Case
a 79-year-old male with coronary artery disease, hypertension, non-insulinodependent Melito, moderate dementia, and chronic renal insuficiência is admitted after a fall evaluation. Ele é viúvo e vive em um centro de assistência. Está acompanhado pela sobrinha, está alerta e orientado para a pessoa. Ele acha que está em uma clínica e não pode declarar o ano, mas o restante do exame é normal. Seus laboratórios são notáveis por potássio de 6,3 mmol/L, BUN de 78 mg/dL, e Cr de 3.7 mg/dL., A sobrinha relata que o paciente não gosta de cuidados médicos, assim os laboratórios mais recentes são de dois anos atrás (e indicam um pão de 39 E Cr de 2,8, com uma tendência ascendente na última década). Você discute a possível necessidade de diálise a longo prazo com o paciente e sobrinha, e o paciente afirma claramente ” não.”No entanto, ele também afirma que estamos em 1988. Como você determina se ele tem a capacidade de tomar decisões?,
visão geral
os Hospitalistas estão familiarizados com a doutrina do consentimento informado—descrevendo uma doença, opções de tratamento, riscos e benefícios associados, potencial para complicações, e alternativas, incluindo nenhum tratamento. Não só o paciente deve ser informado, e a decisão livre de qualquer coerção, mas o paciente também deve ter capacidade para tomar a decisão.os Hospitalistas cuidam frequentemente dos doentes em que a capacidade de decisão é posta em causa., Isto inclui populações com depressão, psicose, demência, acidente vascular cerebral, perturbações graves da personalidade, atraso no desenvolvimento, doentes em coma, bem como aquelas com capacidade de atenção diminuída (por exemplo, dor aguda) ou debilidade geral (por exemplo, cancro metastático).1,2
ave para o paciente comatoso, se o paciente tem capacidade pode não ser óbvio., No entanto, abordando os Componentes da capacidade (comunicação, compreensão, apreciação e racionalização) usando uma ferramenta clínica validada, como o MacCAT-T, ou mais simplesmente aplicando sistematicamente esses quatro componentes ao cenário clínico em consideração, os hospitalistas podem fazer essa determinação.
revisão da literatura
é importante diferenciar a capacidade da competência. Competência é uma avaliação global e uma determinação legal feita por um juiz em tribunal. A capacidade, por outro lado, é uma avaliação funcional relativamente a uma decisão específica., A capacidade não é estática, e pode ser realizada por qualquer clínico familiarizado com o paciente. Um hospitalista muitas vezes está bem posicionado para fazer uma determinação de capacidade dada a relação estabelecida com o paciente e familiaridade com os detalhes do caso.
para fazer esta determinação, um hospitalista precisa saber como avaliar a capacidade. Embora a capacidade geralmente seja definida pela lei do estado e varie por jurisdição, os médicos geralmente podem assumir que ela inclui um ou mais dos quatro componentes principais:
- comunicação., O paciente precisa ser capaz de expressar uma escolha de tratamento, e essa decisão precisa ser estável o suficiente para que o tratamento seja implementado. Mudar a decisão por si só não colocaria em causa a capacidade de um paciente, desde que o paciente fosse capaz de explicar a lógica por trás da mudança. Mudanças frequentes na tomada de decisões, no entanto, podem ser indicativas de uma perturbação psiquiátrica subjacente ou extrema indecisão, que poderia trazer a capacidade em questão.compreensão., O paciente precisa se lembrar de conversas sobre tratamento, fazer a ligação entre as relações causais e processar probabilidades de resultados. Problemas com memória, atenção e inteligência podem afetar a nossa compreensão.apreciação. O paciente deve ser capaz de identificar a doença, opções de tratamento e resultados prováveis como coisas que irão afetá-lo diretamente., A falta de apreciação geralmente decorre de uma negação baseada na inteligência (falta de capacidade para entender) ou emoção, ou uma ilusão de que o paciente não é afetado por esta situação da mesma forma e terá um resultado diferente.racionalização ou raciocínio. O paciente precisa ser capaz de pesar os riscos e benefícios das opções de tratamento apresentadas para chegar a uma conclusão de acordo com seus objetivos e melhores interesses, conforme definidos por seu conjunto pessoal de valores. Isso muitas vezes é afetado em psicose, depressão, ansiedade, fobias, delírio e demência.,3
foram desenvolvidas várias ferramentas de capacidade clínica para avaliar estes componentes:
ferramentas clínicas.
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) é um teste de cabeceira do paciente, função cognitiva, com escores variando de 0 a 30,4 Apesar de não ter sido desenvolvido para avaliar a capacidade de tomada de decisão, tem sido comparado com a avaliação por peritos para a avaliação da capacidade; o teste executa razoavelmente bem, especialmente com altas e baixas pontuações. Especificamente, um MMSE 24 tem uma razão de probabilidade negativa (LR) de 0.,05 por falta de capacidade, enquanto um MMSE <16 tem um LR positivo de 15,5 pontos de 17 a 23 Não se correlacionam bem com a capacidade, e testes adicionais seriam necessários. É fácil de administrar, não requer treinamento formal, e é familiar para a maioria dos hospitalistas. No entanto, não aborda quaisquer aspectos específicos do consentimento informado, tais como compreensão ou escolha, e não foi validado em doentes com doença mental.as ferramentas de Avaliação da competência MacArthur para o tratamento (MacCAT-T) são consideradas como o padrão-ouro para os auxiliares de avaliação da capacidade., Utiliza a revisão de tabelas hospitalares seguida de uma entrevista semi-estruturada para abordar questões clínicas relevantes para o paciente que está sendo avaliado; demora 15 a 20 minutos para completar.6 o teste fornece pontuações em cada um dos quatro domínios (escolha, compreensão, apreciação e raciocínio) de capacidade. Foi validado em pacientes com demência, esquizofrenia e depressão. Limitar sua aplicabilidade clínica é o fato de que o MacCAT-T requer treinamento para administrar e interpretar os resultados, embora este seja um processo relativamente breve.,
A capacidade de Consentimento Ao instrumento de tratamento (CCTI) utiliza vinhetas clínicas hipotéticas numa entrevista estruturada para avaliar a capacidade em todos os quatro domínios. A ferramenta foi desenvolvida e validada em pacientes com demência e doença de Parkinson, e leva de 20 a 25 minutos para completar.7 uma limitação potencial é o uso de vinhetas pelo CCTI em oposição a uma discussão específica do paciente, o que poderia levar a diferentes respostas do paciente e a uma falsa avaliação da capacidade do paciente.,
A entrevista de Avaliação da capacidade Hopemont (HCAI) utiliza vinhetas hipotéticas num formato de entrevista semi-estruturado para avaliar a compreensão, apreciação, escolha e raciocínio provável.8,9 semelhante à ICC, a HCAI não é modificada para doentes individuais. Em vez disso, ele usa vinhetas clínicas para avaliar a capacidade de um paciente para tomar decisões. O teste leva de 30 a 60 minutos para administrar e executar menos bem na avaliação da apreciação e raciocínio do que o MacCAT-T e o CCTI.Não é necessário realizar uma avaliação formal da capacidade em cada doente., Para a maioria, não existe uma preocupação razoável com a capacidade diminuída, evitando a necessidade de testes formais. Da mesma forma, em pacientes que claramente não têm capacidade, como aqueles com demência em fase final ou guardiões estabelecidos, geralmente não é necessária uma reavaliação formal. Os testes formais são mais úteis em situações em que a capacidade não é clara, existe desacordo entre os decisores substitutos ou prevê-se o envolvimento judicial.
O MacCAT-T foi validado na população mais ampla e é provavelmente a ferramenta mais clinicamente útil atualmente disponível., O MMSE é uma alternativa atraente devido ao seu uso generalizado e familiaridade; no entanto, é impreciso com pontuações de 17 a 23, limitando a sua aplicabilidade.
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Table 2. Componentes da Capacidade Avaliações
No mínimo, a familiaridade com os principais padrões legais de capacidade (comunicação de escolha, compreensão, apreço e raciocínio) vai melhorar um hospitalist a capacidade de identificar pacientes que falta de capacidade., Compreender e aplicar os marcadores definidos, na maioria das vezes, fornece uma avaliação de capacidade suficiente em si. Uma vez que a capacidade não é estática, a decisão exige normalmente mais do que uma avaliação.
igualmente, decidir que um paciente não tem capacidade não é um fim em si mesmo, e a causa subjacente deve ser abordada. Certos fatores, como infecção, medicação, hora do dia, e relação com o clínico que faz a avaliação, pode afetar a capacidade do paciente., Estes devem ser abordados através de tratamento, educação e apoio social sempre que possível, a fim de otimizar o desempenho de um paciente durante a avaliação de capacidade. Se a decisão pode ser adiada até um momento em que o paciente pode recuperar a capacidade, isso deve ser feito para maximizar a autonomia do paciente.11 padrões de capacidade relacionados com o risco.,embora alguns questionem a noção, dado o nosso desejo de facilitar a gestão benéfica para o paciente, o consenso geral é que temos um limite inferior para a capacidade de consentimento para tratamentos de baixo risco e alto benefício.12,13 teríamos então um limiar um pouco mais elevado para a capacidade de recusar esse mesmo tratamento. Devido ao desejo de proteger os pacientes dos danos, temos um limiar relativamente mais elevado de capacidade para tomar decisões sobre tratamentos de alto risco e de baixo benefício., Para o restante dos casos (baixo risco/baixo benefício; alto risco/alto benefício), bem como tratamentos que afetam significativamente o estilo de vida de um paciente (por exemplo, diálise, amputação), temos uma baixa capacidade de deixar que os pacientes decidam por si mesmos.11,14
outras considerações.
os médicos devem ser minuciosos na documentação de detalhes para chegar a uma determinação da capacidade, tanto como um meio para formalizar o processo de pensamento que decorre através dos quatro determinantes da capacidade, e a fim de documentar para referência futura., Casos em que pode ser razoável para chamar um consultor para aqueles familiarizados com a avaliação de noções básicas incluem:
- Casos em que a determinação da falta de capacidade poderia afetar negativamente o hospitalist da relação com o paciente;
- Casos em que o hospitalist tem pouco tempo para realizar a avaliação;
- Particularmente difícil ou high-stakes casos (e.g. casos que podem envolver processos judiciais); e
- Casos em que significativo de doença mental que afeta a capacidade do paciente.,11
o envolvimento precoce de potenciais decisores substitutos é sensato para os doentes em que a capacidade é questionada, tanto para obter História colateral como para iniciar o diálogo quanto aos desejos do doente. Quando um paciente é encontrado a falta de capacidade, os recursos para utilizar para ajudar a tomar uma decisão de tratamento incluem as diretivas avançadas existentes e os tomadores de decisão substitutos, tais como o poder duradouro dos advogados (EPD) e membros da família. Nos casos raros em que os clínicos não conseguem chegar a um consenso sobre a capacidade do paciente, deve ser considerada uma consulta ética.,
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Table 3. Comparison of Competency Evaluation to the Case.após a declaração do paciente de que a diálise não é algo que lhe interesse, sua sobrinha relata que ele é um minimalista quando se trata de intervenções, e que ele também havia recusado um cateterismo cardíaco na década de 1990., Você revê com o paciente e sobrinha que a diálise seria um procedimento para substituir a sua falha na função renal, e que a falha em prosseguir isso acabaria por ser fatal e provavelmente resultaria em morte, especialmente no que diz respeito a anormalidades eletrolíticas e sua falta de qualquer outra doença terminal.o nefrologista consultor revê suas recomendações com o paciente e sobrinha também, e o paciente recusa consistentemente. Tendo comunicado claramente sua escolha, você pergunta ao paciente se ele entende a situação. Ele diz: “Os meus rins estão a falhar., Foi assim que consegui o potássio elevado.”Pergunta – lhe o que isso significa. “Eles não vão funcionar sozinhos por muito mais tempo”, diz ele. “Posso morrer disso.”
você confirma suas ideias, e pergunta-lhe por que ele não quer diálise. “Eu não quero diálise porque eu não quero passar minha vida ligado a máquinas três vezes por semana”, explica o paciente. “Só quero deixar as coisas seguirem o seu curso natural.”A sobrinha diz que o tio não queria diálise mesmo que fosse há 10 anos, então ela não se surpreende que ele se recuse agora.,após esta discussão, sente-se confortável por o doente ter capacidade para tomar esta decisão. Depois de documentar esta discussão, você dispensou-o para uma instalação de reabilitação subaguda.
conclusão.nos casos em que a capacidade está em causa, justifica-se a revisão caso a caso de um hospitalista dos quatro componentes da capacidade-comunicar uma escolha, compreensão, apreciação e racionalização e raciocínio—para ajudar a determinar se um doente tem capacidade., Nos casos em que se justifica uma segunda opinião, a psiquiatria, a geriatria ou as consultas de ética podem ser utilizadas.os Drs. Castidar e Odden são hospitalistas na Universidade de Michigan, em Ann Arbor.Buchanan A, Brock DW. Decidir pelos outros. Milbank Q. 1986; 64(Suppl. 2):17-94.directrizes para a avaliação das capacidades de decisão dos potenciais sujeitos de investigação com deficiência cognitiva. Associação Americana De Psiquiatria. Sou Psiquiatra. 1998;155(11):1649-50.Appelbaum PS, Grisso T. avaliação da capacidade dos doentes para consentirem no tratamento. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. Um método prático para avaliar o estado cognitivo dos pacientes para o clínico. J Psychiatr Res. 1975; 12: 189-198.Etchells e, Darzins P, Silberfeld M, et al. Avaliação da capacidade do doente para dar o seu consentimento ao tratamento. Médico Estagiário. 1999;14:27-34.Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. O MacCAT-T: uma ferramenta clínica para avaliar a capacidade dos doentes para tomarem decisões de tratamento. Psychiatr Serv. 1997;48:1415- 1419.Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Avaliar a competência dos doentes com doença de Alzheimer de acordo com diferentes normas legais. Um protótipo de instrumento. Arch Neurol. 1995;52:949-954.Edelstein B. Hopemont Capacity Assessment Manual and Scoring Guide. 1999: Morgantown, W. V.: West Virginia University.Pruchno RA, Smyer MA, Rose MS, Hartman-Stein PE, Henderson-Laribee DL. Competência dos residentes de cuidados de longa duração para participar em decisões sobre os seus cuidados médicos: uma avaliação breve e objectiva. Gerontologo. 1995;35:622-629.Moye J, Karel M, Azar AR, Gurrera R., Capacidade de consentimento para o tratamento: comparação empírica de três instrumentos em adultos mais velhos com e sem demência. Gerontologo. 2004;44:166-175.Grisso T, Appelbaum PS. Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health professionals. 1998; New York: Oxford University Press, 211.