para cartas ao editor, Clique aqui.a encefalite auto-imune é uma entidade clínica emergente e única que causa sintomas neuropsiquiátricos graves e resulta em morbilidade e mortalidade significativas. Porque pode apresentar uma grande variedade de manifestações neurológicas e psiquiátricas, muitas vezes indistinguíveis de outras síndromes neuropsiquiátricas mais comuns, que causam distúrbios comportamentais, muitas vezes pode ser um diagnóstico muito desafiador para os médicos fazer., Este artigo analisa amplamente a fisiopatologia das formas mais comuns de encefalite autoimune e fornece orientações adaptadas aos profissionais de saúde mental para melhor identificar e gerir estas raras mas importantes causas de doença neuropsiquiátrica. O diagnóstico atempado destas síndromes ajuda a facilitar uma gestão adequada e focalizada e a reduzir a morbilidade, uma vez que o atraso na avaliação e no tratamento continua a ser um dos obstáculos mais importantes para os doentes que sofrem de encefalite auto-imune.,a encefalite auto-imune é uma família de síndromes causadas por auto-anticorpos a vários antigénios neuronais intra ou extracelulares. Vamos primeiro fornecer uma visão geral antes de examinar as síndromes comuns de cada grupo em detalhes. A tabela 1 serve para ajudar a organizar as categorias e delinear as síndromes específicas mais comuns para cada grupo.O primeiro grupo inclui auto-anticorpos contra antigénios extracelulares, incluindo receptores extracelulares e canais iónicos.,2,3 o próprio processo-de anticorpos que se ligam aos antigénios-é o que se pensa ser patogénico. Este grupo inclui muitas síndromes de encefalite auto-imune bem conhecidas, incluindo encefalite do receptor anti-NMDA e encefalite anti-Igi1anticorporal. Ocasionalmente, algumas das síndromes neste segundo grupo também podem ser associadas ao câncer, embora as associações não sejam tão frequentemente vistas.
O segundo grupo compreende auto-anticorpos contra antigénios intracelulares e é frequentemente paraneoplástico com fortes associações a vários tipos de cancro., Pensa-se que a doença resulta da activação das células T após a ligação de auto-anticorpos ao seu antigénio intracelular alvo. Finalmente, os sintomas clínicos e a doença são muitas vezes refratários ao tratamento, o que em parte se pensa estar relacionado com a sua etiologia paraneoplástica, bem como lesão neuronal irreversível mediada por células T.
Existe uma terceira categoria de encefalite imunológica, que não é abrangida neste artigo; inclui doenças cerebrais para as quais o mecanismo imunológico preciso é incerto ou não está claro se estão envolvidos auto-anticorpos e como eles podem mediar a patologia., Esta categoria inclui distúrbios como lúpus no SNC, neuroarcoidose e encefalomielite aguda disseminada.síndrome de auto-anticorpos do antigénio extracelular
encefalite dos receptores anti-NMDA. Esta é uma das primeiras e mais bem descritas síndromes dentro do grupo antigénio extracelular e agora considerada a forma mais comum de encefalite auto-imune. É também a forma em que o diagnóstico pode ser mais confuso para uma doença psicótica primária., Os receptores NMDA são receptores glutamatérgicos frequentemente encontrados nos neurónios gaba pré-sinápticos do tálamo e lobos frontais, e a insuficiência destes receptores leva à disfunção do glutamato e dopamina em todo o cérebro.
A maioria das pacientes são mulheres na faixa dos 20 anos, e entre 30% e 50% dos casos estão associados a teratomas ováricos. Os casos pediátricos raramente estão associados ao teratoma. A encefalite do receptor anti-NMDA é dividida em fases: pródromo, precoce, média e tardia., Os pródromos são tipicamente compostos por uma doença viral não específica de menos de duas semanas com dor de cabeça e febre, bem como relatórios retrospectivos de sintomas neuropsiquiátricos muito sutis e não específicos, incluindo problemas de atenção, concentração, alterações na fala e sintomas neurovegetativos. Isto progride para sintomas psiquiátricos proeminentes, que podem inicialmente ser indistinguíveis de um surto psicótico, incluindo: agitação, comportamento desinibido, e mais comumente psicose Florida e delírios complexos. Nesta fase inicial, sintomas cognitivos sutis também podem ser induzidos.,se não for controlado, isto pode progredir para as fases média e tardia da doença ao longo de semanas a meses, que se caracteriza por um declínio constante na cognição e estado mental que leva a catatonia fulminante e, em seguida, coma associado a postura extensor. Durante esta fase, os pacientes também apresentam disquinesias, incluindo movimentos orofaciais, tais como batedeira labial e mão contorcida e coreoatetose do braço. Flutuações autonômicas graves, convulsões e disritmias cardíacas são também manifestações deste estágio.encefalite dos receptores de anticorpos anti-LG1., Esta síndrome afeta mais comumente os pacientes na faixa dos 50 aos 70 anos, com uma predileção ligeiramente mais elevada para os homens do que para a mulher. LG-1 é um tipo específico de glicoproteína pré-sináptica envolvida na regulação dos canais de potássio com voltagem. Os sintomas clínicos incluem uma constelação clássica de hiponatremia, convulsões refractárias inumeráveis unilaterais de contracções facial e do braço superior conhecidas como convulsões fasciobrachiais distônicas, e confusão indolente e perda de memória ocorrendo ao longo de vários meses., Tipicamente, perda de memória sutil e distúrbio do sono emergem primeiro, dando origem a convulsões, hiponatremia, e encefalopatia frank.encefalite dos receptores anti-AMPA. AMPA é outro receptor ionotrópico que modula o controle do glutamato dentro do SNC. A encefalite do receptor Anti-AMPA tem uma ampla gama demográfica que varia de 30 a 70 anos de idade, embora a idade média Seja na 5ª ou 6ª década. Há uma ligeira predominância feminina para masculina, e cerca de metade dos pacientes são encontrados para ter algum tipo de tumor de órgãos sólidos., Os sintomas clínicos compartilham características com encefalite do receptor anti-NMDA, com início precoce de confusão, psicose, alucinações visuais, e mudança de personalidade seguida por déficits neurológicos Frank e focal, tais como hemiparesia, afasia, ou ataxia, confusão fulminante, catatonia, coma, postura e convulsões.4 síndromes de auto-anticorpos do antigénio intracelular
encefalite límbica Paraneoplástica devidas a anticorpos anti-Hu, Anti-Ta e anti-Ma estão bem descritas na literatura., Estes anticorpos são tipicamente gerados por tumores sólidos; cerca de 50% são tumores primários do pulmão, nomeadamente câncer de pulmão de pequenas células, com subconjuntos menores, mas ainda significativos, de câncer testicular e de mama (20%). Os sintomas neuropsiquiátricos muitas vezes precedem qualquer evidência evidente ou diagnóstico de tumor em vários meses, e comumente se manifestam como depressão subaguda, irritabilidade, alucinações, ou perda de memória ocorrendo ao longo de semanas a meses. Estes sintomas psiquiátricos podem progredir para confusão franca e demência e também podem incluir sintomas como perturbação do sono e convulsões., O tratamento é muitas vezes focado na identificação e gestão do tumor subjacente, e prognóstico destas síndromes é geralmente guardado.Os profissionais de saúde Mental que avaliam um caso de Nova psicose de início devem estar cientes dos critérios de diagnóstico sugeridos pelo consenso dos peritos para a encefalite auto-imune.,7
o Diagnóstico pode ser feito quando todos os três dos seguintes critérios foram atendidos:
1 Subaguda início (progressão rápida de menos de 3 meses) de déficits de memória de trabalho (curto prazo perda de memória), alterações do estado mental (letargia, mudança de personalidade, ou déficits cognitivos), ou sintomas psiquiátricos
2, Pelo menos, uma das seguintes opções: novas focal do SNC resultados; as apreensões não se explica por uma anteriormente conhecido transtorno de apreensão; líquido cefalorraquidiano (LCR) pleocitose (contagem de glóbulos brancos de mais do que cinco células por mm); ressonância magnética apresenta sugestivo de encefalite., catatonia
• Refratários psicose ou catatonia adequado psicotrópicas de gestão
• déficits Cognitivos que parecem fora de proporção com a duração da doença psiquiátrica ou fora de proporção geral de sintomas psiquiátricos
• Novos sintomas de psicose se desenvolvendo rapidamente, sem história familiar, não de conteúdo relacionado, e sem sintomas prodrômicos
os Médicos devem notar que estas recomendações são mais pertinentes para os casos de novas manifestações de psicose, e sintomas incomuns para ser avaliado para mais perto de sobreposição com a apresentação de características de anti-receptor NMDA encefalite.,conforme descrito acima, as principais bandeiras são a presença de convulsões, discinesias e disautonomia simultâneas com sintomas de humor ou características psicóticas. Outros casos que podem ser considerados podem ter manifestação precoce ou progressão rápida para características psiquiátricas invulgares numa doença psicótica primária, tais agitação grave e catatonia, ou psicose e catatonia refractária a uma gestão psicotrópica adequada.os critérios para os testes de diagnóstico em casos de preocupação com a encefalite auto-imune são apresentados na Tabela 2., Os psiquiatras preocupados com a encefalite auto-imune, devem envolver os seus colegas neurológicos no início da avaliação. Os clínicos devem notar que os marcadores serológicos sistémicos não específicos para a inflamação, tais como a taxa de sedimentação eritrocitária e a proteína C-reactiva, são frequentemente ligeiramente elevados ou dentro dos limites normais ao longo do curso da doença e não são recomendados para serem utilizados na avaliação da encefalite auto-imune.muitos testes de diagnóstico podem ser normais ou mostrar Apenas resultados anómalos não específicos no início do processo, embora isso não deva atrasar os testes., Tanto o teste do líquido sérico como do líquido cefalorraquidiano (LCR) para os títulos de anticorpos auto-imunes existem e devem ser realizados o mais rapidamente possível, uma vez que estes títulos de anticorpos requerem frequentemente 14 a 21 dias para retornar os resultados. Os testes séricos, no entanto, têm elevadas taxas de falsa positividade e só devem ser considerados relevantes na definição de um quadro clínico consistente ou resultado positivo no líquido cefalorraquidiano., Os médicos também devem estar cientes de que, não raramente, a encefalite auto-imune pode ser ser sero-negativa, sem um soro positivo identificado ou anticorpo CSF, e esse diagnóstico deve ser feito em uma abordagem multidisciplinar com colegas neurológicos.por último, devem também ser excluídas causas infecciosas e metabólicas importantes de encefalite, com uma história muito detalhada e testes de diagnóstico para patologias infecciosas, tais como o vírus da imunodeficiência humana, o vírus herpes simplex, micoplasma, citomegalovírus e sífilis., Devem também ser empreendidas outras encefalopatias virais, incluindo o vírus do Nilo Ocidental. Também são recomendados estudos séricos para testes vitamínicos, incluindo os níveis B12 e B1, uma vez que estas deficiências podem apresentar-se com psicose primária.uma abordagem multidisciplinar é fundamental para abordar de forma adequada e adequada os doentes, com o envolvimento de médicos psiquiátricos, neurologistas e internistas., Se os testes de diagnóstico confirmarem um diagnóstico de encefalite auto-imune, ou se a apresentação clínica for altamente sugestiva de encefalite auto-imune seronegativa, são recomendadas as seguintes estratégias de tratamento.o tratamento inicial inicia-se frequentemente com regimes de esteróides intravenosos de dose elevada, geralmente metilprednisolona 1 mg/kg, seguida ou administrada concomitantemente com a administração de plasmaferese ou imunoglobulina intravenosa (IVIG). A duração e recorrência apropriadas da terapêutica não são claras., Os regimes com esteróides variam entre 3 e 5 dias até subagudos / crónicos até estabilização clínica, enquanto que os regimes de troca plasmática e IVIG geralmente duram entre 5 e 7 dias. Muitos casos de encefalite auto-imune são também tratados com administração intravenosa de rituximab ou ciclofosfamida, que se pensa serem benéficos em casos refractários, casos com atraso no início do tratamento e na prevenção/diminuição de recidivas.para além destes imunossupressores, defendemos fortemente o tratamento psiquiátrico adjuvante, tanto de forma aguda como cronicamente, para as sequelas que possam desenvolver-se., A agitação refractária, muitas vezes sob a forma de movimentos gritantes, gritantes ou contorcidos, são muito comuns, e a maioria das estratégias de gestão de apoio incluem antipsicóticos atípicos, tais como quetiapina, risperidona e olanzapina. As benzodiazepinas também podem ser usadas, mas os médicos devem ter cuidado com os efeitos do delírio. Devido aos longos períodos de doença e gravidade da agitação, são frequentemente utilizadas doses elevadas e longas de antipsicóticos, e os médicos devem permanecer conscientes do potencial prolongamento do intervalo QTc, bem como da disautonomia.,a Recuperação é muitas vezes um processo de meses a anos, especialmente para pacientes com manifestações fulminantes como coma e catatonia. Não é raro passar vários meses a 2 anos após imunossupressão suficiente e Eliminação de anticorpos antes dos doentes começarem a recuperar níveis apreciáveis de consciência., Muitos pacientes experimentam déficits cognitivos, perda de memória, fadiga extrema, efeito pseudobulbar, transtornos de humor e ansiedade, e sintomas dissociativos por meses a anos, e eles podem exigir internação intensiva e ambulatorial fisico, ocupacional e terapia da fala.Todos os agentes como a amantadina, modafinil, estimulantes, estabilizadores do humor e inibidores selectivos da recaptação da serotonina podem ser considerados como alvos seguros destas sequelas.,
resumo
encefalite autoimune é um diagnóstico cada vez mais reconhecido mas desafiador com manifestações proteanas, principalmente muitas apresentações neuropsiquiátricas agudas. No entanto, com a consciência clínica adequada e o início rápido de testes de diagnóstico e intervenção, os pacientes podem levar vidas produtivas.
carta ao EDITOR
DRS., Deng e Yeshokumar escreveram uma revisão inestimável da fisiopatologia, diagnóstico e gestão da encefalite auto – imune-um grupo de distúrbios neuropsiquiátricos que, como os autores salientam, são muitas vezes sub-reconhecidos e mal diagnosticados, resultando em atrasos no tratamento e aumento da morbilidade.,
Um aspecto deste tema que não foi abordado neste artigo é o papel importante que o psicológico/testes neuropsicológicos podem jogar no diagnóstico diferencial destas síndromes clínicas na fase aguda e a utilidade desta abordagem diagnóstica para monitorar o progresso do tratamento durante a recuperação e manutenção fases de estas doenças. os testes psicométricos são altamente sensíveis aos efeitos incapacitantes deste grupo de condições em todos os aspectos do estado mental de um doente., Pode ser facilmente adaptado às necessidades clínicas da situação: conforme considerado adequado, os testes podem ser limitados ao rastreio de cabeceira durante a fase aguda, enquanto que um exame mais alargado pode ser concluído quando um doente se tiver tornado mais estável.além disso, os testes psicométricos podem ajudar no planeamento pós-hospitalar., Isto pode incluir a concepção e implementação de serviços de reabilitação cognitiva, a elaboração de planos de alojamento para uma possível reentrada no trabalho e na escola, clarificando os parâmetros dos cuidados psiquiátricos ambulatórios e delineando áreas de funcionamento preservado e deficiente para pacientes que se candidatam a deficiência.para mais informações, ver: D. Nicolle e J., Moses: A Systematic Review of the Neuropsychological Sequelae of People Diagnosticed with Anti N-Methyl-D – Aspartate Receptor Encephalitis in the Acute and Chronic Phases: Archives of Clinical Neuropsychology, 2018, 33 (8), pages 964-983.,Dr. Deng é Professor Assistente de Neurologia, Departamento de Neurologia, Escola de Medicina do Monte Sinai, Nova Iorque, e Professor Assistente de Neurologia, Escola de Medicina do Monte Sinai, Nova Iorque, NY; Dr. Yeshokumar é Professor Assistente de Neurologia, Departamento de Neurologia, Escola de Medicina do Monte Sinai, sistema de saúde de Nova Iorque., NY. Os autores não relatam conflitos de interesses sobre o assunto deste artigo.1. Lee SK, o diagnóstico laboratorial de encefalite auto-imune. J Epilepsia Res., 2016;6:45-52.2. Dalmau J, Graus F. encefalite mediada por anticorpos. New Eng. J. Med. 2018;378:840-851.3. Lancaster J. diagnóstico e tratamento da encefalite auto-imune. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.4. Hoftberger R, van Sonderen a, Leypoldt F, et al. Encefalite e anticorpos do receptor AMPA. Neurologia. 2015;84:2403-2412.5. Honorat J, Antoine J-C. síndromes neurológicas Paraneoplásticas. Orphanet J Rare Dis. 4 de maio de 2007; 2: 22.6. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, et al. Encefalite límbica paraneoplástica. Cerebro. 2000;123:1481-1494.