publicado na edição de agosto de 2007 do hospitalista de hoje.
evidência mantém-se que os açúcares elevados no sangue levam a resultados piores em pacientes hospitalizados “e que regimes de escala deslizante produzem tanto mais hiperglicemia e hipoglicemia.mas como os hospitalistas mudam da escala deslizante para a dosagem basal e em bólus, como calculam uma dose diária total segura para começar?, Especialistas dizem que os médicos podem usar qualquer uma das três estratégias diferentes, dependendo se os pacientes têm usado a insulina como um paciente ambulatório ou na UCI.
“The pharmacology is never going to work if we don’t follow physiology.”
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
Qualquer uma destas abordagens irá produzir um cofre, conservadora inicial da dose de insulina, mas os especialistas alertam que nenhuma das estratégias, por si só, é uma moleza., Você ainda tem que trazer arte para cada abordagem, ajustando doses de acordo com fatores como gravidade da doença e estado alimentar.o nosso artigo de fevereiro de 2019 centra-se no tratamento da insulina basal: insulina Basílica: o que acontece quando os pacientes vão para o NPO?
Aqui está uma olhada em como dois hospitalistas usam estas estratégias em sua prática diária.1. Dose sub-Q total de base nas taxas de perfusão de insulina. quando Deepak Asudani, MD, um hospitalista no Baystate Medical Center em Springfield, Mass.,, transita pacientes da insulina IV na UCI para a insulina sub-Q nas alas, ele usa a seguinte fórmula: pegue a taxa média de perfusão de insulina horária nas últimas seis horas e multiplique essa taxa por 20. Isso dá-lhe um número que deve ser igual a 80% da dose diária de perfusão.
“é uma pequena correção para prevenir qualquer hipoglicemia”, diz O Dr. Asudani. Como as necessidades de insulina dos pacientes estão diminuindo um pouco à medida que saem da UCI, ele acrescenta, você não precisa fornecer a mesma dose diária.,para os doentes que ingerem quantidades substanciais de alimentos, pode utilizar essa quantidade calculada como a dose diária total. Entre 40% e 50% da dose total deve ser administrada como basal, sendo o restante administrado em bólus nutricionais.
para os doentes que não estão a comer muito, este cálculo é igualmente a dose diária total. Deve administrar 50% dessa dose total como insulina basal cerca de quatro horas antes de desligar a insulina IV dos doentes, diz O Dr. Asudani. Assim que os doentes começarem a comer, adicione o resto em quantidades em bólus.,deve também ter em conta o grau de controlo da glucose do doente na UCI no dia anterior. Para doentes com controlo deficiente, considere a factoring noutra dose de 10% à sua dose diária total.artigo relacionado: revisão do Protocolo de insulina: a transição de IV para Sub-Q
2. Adicione a insulina utilizada no regime familiar de um doente.conhecer o regime familiar de um doente diabético pode ser útil quando se estabelece uma dose diária total., Basta somar a quantidade total de insulina que um paciente está tomando, em seguida, ajustar essa dose com base no estado de alimentação, gravidade da doença e uso de esteróides, bem como o nível de controle do paciente em casa.
Hospitalist Cheryl O’Malley, MD, who championed a sub-Q insuline protocol at Banner Good Samaritan Medical Center in Phoenix, Ariz. diz que deve estar preparado para fazer muitas perguntas.”Se fizer uma pergunta ampla, como ‘como estão os seus açúcares em casa?”ela diz,” eles podem dizer, ‘tudo bem.,”Mas quando você pergunta Qual é o número, geralmente eles dizem,’ eu realmente não sei ‘ ou ‘em algum lugar nos baixos 200s. ‘”
Você também pode ser enganado se os pacientes dizem que eles ajustam sua insulina doméstica com base no seu nível de glicose. Muitos médicos interpretam isso como” escala deslizante”, mas isso pode significar que os pacientes estão usando a contagem de carboidratos com fator de correção para combinar suas doses de insulina com os alimentos consumidos.para doentes que apenas sabem que estão a tomar insulina, Dr., O’Malley explica, você pode ter que perguntar de que cor é o frasco, se a insulina está turva ou não, e se os pacientes se dão injeções. “Pelo menos eu aprendi com a entrevista o que eles precisam na dispensa e podem usá-la como uma oportunidade educacional”, acrescenta.
(também ajuda na descarga: obter uma HbA1c na admissão. Isso permite separar os pacientes com hiperglicemia de estresse daqueles com diabetes previamente não diagnosticada.)
mesmo para alguns pacientes que têm bom controle em casa, o Dr. O’Malley recorre à estratégia No. 3, que se segue., Mas para os médicos que podem basear a dose Sub-Q no regime doméstico dos doentes, ela oferece este Aviso: os doentes em bom controlo domiciliário com 70/30 ou 75/25 insulinas podem ser iniciados com a mesma dose diária total, mas não na mesma proporção entre a dose basal e a dose em bólus.
“O maior erro que as pessoas cometem é apenas continuar todo o regime doméstico quando esse equilíbrio de basal a bolus é um pouco demais”, diz ela. Para os doentes que comam menos do que o habitual, um regime de 70/30 ou 75/25 é demasiado pesado para a insulina basal.,
“os pacientes são então predispostos à hipoglicemia se eles começam a comer ainda menos ou se eles se tornam NPO para um procedimento”, diz O Dr. O’Malley. Em vez disso, divida a dose diária total igualmente entre as doses basais e bólus.3. Use o peso do paciente, o hábito corporal ou o estado diabético.para os doentes que não estão em transição da insulina IV ou que não estão num regime de insulina em casa, muitos peritos oferecem estas regras para estimar a dose diária total:
- 0.,3 unidades/kg/dia para os pacientes que são magros, em hemodiálise, frágil e idosos, insulino-sensíveis, ou em risco de hipoglicemia;
- 0.4 unidades/kg/dia para paciente com peso normal;
- 0.5 unidades/kg/dia para pacientes com sobrepeso; e
- 0.6 unidades/kg/dia ou mais para os pacientes que são obesos, em altas doses de esteróides ou insulino-resistente.de acordo com o Dr. O’Malley, esta fórmula tende a subestimar as necessidades dos doentes.
“para pacientes muito obesos”, diz ela, “alguns hospitais começam a dar até 1 unidade por quilograma por dia como sua dose diária total inicial., Mas quando as pessoas estão habituadas a usar apenas a escala móvel, mesmo as 0,6 unidades por quilo que usamos para calcular a sua dose diária total podem deixar os médicos desconfiados.”À medida que os hospitais e os médicos se tornam mais confortáveis a controlar a hiperglicemia, a dose inicial pode tornar-se mais agressiva.o protocolo posológico que o Dr. Asudani utiliza tem em conta o estado diabético dos doentes. Ele oferece estas orientações posológicas para a insulina basal:
- 0, 4 unidades/kg/dia de insulina de acção prolongada em doentes com diabetes tipo 2 mal controlada ou diagnosticada de novo; e
- 0.,2 unidades / kg / dia para diabéticos tipo 1.
ele usa os seguintes parâmetros para a dosagem em bólus:
Dr. Asudani e os seus colegas também têm em conta a utilização de esteróides pelos doentes quando se toma em consideração a dose diária total. Ajustam a dose diária total 20% mais elevada nos doentes com uma dose baixa de prednisona de 10-20 mg/dia; 30% mais elevada nos doentes com uma dose média de prednisona de 21-40 mg/dia; e 50% mais elevada nos doentes com uma dose elevada de predisona de 41 ou mais mg/dia.após o início da terapêutica com insulina sub-Q, Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados.,
“é quando a afinação fina entra, e nós mudamos cerca de 10% todos os dias”, ressalta o Dr. Asudani. “A farmacologia nunca vai funcionar se não seguirmos a fisiologia.”os doentes que são NPO ou que se alimentam de tubos contínuos devem verificar os seus níveis de açúcar no sangue de quatro em quatro horas se estiver a utilizar uma insulina de acção rápida, enquanto os doentes que recebem insulina regular podem ser verificados de seis em seis horas. Os que estão a comer devem ser verificados antes das refeições e ao deitar.,ao fazer ajustes de insulina, “um pouco de agressão é bom, e os incrementos não devem ser em apenas uma ou duas unidades”, diz O Dr. Asudani. Ao mesmo tempo, ele acrescenta: “nós erramos em ser sub-corrigidos ao invés de super-corrigidos, e eu sou grato que pelo menos sub-correção está sendo feito.”
até agora, ele acrescenta, preocupações com a hipoglicemia muitas vezes levaram os médicos a não levar a hiperglicemia suficientemente a sério para corrigi-la. “Com a disponibilidade de diversos tipos de insulinas”, ressalta o Dr. Asudani, ” os pacientes não precisam mais de viver com hiperglicemia inpatient.,Phyllis Maguire é editora executiva do hospitalista de hoje.