabelecido um grande furo (14 – ou 16-gauge) IV. Para os que se apresentam em estado de choque, independentemente da causa, deve ser administrado um bólus fluido com cristalóide, de acordo com os protocolos locais., No caso de choque neurogénico isolado, a vasodilatação resultante resulta na acumulação de sangue e na diminuição do retorno venoso ao coração.
Tratamento inicial para este é fluido IV, mas se não há resposta, pressores podem ser considerados. Grandes quantidades de fluido sem resposta devem ser evitadas, pois pode resultar em um agravamento da insuficiência respiratória.existem várias opções de pressores que incluem dopamina, norepinefrina e fenilefrina. Se o doente apresentar hipotensão e bradicardia, deve-se evitar a fenilefrina devido ao seu potencial de bradicardia reflexiva.,para bradicardia isolada, pode utilizar-se atropina. De um ponto de vista prático, pressores são raramente usados no ambiente pré-hospitaleiro para choque neurogênico devido a tempos de transporte relativamente curtos e a incapacidade de sempre identificar a verdadeira natureza do Choque.devido à vasodilatação que ocorre em choque neurogénico, o doente também está em risco de hipotermia. É, portanto, imperativo que a temperatura seja monitorada e mantida em um intervalo normal., No ambiente pré-hospitalário, o doente deve ser inicialmente exposto para identificar todas as lesões, mas, em seguida, prontamente coberto e mantido quente.deve seguir-se o transporte precoce do paciente para um centro capaz de lidar com lesões desta natureza. Isto provavelmente envolve transporte para um trauma verificado ou centro da coluna. Se houver trauma concomitante, o paciente deve ser transportado para um centro de trauma.uma vez no hospital, a equipa de trauma irá trabalhar para remover o paciente do quadro de trás o mais rapidamente possível, mantendo as precauções da coluna vertebral., Eles também completarão o exame para identificar a extensão das lesões.se o choque estiver presente, continua a ser importante excluir as causas mais comuns de choque no doente traumatizado. Uma vez que o choque hemorrágico foi descartado e choque neurogênico identificado, pressores podem ser iniciados.ao contrário do trauma contundente que requer imobilização espinhal, tem havido vários estudos que mostram que você não tem que se aproximar do paciente com trauma penetrante da mesma forma.,5,6
as desvantagens potenciais de ter um colar cervical no lugar, tais como a falta de uma lesão, superam os benefícios nesta população. PHTLS já não recomenda a colocação rotineira de um colarinho C em aqueles com trauma penetrante; no entanto, protocolos/diretrizes locais devem ser seguidos.lesões comuns da medula espinhal a perda da função motora e sensorial de uma lesão pode ser classificada como completa ou incompleta. Uma lesão completa do cordão umbilical irá apresentar paralisia motora e perda sensorial abaixo do nível do cordão que está envolvido., Estas são as lesões que mais frequentemente resultam em choque espinal ou neurogênico. Uma lesão incompleta irá apresentar de várias maneiras diferentes, dependendo de que parte do cordão é ferido.síndrome do cordão umbilical: este é um tipo de lesão incompleta na medula que resulta em disfunção nas extremidades superiores por oposição às extremidades inferiores. O doente apresenta fraqueza ou paralisia das extremidades superiores e mínima se houver disfunção das extremidades inferiores.,síndrome da medula Anterior: isto ocorre quando o mecanismo resulta em uma lesão na porção anterior da medula espinhal. Por causa das fibras nervosas específicas que atravessam esta região, o paciente vai apresentar ausência de função motora, dor e sensação abaixo do nível da lesão. O paciente manterá a capacidade de sentir o toque de luz, propriocepção e vibração.síndrome de Brown-Sequard: estas lesões resultam de lesão para metade do cordão, o que resulta em paralisia do lado da lesão e perda de dor e sensação de temperatura no lado oposto.,
conclusão
olhando para trás para a apresentação do caso, podemos agora ver que este paciente apresentou evidências de paralisia e choque neurogênico. O paciente foi imobilizado adequadamente e recebeu fluidos intravenosos. Sem uma resposta do bolus fluido, a tripulação deve considerar a iniciação de pressores.a lesão da medula espinhal pode resultar numa multiplicidade de apresentações diferentes, dependendo do nível e localização da lesão na própria medula; no entanto, a abordagem primária a cada um destes doentes deve ser a mesma.,com qualquer suspeita de lesão na coluna vertebral ou na medula, o doente com trauma contundente deve ser tratado com estabilização da coluna vertebral que inclua colarinho C, placa traseira e blocos de cabeça. Avaliação adicional destes pacientes trauma deve ser feito utilizando a abordagem ABC reconhecendo que qualquer intervenção deve ser feita com o objetivo de não piorar a lesão inicial.deve ter-se o cuidado de mover o doente como unidade. As vias aéreas devem ser fixadas mantendo as posições neutras da coluna cervical., Se o choque estiver presente, o paciente deve ser avaliado para choque hemorrágico, bem como causas neurogênicas, pois pode haver sobreposição.devem tentar-se os bolus iniciais do fluido, mas se for identificado um choque neurogénico isolado, pode ser necessário tratar com pressores. Finalmente, o paciente deve ser transportado para um centro apropriado onde as lesões espinhais podem ser prontamente tratadas.