Nos EUA, cerca de 18 a 30% das mulheres em idade fértil sofrem de doenças alérgicas, e cerca de 20% das mulheres grávidas são afetados por alergias, especialmente a rinite e a asma. Estas duas condições estão frequentemente presentes no mesmo doente (revisto em ). Outras condições médicas que muitas vezes complicam a gravidez incluem conjuntivite alérgica, urticária aguda, anafilaxia, alergia alimentar e alergia a medicamentos., A gestão óptima destes distúrbios durante a gravidez é vital para garantir o bem-estar da mãe e do bebé(Fig. 1). Nesta revisão, concentramo-nos nas recomendações actuais para o diagnóstico, gestão e terapia de doenças alérgicas e asma em mulheres durante a gravidez e/ou lactação, bem como nos factores de risco e medidas preventivas para as mães e os seus filhos.
a gestão da asma e das doenças alérgicas são decisivas durante a gravidez para o bem-estar da mãe e da criança. (Fotolia.com©Reicher)
diagnóstico da alergia durante a gravidez
o diagnóstico da alergia em mulheres grávidas deve centrar-se numa história clínica detalhada e numa análise dos sintomas. Para o diagnóstico, (i) um diário dos sintomas de alergia e (ii) evitar suspeitas de alergénios acompanhados pelo acompanhamento de alterações dos sintomas alérgicos pode ser útil., Deve ser enfatizado que é importante não colocar a mãe em uma dieta rígida de eliminação para o diagnóstico de alergia alimentar, uma vez que isso pode influenciar negativamente o estado nutricional tanto da mãe quanto do bebê em crescimento.
Em diagnóstico in vitro ferramentas como testes sorológicos para alérgeno-específicos IgE, e.g. o ImmunoCAP ou radioallergosorbent test (RAST), ou a transformação de linfócitos teste para o tipo IV alergia diagnóstico são os preferidos para a pele e testes de provocação, que devem ser adiados até depois do nascimento, devido a uma possível, embora raras, as reações anafiláticas ., O mesmo se aplica aos alimentos e outros testes de provocação. Apesar do facto de não se conhecerem efeitos nocivos dos testes de patch durante a gravidez ou lactação, a maioria dos médicos dissuade os testes como precaução geral e, além disso, porque os resultados dos testes podem interferir com as alterações imunológicas devidas à gravidez .o tratamento de doenças alérgicas durante a gravidez as mães alérgicas devem evitar a exposição, O consumo e o contacto com alergénios específicos diagnosticados., Os doentes devem também evitar, em especial, a inalação de quaisquer desencadeadores potentes para a asma, tais como dander animal, pó de casa, fumo de tabaco e poluentes irritantes.imunoterapia Ait, sit e SLIT não devem ser iniciadas durante a gravidez devido ao risco de reacções sistémicas. No entanto, o início da imunoterapia pode ser considerado em pacientes grávidas para indicação clínica de alto risco como anafilaxia causada por hipersensibilidade Hymenoptera (veneno de insecto)., Para doentes que já estavam em imunoterapia antes da gravidez, o tratamento de manutenção pode ser continuado com segurança durante a gravidez . A dose de alergénio não deve ser aumentada durante a gravidez. Se ocorrer gravidez enquanto a doente se encontra na fase de acumulação da imunoterapia e numa dose baixa, o que provavelmente não é terapêutico, a imunoterapia também pode ser interrompida .estudos mais recentes indicam que a imunoterapia alergénica não está apenas a melhorar a doença na doente grávida, mas que este tratamento também pode prevenir a sensibilização alérgica na criança., No entanto, são necessários mais estudos para confirmar o efeito da imunoterapia alergénica durante a gravidez no desenvolvimento da sensibilização na criança .a situação ideal durante a gravidez é “sem terapêutica farmacológica”, especialmente durante o primeiro trimestre. No entanto, na prática, os medicamentos devem ser considerados para pacientes grávidas com distúrbios médicos, com base numa apreciação completa dos potenciais efeitos deletérios da doença não tratada na mãe, e também potenciais danos para o nascituro ., Por exemplo, as mulheres que sofrem de asma necessitam de terapia de droga durante a gravidez, para evitar risco de vida episódios para a mãe, como exacerbações de asma durante a gravidez tem sido associada a um maior risco de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, o descolamento prematuro da placenta e placenta praevia ..a maioria dos dados existentes sobre asma e medicamentos para alergias durante a gravidez não demonstraram efeitos adversos (Tabela 1), apesar de em lactentes de mães tratadas com corticosteróides ter sido notificado um aumento do risco de fracturas orais, pré-eclampsia, nascimento pré-termo e menor peso à nascença., Muitos dos controlos de casos, que mostraram a associação entre os corticosteróides orais e as fissuras orais, não forneceram informações sobre a dose, a duração ou a indicação. Outros estudos, que demonstraram associação com OCS e parto prematuro e baixo peso à nascença, têm sido associados a doses mais elevadas por períodos mais longos. Por exemplo, no estudo de Bracken, que mostrou uma associação com o uso de OCS e pré-eclampsia, os indivíduos estavam sob OCS durante a gravidez ., No entanto, os potenciais efeitos secundários de qualquer medicamento devem ser equilibrados em relação aos riscos para a mãe ou o bebé de sofrer de doença tratada inadequadamente.
Tratamento da asma
Certas alterações fisiológicas ocorrem, normalmente, durante a gravidez, como o aumento do volume corrente e volume minuto, e diminuição do volume residual, capacidade residual funcional e capacidade de difusão., Estas alterações são principalmente o resultado de efeitos hormonais. A posição fisiologicamente elevada do diafragma e da hiperventilação que ocorrem na gravidez aumenta ainda mais o risco de hipoxia. Os sintomas de asma pré-existentes podem piorar, melhorar ou permanecer inalterados durante a gravidez. Cada uma destas três possibilidades é observada em cerca de um terço dos casos., O tratamento ideal para a asma é crucial, uma vez que o risco de pré-eclampsia, parto prematuro, baixo peso à nascença e hipoxia e morbilidade materna e neonatal decorrentes da asma tratada pode ser superior ao da utilização de esteróides orais para o tratamento da asma.o tratamento da asma aguda é semelhante ao recomendado para doentes não grávidas (revisto pormenorizadamente ), incluindo agonistas beta-2 inalados, oxigénio (essencial) e corticosteróides (orais ou parentéricos). É também sensato adicionar brometo de ipratropio nebulizado em doentes que não respondem aos agonistas beta2., A aminofilina intravenosa não é geralmente recomendada no tratamento de emergência da asma aguda (devido aos seus efeitos potencialmente nocivos), mas pode ser utilizada em doentes grávidas hospitalizadas por asma aguda (os níveis de teofilina devem ser monitorizados). O sulfato de magnésio intravenoso pode ser benéfico na asma grave aguda como adjuvante dos agonistas beta2 inalados e corticosteróides.,os objectivos de tratamento da asma crónica são os mesmos que os da asma em geral, incluindo a prevenção de exacerbações graves, melhoria da qualidade de vida (sem interferência com o sono ou actividades diárias) e manutenção da função pulmonar normal. As recomendações para o tratamento médico foram resumidas pelo Grupo de trabalho da Iniciativa Global para a asma (GINA), incluindo o tratamento da asma durante a gravidez . Sugere-se uma abordagem gradual para o tratamento médico., O salbutamol inalado é o beta-agonista preferido de curta duração, com um perfil de segurança excepcional, e entre os corticosteróides inalados, a budesonida é preferida com base nos dados disponíveis. O Salmeterol é o agente preferido quando os agonistas beta2 de longa duração de Acção estão indicados numa mulher grávida como tratamento adjuvante da asma persistente. Os modificadores de leucotrieno podem ser usados como tratamento adicional alternativo: montelucaste e zafirlukast são os medicamentos anti-leucotrieno preferidos., O Zileuton, pelo contrário, sendo o único inibidor da síntese de leucotrieno, não é recomendado na gravidez devido ao seu potencial para causar alterações na função hepática (categoria C da gravidez da FDA).os doentes cuja asma não esteja controlada com doses máximas de broncodilatadores e anti-inflamatórios podem necessitar de corticosteróides sistémicos. Deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa possível. Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados quanto aos potenciais efeitos adversos dos corticosteróides, especialmente diabetes gestacional, pré-eclampsia e atraso no crescimento intra-uterino., Com base nos dados disponíveis, o controlo da asma materna é essencial para reduzir o risco de complicações perinatais. Uma vez que as mulheres grávidas hesitam em continuar a tomar medicamentos para a asma durante a gravidez, a educação para a asma é um componente crítico no tratamento da doente asmática grávida.
uma das opções de tratamento para a asma alérgica persistente moderada a grave é o anticorpo monoclonal IgG1k humanizado derivado do ADN recombinante, omalizumab (Xolair®), que se liga especificamente à imunoglobulina e (IgE) humana livre no sangue., Tem actualmente uma classificação de categoria B da FDA baseada em estudos tranquilizantes em animais e na esperada passagem placentária limitada no primeiro trimestre devido ao tamanho da molécula. Estabelecemos um registo permanente com o objectivo de inscrever 250 mulheres asmáticas tratadas com omalizumab durante a gravidez .o tratamento da rinite ocorre com sintomas nasais significativos em aproximadamente 30% das mulheres grávidas. As hormonas associadas à gravidez têm efeitos directos e indirectos no fluxo sanguíneo nasal e nas glândulas mucosas., As causas mais comuns dos sintomas nasais que necessitam de tratamento durante a gravidez são rinite alérgica, rinite medicamentosa, sinusite e rinite vasomotora (não alérgica). “Rinite vasomotora de gravidez” ou rinite de gravidez é uma síndrome de congestão nasal e instabilidade vasomotora, limitada ao período gestacional. A rinite alérgica geralmente co-existe com asma. Tal como acontece com a asma, a rinite alérgica pré-existente pode piorar, melhorar ou permanecer inalterada durante a gravidez.,os princípios gerais de tratamento para mulheres grávidas com rinite alérgica –tal como para a asma – e não diferem da abordagem por etapas recomendada para o tratamento de mulheres não grávidas. As etapas iniciais do tratamento não são farmacológicas e devem incluir a prevenção de alergénios e irritantes, além de lavagens nasais com soluções de água salgada. Os principais fundamentos da terapêutica farmacológica para a rinite alérgica em doentes não grávidas e em doentes grávidas são anti-histamínicos e glucocorticóides intranasais., Não parecem existir diferenças importantes na eficácia ou segurança entre as várias preparações glucocorticóides intranasais. A maioria das mulheres grávidas que necessitam de anti-histamínicos para a rinite alérgica são adequadamente tratadas com um agente de segunda geração, porque estes medicamentos são menos sedativos e têm menos efeitos secundários colinérgicos em comparação com os agentes de primeira geração. Entre os anti-histamínicos de segunda geração, a loratadina (10 mg uma vez por dia) e a cetirizina (10 mg uma vez por dia) podem ser consideradas a segunda geração de anti-histamínicos de eleição na gravidez.,os dados de segurança são insuficientes para o tratamento com descongestionante. O estreitamento dos vasos sanguíneos devido a esta medicação pode ter efeitos negativos sobre o feto, e além disso, os pulverizadores nasais descongestantes podem causar dependência. Estes medicamentos devem, portanto, ser evitados durante a gravidez.o tratamento da anafilaxia durante a gravidez é semelhante ao tratamento de doentes não grávidas. O primeiro passo é evitar o gatilho da reacção anafiláctica. Para o tratamento da anafilaxia, a epinefrina (adrenalina) deve ser imediatamente injectada I. M., A repulsão e a oxigenação adequadas do volume intravascular são particularmente importantes no tratamento da anafilaxia durante a gravidez para prevenir complicações maternas e fetais. A doente hipotensa grávida deve ser colocada no seu lado esquerdo para evitar hipotensão posicional adicional resultante da compressão da veia cava inferior pelo útero gravídeo, com as extremidades inferiores elevadas. A epinefrina intravenosa pode ser necessária, apesar do seu potencial para causar diminuição do fluxo sanguíneo uteroplacental. Os glucocorticóides devem ser administrados precocemente a doentes com anafilaxia grave., Para espasmo laríngeo, intubação e em casos raros traqueotomia pode ser necessário.
o tratamento de eczema atópico/dermatite
dermatoses gestacionais com prurido são relativamente comuns, com eczema sendo diagnosticado em 36 a 49% de todas as dermatoses de gravidez. O tratamento da dermatite atópica durante a gravidez deve enfatizar a prevenção de factores de desencadeamento e a confiança no tratamento tópico com emolientes para nutrir e restabelecer a barreira cutânea., Os corticosteróides tópicos são um tratamento de primeira linha dependente da prescrição, no entanto, só devem ser iniciados quando clinicamente indicado com as preparações eficazes menos potentes. Anti-histamínicos orais (AH) podem ser necessários como tratamento sistémico. A utilização a curto prazo de anti-histamínicos de primeira geração (sedativos) pode ser benéfica no contexto da perda de sono secundária à comichão . A clorfeniramina e a difenidramina são consideradas seguras durante o primeiro trimestre., No entanto, também os medicamentos de segunda geração são geralmente seguros, e loratidina é o anti-histamínico de segunda geração preferido na gravidez (revisto em ). Em Geral, AH deve ser usado cautelosamente no último mês de gravidez, devido a possíveis sintomas de privação na criança, como a alimentação pobre, diarréia, irritabilidade, ou tremores, que pode durar até 4 semanas após o nascimento . A dermatite atópica também pode ser controlada com fototerapia UV (UVA, UVA de banda larga e UVB, ou UVB de banda estreita).,o padrão e as causas da urticária e angioedema na gravidez são semelhantes aos observados em doentes não grávidas. Uma forma única de urticária associada a gravidez (“urticária de gravidez”, pápulas e placas de urticária prurido) ocorre principalmente em mães primigravida no último trimestre . O primeiro passo no tratamento da urticária e angioedema durante a gravidez é a identificação e prevenção de factores causais., Se possível, devem ser evitados anti-histamínicos, mas, se necessário, pode ser utilizada a dose mais baixa de clorfeniramina, loratadina ou cetirizina.as causas de alergia em geral e de sensibilização específica em recém-nascidos em particular ainda não foram completamente determinadas., Além disso, o papel da predisposição genética, alguns fatores foram identificados, os quais podem contribuir para a sensibilização da mãe e a subsequente transferência de uma predisposição para a alergia à prole, ou que diretamente induzir sensibilização na prole, que se manifesta logo após o nascimento ou em uma idade jovem (revisados ).
história familiar de atopia/alergia
o grau de risco de atopia / alergia parece estar directamente relacionado com a história familiar de alergia e especialmente com atopia materna., Se nenhum dos pais for alérgico, a possibilidade de alergias na criança é de cerca de 5-16%. Se um dos progenitores for alérgico, o risco aumenta para 20-40% (pai: 33%, mãe: 45%), e se ambos forem alérgicos, o risco é superior a 40-60% (se os pacientes tiverem a mesma alergia: 50-80%), especialmente para o desenvolvimento dos mesmos sintomas específicos do órgão .,
a exposição ao fumo do tabaco
num estudo recente realizado em seres humanos através de questionários parentais, a exposição ao fumo no útero ou durante a infância aumentou o risco para a asma e rinite principalmente na primeira infância, e o risco para o eczema em idades posteriores das crianças . Em amostras de sangue humano, as citoquinas Th2 responsáveis por uma predisposição para a alergia foram elevadas nos recém-nascidos apenas de mães que tinham fumado durante a gravidez., Além disso, os níveis de IgE total e específico, as contagens totais de eosinófilos, a incidência de doenças das vias aéreas e os resultados positivos nos testes de picada de pele também aumentaram em crianças que foram expostas ao fumo durante a gravidez ou na primeira infância .
O consumo de álcool
O consumo de álcool pela mãe durante a gravidez está associado a níveis totais de IgE mais elevados no sangue do cordão umbilical e, além disso, a um risco aumentado de dermatite atópica na criança ., Para além destes efeitos negativos associados à atopia, o consumo de álcool deve ser evitado durante a gravidez devido a preocupações gerais de saúde (por exemplo, síndrome do álcool fetal).a recente investigação centrou-se no papel de vários nutrientes essenciais na dieta da mãe, como a vitamina D, O zinco, o folato e os ácidos gordos polinsaturados n-3 (PUFAs) . Existem dados contrastantes sobre os efeitos dos ácidos graxos polinsaturados n-3., Por um lado, uma dieta mais elevada em ácidos gordos polinsaturados n-6 (PUFAs) -como presente, por exemplo, em margarina e óleos vegetais – parece ser mais propensa a induzir eczema do que n-3 PUFAs, que se encontram em peixes. Assim, vários estudos observacionais mostram que uma ingestão elevada de peixe e peixe oleoso durante a gravidez resulta numa incidência reduzida de alergia nas crianças (revisto em ). Por outro lado, uma revisão sistemática recente da Cochrane não revelou qualquer evidência de suplementação da mãe com ácidos graxos polinsaturados n-3 durante a gravidez e aleitamento para a prevenção de alergia na criança .,a evidência actual sugere um efeito protector da ingestão materna de vitamina D, vitamina E ou zinco para sibilos na infância, mas os dados não são conclusivos para um efeito na asma ou noutras condições atópicas .o efeito da suplementação folato e ácido fólico é intensamente discutido. Níveis mais elevados no sangue materno parecem estar associados positivamente à dermatite atópica na descendência . Controvérsias, estudos recentes e uma revisão sistemática encontraram nenhuma associação de suplementação de ácido fólico pré-natal e doenças atópicas em crianças ., É importante que, para além dos efeitos na atopia e na alergia, tenham sido demonstrados níveis suficientes de captação de ácido fólico pela mãe antes e durante a gravidez para reduzir o risco de defeitos do tubo neural .no que diz respeito ao consumo de alimentos alergénicos durante a gravidez e o aleitamento, houve uma extensa revisão dos dados. De acordo com a Directiva actualizada (N°., 1169/2011, entrado em vigor em 13 de dezembro de 2014) da Comissão das Comunidades Europeias, os 14 alimentos mais alergénicos têm de ser rotulados em alimentos pré-embalados, e esta declaração/informação também tem de ser fornecida para alimentos não pré-embalados . Estas fontes de alérgenos são crustáceos, moluscos, peixes, nozes, leite, ovos, cereais contendo glúten, amendoins, soja, sésamo, mostarda, aipo, tremoços e os produtos de tudo isso, bem como dióxido de enxofre e sulfitos., Alguns estudos sugerem que a exposição a alergénios durante a gravidez, a lactação e a infância podem ser necessárias para induzir tolerância . Assim, a prevenção de alimentos alergénicos por parte da mãe, por exemplo, leite, ovos e nozes durante a gravidez, não parece reduzir o risco de Sensibilização na criança . Além disso, uma dieta equilibrada impede a desnutrição da mãe e do filho.
utilização de medicação anti-ácido
alterações dos níveis hormonais durante a gravidez e o volume crescente do feto levam frequentemente a azia, refluxo e dor abdominal na mãe., Cerca de 70% das mulheres grávidas são afetadas por estes sintomas durante o seu último trimestre e 50% delas são susceptíveis de tomar medicação de supressão de ácido. No entanto, estudos em animais e humanos indicam que a supressão ácida e o pH elevado resultante no estômago pode levar a um risco aumentado de sensibilização aos alimentos (, revisado em ) e drogas . Este mecanismo também foi recentemente demonstrado ser verdadeiro para crianças com idades compreendidas entre os 0 e os 18 anos com doença de refluxo gastro-esofágico, que foram tratadas com medicação para supressão do ácido gástrico ., O que é importante é que a sensibilização da mãe induzida pela supressão do ácido mostrou levar a um risco aumentado de alergia alimentar no recém-nascido, num modelo de rato BALB/C. Também num estudo database-link em doentes humanos, foi demonstrada a correlação positiva entre a supressão ácida durante a gravidez e o aumento do risco para a asma em crianças ., Embora sejam necessários mais estudos, o refluxo associado à gravidez deve provavelmente ser tratado primeiro por medidas não farmacológicas (evitar grandes refeições, dormir com a parte superior do corpo elevada, não se deitar após uma refeição, evitar alimentos doces e gordos, bem como álcool e fumar). De um modo geral, durante a gravidez e aleitamento, as doentes devem evitar a ingestão de qualquer medicação, incluindo substâncias não sujeitas a receita médica, a menos que tal seja recomendado e cuidadosamente monitorizado por um médico.,
exposição insuficiente a bactérias ambientais
a “hipótese de higiene” afirma que a baixa exposição da mãe durante a gravidez e do recém-nascido no início da vida a bactérias ambientais contribui para uma resposta imunitária T2 tendenciosa. Esta hipótese foi confirmada por vários estudos experimentais em animais e epidemiológicos em seres humanos, enquanto detalhes sobre o mecanismo ainda estão sob investigação .num estudo longitudinal recente, investigaram-se os efeitos da propriedade de uma vasta gama de animais de estimação, desde a gravidez até aos 7 anos de idade ., Enquanto a propriedade dos gatos estava associada a uma menor propriedade dos coelhos e dos roedores estava associada a um maior risco de sibilos. Nesse estudo, a propriedade do cão na gravidez foi associada a pieira no recém-nascido com a idade de 6 meses. No entanto, em estudos sobre crianças urbanas, especialmente a exposição do cão foi um fator protetor claro contra a asma e doenças alérgicas, pelo menos em crianças sem predisposição familiar para alergias . Os cães também parecem proteger do eczema atópico . A discussão está, no entanto, em curso., Por exemplo, recomendações recentes para a prevenção de alergia alimentar e eczema atópico novamente continha a recomendação para evitar animais de estimação durante a gestação . Prevê-se que se proceda a uma troca de alérgenos imunomodulatórios, como as lipocalinas, entre animais de estimação e humanos . Répteis e animais de estimação exóticos não foram até agora investigados em nenhum estudo de coorte de nascimento, mas alergénios potentes podem ser esperados de seus animais de alimentação .