tem um lugar, mas …
“tem um lugar no espectro de cuidados para fasciite plantar”, Johnson da Universidade de Washington disse a LER. “Ele não tem um papel na dor no calcanhar plantar, porque eu acho que o próprio esteróide pode degradar e diluir e atrofia a gordura subcutânea sob o calcanhar, onde quer que você coloque o esteróide. Penso que é importante ter presente que, para a maioria dos doentes, esta é uma condição que vai melhorar com o tempo, e o nosso papel deve ser proporcionar um tratamento que não cause danos.,”
Johnson não considera a terapia de primeira linha, no entanto.”você não começa com uma injeção no plantar fascii”, disse ele. “Normalmente começamos com as coisas tradicionais como a fáscia plantar esticando, cereja, medicação anti-inflamatória, farpas noturnas, ortotics de pé, e sapatos de sola macia. Todas estas coisas são primeiro, e depois, se houver uma melhoria mínima nas próximas oito a doze semanas, a segunda linha pode ser a injecção.”
ele usa a gravidade da doença e localização da dor para orientar sua decisão.,”se alguém diz, minha dor está nesta área geral, e eles desenham um círculo do tamanho de uma bola de tênis, não há maneira, mas se eles dizem que é bem aqui e é do tamanho de um quarto, então sim”, disse Johnson. “Tendo a dor discreta na sua localização, clássica na sua apresentação-esses pacientes são melhores para a injecção. Não sei o que estamos a tratar quando os pacientes têm grandes áreas de dor.,”
mecanismo Rápido
Leslie Campbell, DPM, que práticas no Hospital Presbiteriano em Plano e Allen, TX, disse que ela é “bastante conservadora”, em seu uso de injeções.
“no que diz respeito à injecção, ela própria, pode ser facilmente administrada, e é um mecanismo rápido para aliviar o desconforto, sem muitos efeitos colaterais”, disse Campbell. “Os benefícios podem durar de dias a semanas a meses.”
ela acrescentou, ” Eu digo aos pacientes que vai aliviar a inflamação localizada na área geral que é injetado. Quando têm dores agudas, geralmente têm uma resposta mais rápida.,mas não é para todos.iniciei o tratamento com controlo biomecânico da função dos pés, com terapia dos sapatos e ortotics de prescrição personalizada. Normalmente vou começar com terapia de sapatos, um salto alto e gravação para pessoas que têm fascite leve. Se as pessoas têm dor recalcitrante ou de longo prazo ou é muito aguda, é quando eu envolvo a injeção de corticosteróides”, disse Campbell.aconselha-se precaução com alguns tipos de doentes.,
“em pessoas com pele escura, geralmente pode causar um clareamento da pele ou clareamento da pele no local da injecção por via subcutânea. Se alguém tem tendência a ter algum tipo de transtorno hemorrágico, temos que ser muito, muito cuidadosos”, disse Campbell.as injeções também podem levar a complicações sistêmicas, disse ela.
“temos que ter muito cuidado, por exemplo, em pessoas que são diabéticas, porque eles podem temporariamente elevar o seu nível de glicose.,4 Então eu sempre direi aos meus pacientes: não se surpreenda se eles estão monitorando seu nível de glicose, que eles podem ter um pico. pode causar um aumento na HgA1C, por isso aconselho os doentes a informarem o seu médico de família ou endocrinologista de que foram submetidos a uma terapêutica de injecção de corticosteróides e a registarem a data da injecção para o seu registo médico.”
ela continuou, ” algumas pessoas podem obter um rubor facial após a terapia de injecção. A cara deles vai ficar vermelha. Já o vi mais frequentemente em mulheres. Por vezes, o rubor persistirá durante alguns dias., Assusta as pessoas, acham que são alérgicas à cortisona. Mas, em essência, é apenas uma reacção de curta duração ou sensibilidade. Todos nós produzimos cortisona, e é muito raro ter uma reacção alérgica à cortisona.”
fix Temporary?
as injecções são também tratamentos de segunda linha para Daniel C. Farber, MD, professor assistente de cirurgia ortopédica clínica na Universidade do sistema de Saúde da Pensilvânia, na Filadélfia.raramente o uso na primeira visita. Eu digo aos pacientes que as injecções na maior parte são uma solução temporária., Eu gosto de usá-los para pacientes que estão realmente tendo tanto desconforto que eles não podem fazer exercícios, os alongamentos, e para melhorar”, disse Farber a LER. “Eu digo às pessoas que os riscos envolvidos são, raramente mas ocasionalmente, ruptura da fáscia plantar, e isso é um problema ainda mais longo, mais crônico que não tem uma boa solução. A injeção não é a cura, então tentamos manter isso em nosso bolso de trás para usar quando absolutamente necessário ou quando outras coisas não estão funcionando.,ele aconselha esticamentos, xícaras de calcanhar e três meses de tratamento conservador antes de considerar injeções, e muitas vezes envia pacientes para a fisioterapia para aprender técnicas de alongamento adequadas.
ele também geralmente prescreve talas noturnas.
“Eu sou um pouco parcial para as manchas dorsais noturnas, uma vez que estas são mais bem toleradas pelos pacientes do que as tradicionais manchas noturnas e, assim, a conformidade—bem como medidas de modificação de atividade— são melhores”, disse ele.
curso prolongado
sabendo que a doença pode apenas executar o seu curso coloca alguns pacientes à vontade.,a fascite Plantar segue um curso prolongado e raramente melhora rapidamente. Mas geralmente chega a um ponto de tolerabilidade e maneabilidade. Eu só tento dizer aos pacientes que vai demorar um pouco”, disse Farber.James Jastifer, MD, cirurgião ortopédico da Clínica Coughlin em Boise, ID, aconselha os doentes a não esperarem que os seus sintomas se resolvam completamente após um mês.,
Mas, com bons resultados para o tratamento conservador, disse Jastifer, “geralmente as coisas são vinte e cinco por cento melhor, depois de um mês, em seguida, depois de vários meses, é talvez cinqüenta por cento melhor, e se você pode chegar a esse ponto, ele tende a queimar-se.”
ele não usa injecções de corticosteróides como regra.
“na minha prática, há um papel muito limitado para corticosteróides em doentes com fasciite plantar”, disse Jastifer., “Na verdade, isso seria muito abaixo da lista de coisas a tentar, enquanto noventa por cento das pessoas que vão melhorar dentro de dez meses com várias outras técnicas não operacionais, tais como alongamento Achilles, alongamento específico da fáscia plantar, fragmentação noturna, ortotics, e fundição. Quase todos os pacientes melhoram.”
ele usa principalmente dispositivos ortóticos moles, tais como suportes de arco, e às vezes xícaras de Calcanhar.Alan MacGill, DPM, um cirurgião de pé e tornozelo em Boynton Beach, FL, às vezes usa a injecção de corticosteróides como um tratamento de primeira linha para fasciite plantar.,”se uma pessoa entra com dores no calcanhar, e dizem que está na escala mais suave, eu costumo adiar a injecção numa visita inicial. Eu instruí-los-ia a fazer alongamentos, cerdas, modificar actividades e calçado, bem como evitar andar descalço em superfícies duras. Ocasionalmente vou prescrever medicamentos anti-inflamatórios por via oral”, disse MacGill. “Se um paciente entra com dor mais grave, na ausência de qualquer tipo de trauma, e não suspeito que haja algum tipo de ruptura da fáscia plantar, então é mais provável que eu lhes dê a injeção de cortisona.,”
a decisão também depende de que Tratamentos um paciente pode já ter tentado.alguns pacientes vêm à visita inicial e não fizeram absolutamente nada. Então, muitas vezes eles vão melhorar com alongamentos agressivos, terapia de gelo, e algum tipo de suporte de arco”, disse ele.
O suporte do arco consiste em fixação dos pés ou ortose pré-fabricada ou personalizada dos pés.
“a maioria dos pacientes com um tipo de pé relativamente normal terão um ortótico pré-fabricado”, disse MacGill., “Se eles têm uma deformidade significativa, ou acho que não vão tolerar um dispositivo pré-fabricado, então vou recomendar um dispositivo personalizado.”
MacGill vê menos risco do que alguns outros praticantes de ruptura da fáscia plantar.”com base na minha experiência, o risco de ruptura após a injecção de esteróides é muito baixo”, disse ele. “O que eu tento explicar aos pacientes é que uma ruptura em si mesma não é necessariamente a pior coisa, especialmente se eles têm lidado com a condição por um longo tempo. Uma ruptura atinge o mesmo objectivo que quando intervimos com a cirurgia., Quando lidamos com isso cirurgicamente, na maioria das vezes acabamos fazendo uma fasciotomia plantar onde estamos cortando aquele ligamento, que alivia a tensão e alguma da dor.”
O nível de actividade do doente também pode ser um factor na decisão de MacGill de efectuar uma injecção de corticosteróides, disse ele.quando dou uma injecção a alguém, recomendo sempre que continuem a tentar manter-se longe do pé. Eu nunca quero que alguém volte a correr imediatamente, mesmo que tenha alívio da dor”, disse ele., “Eu acho que, às vezes com a injeção de cortisona, as pessoas têm menos dor e, portanto, eles pensam que podem fazer mais, e que o aumento da atividade pode, às vezes, torná-los mais propensos a ter uma ruptura.”
mais do que se
talvez ainda mais a divisão de uma questão do que a utilização de injecções de corticosteróides em doentes com fascite plantar, é quantas vezes a administração ao longo de que período de tempo.”isso é controverso”, disse MacGill. “Há uma regra não escrita na nossa profissão que não devemos dar mais de três num ano civil., Conheço praticantes que seguem isso estritamente, e conheço praticantes que não acreditam nisso de todo. Tenho tendência a seguir isso. A maioria dos meus pacientes receberá uma injecção. Há alguns que podem receber um segundo. Muito, muito pouco frequentemente dou um terço. E se eu der uma terceira injeção, não é por muitos meses após a primeira injeção.”
Campbell recomenda pelo menos seis semanas entre as injecções e não mais de três a quatro injecções por ano.”eu acredito que os benefícios certamente superam os riscos, desde que este seja usado muito judiciosamente”, disse ela.,Farber diz que raramente faz mais do que uma ou duas injecções, e Johnson diz que não vê papel para múltiplas injecções com menos de três meses de intervalo.”eu não sou um grande multi-injetor da fáscia plantar por medo de rompê-lo”, disse Johnson. “Também me preocupa que atrofie os tecidos moles no fundo do pé.”
em 2010, revisão sistemática da literatura sobre extra-articular de corticosteróide injeção descobriu que a atrofia foi mencionada como uma complicação em cinco estudos prospectivos, com uma frequência que varia de 1,5% a 40%.5
e como?,a técnica de injecção também pode fazer a diferença nos riscos de complicações, dizem os especialistas.”eu vi uma série de pacientes que tiveram lesões nervosas por terem sua fáscia plantar injectada”, disse Johnson. “A agulha é colocada e fere o calcanhar ou o nervo plantar lateral. Já vi lesões permanentes por causa disso.,”
para evitar a injecção directa na substância da fáscia plantar ou ferir os nervos plantar em torno do calcanhar, recomenda a injecção do lado medial, em vez de do fundo do calcanhar, e colocar o corticosteróide perto, não dentro, da fáscia plantar.até os defensores da injecção de corticosteróides acreditam que é apenas uma peça de um puzzle de tratamento complexo.”o melhor tratamento para mim sempre foi uma abordagem multifacetada”, disse MacGill., “Que é fazê-los fazer alongamentos específicos da fáscia Achilles e plantar, e algum tipo de apoio para o pé, como um ortótico ou um cinto que alivia a tensão na fáscia plantar. E depois também a injecção. Quase nunca dou uma injecção a alguém sem que eles façam as outras coisas, porque acho que não é a melhor abordagem.Larry Hand é um escritor de Massachusetts.
- Johnson JE, Klein SE, Putnam RM. Injecções de corticosteróides no tratamento de perturbações do tornozelo & ankle disorders: an AOFAS survey., Foot Ankle Int 2010; 32(4):394-399.Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline-revision 2010. J Foot Ankle Surg 2010; 49 (3 Suppl):S1-S19.Kirkland P, Beeson P. utilização de uma injecção de corticosteróides primários no tratamento da fasciopatia plantar: está na altura de contestar a prática existente? J Am Podiatr Med Assoc 2013; 103 (5):418-429.Kim WH, Sim ws, Shin BS, et al. Efeitos de duas doses diferentes de esteróides epidurais nos níveis de glucose no sangue e controlo da dor em doentes com diabetes mellitus., Pain Physician 2013; 16 (6):557-568.Brinks A, Koes BW, Volkers ACW, et al. Efeitos adversos das injecções de corticosteróides extra-articulares: uma revisão sistemática. BMC Muculosquelet Disord 2010; 11: 206.