Celulite, erisipelas

Descrição do problema

O Que todo clínico precisa saber

pacientes com celulite não complicada raramente requerem admissão na UCI. As infecções que requerem admissão na UCI normalmente envolvem tecidos mais profundos e infecções mais graves, tais como miosite ou fasciite ou abcesso de tecidos moles profundos.qualquer doente com “celulite” e dor intensa na área ou anomalias dos sinais vitais deve ser suspeito de ter miosite, fasciite ou abcesso profundo dos tecidos moles.,a celulite é uma inflamação aguda da pele e tecidos subcutâneos com inchaço, calor e vermelhidão, mas pouca ou nenhuma dor. As lesões geralmente não têm uma borda afiada.

(erisipelas é uma forma superficial de celulite envolvendo linfáticos; tem uma aparência de peau d’Orange e uma borda afiada. Aparece caracteristicamente no rosto.,)

celulite pode ser dividida em três grandes categorias com diferentes organismos causativos, tratamentos e prognósticos:

• casos que ocorrem “do nada”, sem trauma prévio ou uma ruptura evidente na pele (“celulite simples”). (Na maioria destes casos a celulite é “primária”, ou seja, é o local inicial da infecção. Ocasionalmente, a lesão da pele ocorre como uma manifestação secundária de uma bacteremia primária.,aneously, em uma extremidade distal, especialmente a perna, em um paciente com malformação venosa ou linfática sistema

• Podem ser recorrentes no mesmo site

• É quase sempre unifocal (celulite ocorrem simultaneamente em mais de um site deve sugerir bacteremic doença com manifestações secundárias da pele)

• geralmente É causada por estreptococos (grupo A, B, C ou G), às vezes por Staphylococcus aureus

• Faz com que pouco a dor (a dor moderada ou grave devem sugerir infecção mais grave, como miosite, fasciíte ou profundas dos tecidos moles abscesso.,)

• Faz pouco de febre, anormalidade de sinais vitais ou elevação no WBC (marcado anormalidades estas características devem sugerir principal bacteremic infecção secundária celulite)

a Celulite em torno de uma úlcera de pé diabético ou úlcera de decúbito

• geralmente É causada por pele organismos (S.,(gram-negativos, bacilos entéricos, os anaeróbios)

• Raramente produz graves efeitos sistêmicos

• Uma exceção é a “celulite” na área perineal envolvendo o escroto ou pênis, o que muitas vezes envolve tecidos profundos e deve ser tratada com desbridamento cirúrgico agressivo (ver
  Fournier gangrena em Miosite e Fasciíte)

a Celulite em torno traumáticas, lesões de pele

o Trauma oferece um portal para organismos incomuns e um caminho para tecidos mais profundos; portanto, as infecções após o trauma pode ser complicada por miosite, fasciíte ou profundas dos tecidos moles abscesso., Eles podem ser divididos em aqueles que permitem a exposição a organismos do solo e aqueles que seguem mordidas ou exposição a água do mar ou água doce, com diferentes agentes causadores e tratamentos empíricos.a exposição a organismos do solo a infecções após trauma “Sujo” envolvem frequentemente organismos do solo tais como clostrídia e bacilos gram-negativos do solo (por exemplo, Pseudomonas)

infecção após feridas por mordedura

• infecção após mordeduras de gato geralmente é causada por Pasteurella multocida.,

a infecção após picadas de cão e mordidas humanas (incluindo “ferimentos de punho cerrado”) pode envolver S. aureus, bacilos gram-negativos ou anaeróbios.o portal de entrada pode ser através de microabrasões ou através de lesões cutâneas óbvias.a exposição à água do mar, especialmente num doente com cirrose, aumenta a possibilidade de infecção por Vibrio vulnificus. As lesões são geralmente bullosas e hemorrágicas. A ingestão de moluscos crus por doentes com cirrose pode causar infecção bacterémica por V., vulnificus com lesões cutâneas secundárias.a exposição à água doce pode provocar infecções por espécies de Aeromonas.os principais pontos de controlo

• avaliam a dor e o inchaço: dor ou inchaço graves sugerem miosite, fasciite ou infecção profunda dos tecidos moles que requerem intervenção cirúrgica.

• avaliar o crepito: a sua presença sugere infecção clostridiana ou outra infecção anaeróbica ou infecção bacteriana gram-negativa entérica.as anomalias marcadas sugerem infecção mais profunda ou bacteremia com celulite secundária.,

avaliar a distribuição: a celulite simples raramente envolve mais de um local não contíguo. O envolvimento de mais de um local sugere doença bacterémica (ou fungémica) com manifestações cutâneas secundárias ou um mímico não-infeccioso da celulite (por exemplo, eritema nodoso, síndrome doce).uma história positiva sugere agentes patogénicos incomuns.,a maioria dos casos de celulite sem dor local significativa ou anomalias marcadas de sinais vitais ou CMT não requerem cuidados intensivos ou medidas de emergência. Características que sugerem lesões mais graves ou mais complicadas estão listadas abaixo.indicações para o tratamento de emergência: “sinais vermelhos”

• dor marcada no local, ou dor aumentando progressivamente após uma lesão traumática, deve sugerir miosite, fasciite ou infecção profunda dos tecidos moles: obter consulta cirúrgica imediata (ver miosite e fasciite).,Crepito ou evidência de gás na imagiologia sugere infecção por anaeróbios (por exemplo, clostrídia) ou bacilos entéricos gram-negativos e pode necessitar de desbridamento cirúrgico.lesões envolvendo a mão podem envolver bainhas de tendões ou outros compartimentos profundos, função ameaçadora: obter consulta cirúrgica imediata.anomalias marcadas nos sinais vitais ou nos níveis de CPMP sugerem doença bacterémica ou infecção mais profunda: obter culturas sanguíneas.,se houver um local de ferida acessível ou lesão drenante, obter coloração gram e Culturas do local (lembrando que as culturas de superfície podem simplesmente refletir organismos colonizadores).lesão traumática, especialmente envolvendo organismos do solo ou após uma mordida animal, sugere a possibilidade de infecção por Clostridium tetani: verificar o estado de imunização do tétano e imunizar, se apropriado.em todos os casos, administrar tratamento antibiótico empírico com base em organismos infectados habituais (ver tratamento específico).,o diagnóstico da celulite é feito clinicamente. É o diagnóstico presumido quando há vermelhidão, calor, inchaço leve, mas pouca ou nenhuma dor em uma área localizada da pele. Pode haver uma causa incitadora óbvia (trauma, uma ferida mordida, ou uma lesão predisponente da pele, como uma úlcera de decúbito).casos sem uma causa incitadora óbvia, ou seja, celulite espontânea ou “simples”, normalmente ocorrem em uma extremidade distal, geralmente uma perna, com anormalidades venosas ou linfáticas pré-existentes.,o agente causador é geralmente difícil de identificar em casos de celulite simples sem ruptura na pele. Aspiração ou biópsia da margem da lesão produz um organismo responsável, em apenas um trimestre, ou menos, dos casos: nesses casos, o agente causador é geralmente um streptococcus (grupo A, B, C ou G) ou, ocasionalmente, S. aureus.,

• em lesões resultantes de trauma ou mordidas ou em torno de úlceras de decúbito, há geralmente material a ser limpo ou aspirado: no entanto, os microrganismos detectados em coloração gram ou cultura pode refletir organismos que colonizam a superfície, em vez de aqueles em tecidos mais profundos. O desbridamento cirúrgico geralmente produz material a partir das profundezas da lesão que é mais provável refletir o(s) patógeno (s) verdadeiro (s).

O principal problema é estar ciente de infecções mais profundas e mais graves que podem mascarar-se de celulite, i.e., miosite, fasciite, abcesso profundo e, no caso de lesões perineais, gangrena de Fournier.o diagnóstico diferencial inclui a ampla categoria de infecções mais profundas, doenças bacterémicas e doença de Lyme.infecções mais profundas: dor grave ou progressiva ou alterações marcadas dos sinais vitais ou leucócitos sugerem a possibilidade de miosite, fasciite ou abcesso profundo dos tecidos moles.,doenças Bacterémicas: mais de uma lesão, não contígua, e anomalias marcadas dos sinais vitais ou leucócitos sugerem lesões cutâneas secundárias a uma doença bacterémica primária ou a uma doença não infecciosa.doença de Lyme: uma lesão celulítica em propagação, que ocorre no local apropriado (área endémica, primavera ou verão), muitas vezes num local invulgar para celulite simples (por exemplo, no tronco ou na coxa), deve sugerir a possibilidade de eritema migratório.,

celulite Mimica: há muitos, incluindo picadas de insectos, reacções medicamentosas, doenças imunológicas, síndrome doce, pioderma gangrenosum e eritema nodoso.testes de confirmação para considerar infecção mais profunda (miosite, fasciite, abcesso profundo): obter consulta cirúrgica; considerar IRM ou TAC ou, para abcesso muscular, exame ultra-sónico.doença Bacterémica: obter culturas sanguíneas.lesões com feridas drenantes ou abertas: obter material da lesão para coloração gram e cultura.,doença de Lyme: um teste serológico para a doença de Lyme pode ser positivo, mas é muito provável que seja negativo no momento em que o eritema migra é aparente. O diagnóstico deve basear-se no contexto clínico e não nos testes serológicos.

tratamento específico

Os tratamentos abaixo são empíricos, ou seja, destinados a abordar os organismos infectados habituais. O tratamento deve ser modificado com base nos resultados das culturas e dos testes de sensibilidade.celulite simples tratamento para infecções por estreptococos (Grupo A, B, C ou G) e possivelmente S., aureus com antibióticos intravenosos:

• penicilina G (abrange estreptococos)

• ou oxacilina ou nafcilina ou cefazolina ou ceftriaxona (estes agentes também abrangem o S. aureus sensível à meticilina, mas não o MRSA). Como cerca de 50% das infecções por S. aureus adquiridas pela comunidade são agora MRSA, a vancomicina é preferida.,pode substituir a vancomicina pela possibilidade de MRSA, especialmente se a celulite surgiu de uma pústula ou começou como uma “picada de insecto” (o que sugere MRSA)

• elevar a extremidade envolvida acima do coração durante algumas horas do dia, se possível para uma melhor drenagem.celulite à volta de uma úlcera diabética ou úlcera de decúbito, aureus e flora fecal (anaeróbios, gram-negativos, bacilos entéricos, possivelmente, enterococos) com antibióticos IV:

  • a Vancomicina MAIS alargado espectro de penicilina (ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam) ou meropenem

  • Para a celulite na área perineal, considere possível Fournier gangrena (ver Miosite e Fasciíte)

  Celulite após lesões traumáticas

  Se o ferimento traumático é susceptível de ser relativamente limpo e menor, por exemplo, depois de um corte com uma unsoiled faca, pode tratar de infecção por S. aureus e estreptococos, e.g., com oxacilina, nafcilina ou cefazolina. Pode substituir a vancomicina pela possibilidade de infecção pelo MRSA.

  Se houve exposição para os organismos do solo, por exemplo, após a estrada de trauma, tratar empiricamente para S. aureus, anaeróbios, ambientais e bacilos gram-negativos, tais como Pseudomonas aeruginosa:

  • a Vancomicina (por MRSA), ALÉM de piperacilina-tazobactam ou meropenem (para anaeróbios e Pseudomonas aeruginosa)

  • Se há evidência de gás nos tecidos ou de clostridia na coloração de gram, adicionar clindamicina para suprimir a toxina formação.,verifique o estado de imunização: administrar toxóide do tétano ou imunoglobulina do tétano ou ambas, conforme indicado, para feridas “sujas”.

  a Celulite seguinte feridas da mordida

  • Gato morder: Pasteurella multocida é geralmente a causa. O organismo é resistente às cefalosporinas de primeira geração e clindamicina. Tratar com penicilina G ou ampicilina-sulbactam ou ceftriaxona.Mordida de cão ou mordida humana: tratamento A S. aureus, anaeróbios orais ou bacilos gram-negativos entéricos., Tratar com uma penicilina de largo espectro, como a ampicilina-sulbctam ou piperacilina-tazobactam. Pode adicionar vancomicina para a possibilidade de MRSA.celulite após exposição à água do mar ou à água doce Água Do Mar tratamento da infecção por Vibrio vulnificus, especialmente se o doente tiver cirrose ou lesões são bolhosas e hemorrágicas. Ceftazidima ou ciprofloxacina.água doce: tratamento de infecções por Aeromonas. Ciprofloxacina.,má drenagem venosa ou linfática: a resposta da celulite simples é muito aumentada se a extremidade for elevada acima do nível do coração durante algumas horas do dia.erro de identificação do organismo infectado: se as culturas de sangue e de material da lesão não forem reveladoras, considere a biópsia da lesão para diagnóstico patológico e cultura. Uma tentativa deve ser feita para identificar não só bactérias comuns, mas também fungos e micobactérias, bem como processos não-infecciosos.,não reconhecimento de infecção mais profunda: reconsidere a possibilidade de miosite, fasciite ou abcesso profundo dos tecidos moles. A imagiologia (por exemplo, ressonância magnética) e possivelmente a exploração cirúrgica devem ajudar a resolver o problema.

  • erro de identificação de um processo não-infeccioso como infeccioso: considere a biópsia da lesão para identificar entidades não-infecciosas, tais como linfoma cutâneo, doença de Sweet, eritema nodoso e pioderma gangrenosum.,

  monitorização, acompanhamento e disposição da doença

  • a maioria das formas de celulite respondem bem ao tratamento com antibióticos, juntamente com drenagem e desbridamento adequados, se indicado.as lesões da celulite simples geralmente começam a diminuir dentro de alguns dias, embora possam demorar mais tempo, especialmente se a extremidade envolvida, especialmente a perna, não está elevada.a resposta de outras formas de celulite depende da natureza e extensão da lesão e da virulência dos organismos infectados.,raramente, a celulite causada por Pasteurella multocida (após uma picada de gato) pode ser complicada por endocardite.o regime antibiótico pode ser simplificado e a via de administração alterada para via oral, logo que seja evidente uma resposta clínica satisfatória. Em geral, os antibióticos devem ser administrados até que os sinais de infecção activa estejam ausentes. Isto leva normalmente 1-2 semanas.

  • não existe uma recomendação padrão em termos de Seguimento e disposição., Na maioria dos casos, uma visita de acompanhamento em ambulatório alguns dias ou uma semana após o final do tratamento com antibiótico parece razoável.

  patofisiologia

  celulite simples apresenta-se tipicamente na perna e é geralmente causada por estreptococos dos grupos A, B, C ou G. O factor predisponente é geralmente uma anormalidade do sistema venoso ou linfático. Veias incompetentes na extremidade inferior, cirurgia da veia safena, ou dissecção do nó axilar são exemplos., Em celulite estreptocócica típica da perna, acredita-se que estreptococos ganham entrada através de microfissuras entre os dedos dos pés. A infecção fúngica Interdigital pode ser um factor predisponente e deve ser procurada.após a ocorrência de celulite, os danos nos linfáticos predispõem a futuros ataques na mesma área.

  a patogénese da celulite como consequência da bacteremia, trauma, picadas ou exposições ambientais é auto-evidente.

  Epidemiologia

  N/A

  prognóstico

  ver “Monitorização da doença” acima.,considerações especiais para os profissionais de enfermagem e de saúde afins.Qual é a evidência?

  Swartz, MN. “Celulite”. N Engl J Med. volume. 350. 2004. pp. 904-912. Esta revisão concisa discute as causas comuns, diagnóstico diferencial e tratamentos recomendados para a celulite.”Vibrio illnesses after hurricane Katrina-multiple states, August-September 2005”. Relatório semanal de morbilidade e mortalidade. volume. 54. Celulite devido à espécie Vibrio é grave e pode ser fatal.Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF., Uma revisão abrangente e orientação para diagnóstico e gestão. A revisão por Swartz (acima) também fornece um guia útil.

  Newell, PM, Norden, CW. “Valor da aspiração da agulha no diagnóstico bacteriológico de celulite em adultos”. J Clin Micro. volume. 26. 1988. pp. 401-404. A aspiração da agulha produziu um agente patogénico causador em apenas 10% dos casos. As referências de Stevens et al, e de Swartz (acima) também citam numerosos estudos com baixo rendimento em casos sem um local de drenagem.Falagas, ME, Vergidis, PI. “Narrative review: diseases that masquerade as infectious celulitis”., Ann Intern Med. volume. 142. 2005. pp. 47-55. Muitas doenças não-infecciosas podem imitar celulite infecciosa, incluindo picadas de insetos, reações medicamentosas, celulite eosinofílica, síndrome de Wells, síndrome doce, pioderma gangrenosum e eritema nodosum.McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. “Meta-analysis of trials evaluating parenteral antimicrobial therapy for skin and soft tissues infections”. Clin Infect Dis. volume. 50. 2010. pp. 1120-1126. Esta revisão enfatiza as deficiências no desenho da maioria dos estudos de terapia parentérica para infecções da pele e tecidos moles., Assim, os médicos são forçados a confiar em evidências indiretas na escolha dos antibióticos.Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. “Skin and soft-tissue infections requiering hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship”. Clin Infect Dis. volume. 51. 2010. pp. 895-903. O estudo contém informações úteis para os médicos preocupados com o desperdício de recursos. Houve uma utilização considerável de testes de diagnóstico desnecessários e um tratamento antimicrobiano inadequadamente amplo., No entanto, na ausência de ensaios aleatórios, a duração óptima do tratamento continua a ser uma questão de adivinhação.